第三节 问诊

第三节 问诊

问诊是采集病情的重要方法。由于幼儿不会语言，古称“哑科”。幼、小儿病因，除先天性因素如胎弱等外，后天因素如外感、内伤、均须由其父母或保育人员叙述。询问其起病时间、原因及症状，遇主要环节不厌其烦地追踪探询，以找出疾病的根本原因。但小儿问诊有其特点，其程序内容，可按“十问”进行。

（一）问年龄 临床上很多儿科疾病往往与年龄有密切关系，如诊断脐风（新生儿破伤风）、胎黄（新生儿黄疸）等，见于初生数日内。某些传染病与年龄也有密切关系，如麻疹大多发生在出生六个月以后的幼儿，水痘、百日咳等在学龄前比较多见。十二岁以后所患疾病的过程，基本上接近于成人。所以询问年龄对诊断疾病具有重要意义。

（二）问个人史 应问喂养史和生产发育史。要问清胎次、产次、是否足月生，顺产还是难产，接生方式，出生地点，出生时的情况，生产居住地区和条件，以及孕育期母体的营养和健康情况。喂养史包括喂养方式和辅助食品种类及其添加辅食情况，已否断奶和断奶后的饮食情况，对较大儿童还应询问生活习惯，有无偏食习惯，现在饮食种类和食欲等情况。发育史包括体格和智力的发育，如学坐、立、行、语言等出现的时间，出牙时间，前囟闭合的时期。对已入学的儿童，还要了解学习情况，这些对推测先后夫、智力、发育等，结合临床分析将有很大帮助。

（三）问寒热 小儿寒热，可以通过接触的感觉（手触额头、身躯、手足心、或授乳时乳头的热感）和小儿的姿态来测知。由于小儿发热一般以早晨偏低，午后和夜间较高，故询问时要问清发热的时间，同时还需测知发热的程度。若身体踡缩，喜偎母怀，皮起鸡粟，多为恶寒的现象。喜露头面，睡喜仰卧，扬手掷足，吮乳口热者，则为发热。较大儿童可以直接询问，如发热恶寒而无汗者，则为外感风寒。发热怕风，兼有汗，口渴，多为外感风热。发热不恶寒，反欲掷被揭衣者，则为邪热入里，里热渐盛的表现，若头部炽热而神志昏沉的，须防惊搐，寒热往来，多为邪在半表里。发热连续不解，午后夜间尤甚、舌苔厚腻者，则为湿热内蕴。若夏令发热持续不退，无汗、口渴、多尿，属暑热郁蒸，多为夏季热。午后或傍晚低热，伴盗汗者，称为阴虚潮热。若恶寒而不发热，多为里寒或阳虚的表现。夜间发热，腹壁手足心热，多属阳明潮热，或食滞蕴积脾胃。若久热不退，须辨别是否疳积发热（多伴肚大青筋）。

（四）问汗 小儿皮肤薄嫩，较成人容易出汗，一般不属于病态。若在白天汗出较多，稍动尤甚，不发热者，则为气虚卫外不固的自汗。入睡则汗出，醒后汗即止，是阴虚或气阴两虚而致的盗汗。在热病中汗出热不解者，为表邪入里之征象。如见高热，有汗，口渴、烦躁、脉大等症状者，是邪热炽盛，迫津液外泄的里热实证。若大汗淋漓汗出如油，伴呼吸喘促，肢冷脉伏者，则是阳气将绝，元气欲脱之危象。

（五）问头身 痛及颈项，上连头顶兼有风寒表证者，则为风寒头痛；头昏痛兼风热表证者，为风热头痛。头痛后仰，颈项强直，兼高热、呕吐、抽搐，多为春温、暑温，邪热入营，肝风内动的表现。头痛隐隐，绵绵不休，兼面白睑淡者，则为血虚头痛。头痛如刺，时作时止，部位固定者，大多为瘀血头痛，头仰而不能俯，颈项强急者，乃属惊风抽搐。肢体疼痛，伴发热者，大多为风寒外束。关节疼痛，活动受限者，多见于痹证。

（六）问饮食 包括纳食和饮水两个方面。大儿按时饮食，食量正常而不吐泻，是脾胃功能正常，脾健无病的表现。若不思饮食或食量甚少者，是脾胃功能不足的表现。不思乳食，腹胀满，嗳酸腐气味者，为食积停滞。腹泻而不思食，则为脾失健运的表现。能食形瘦，大便量多异臭，夹杂不消化之物，性情急躁者，多见于胃强脾弱的疳证。嗜食异物，形体消瘦，时有绕脐腹痛者，多为虫积。新生儿哺乳后，容易呕吐，名为溢乳。多见于幽门痉挛，或哺乳过饱所引起。口渴引饮，或渴喜冷饮，兼发热者，为热证。频频吮乳，多属口渴，是内热的反映。频频引饮，口唇干燥，大多为胃阴不足，津液亏耗的表现。或吮乳而所食不多，是脾胃欠佳。腹胀满而不能食，或食已而吐，多因饮食停滞。食量多，而肌肤干瘦，嗜食泥土异物的，多是虫积。

（七）问胸腹 胸痛发热，气喘咳嗽，为邪郁肺闭。胸闷气喘，痰声漉漉，为痰阻肺窍。胸闷、心悸，面青气促，多见于心阳不振，心血瘀阻。脘腹剧痛，嗳腐吞酸而厌食者，多为食滞胃脘，腹痛阵作，游走不定，口吐清水者，是虫痛。脘部偏右肋剧痛，甚则汗出肢冷而厥；呕吐蛔虫者，多为蛔厥。小儿急性腹痛，痛势剧烈，须注意有无外科疾患，如肠痈，肠套叠等。腹痛绵绵，踡卧喜按者，多为虚寒腹痛。

（八）问二便 要问清二便的形、色、量、臭和排便的次数。若大便秘结或干燥难解，腹满胀痛，多为胃肠有实热。大便如黄糜，量多热臭，肛门有灼热感，多为湿热下迫大肠。大便日行数次甚或数十次，量少，夹有粘液，或带脓血，伴腹痛，或大便时哭闹，里急后重，则为湿热积滞于大肠的痢疾。腹痛即泻，泻后痛减，大便酸腐臭秽，则为伤食积滞。若大便经常稀溏，状如鸭粪，或先干后溏，日行数次，则为脾虚失运。泄泻日久，时时欲泻，泻下完谷，伴形瘦脱肛者，则为久泻所致之中气下陷。小儿经常脱肛，多属气虚下陷。

小便清长，或夜间遗尿者，多为肾阳亏虚，下元不固。小便量少，颜面或肢体浮肿，为水肿病，如急慢性肾炎等。小便量少，色黄或赤，伴尿频、急、痛者，多为膀胱湿热。小便色如米泔，多属脾运不良，或膀胱有湿，多见于疳证。小便点滴难出。尿时疼痛如割，或见血尿鲜红，或排出砂石者，则为湿热煎熬，结成砂石。小便点滴，甚则无尿，伴周身浮肿，呕吐、喘满者，为肾气衰竭，气化失司，水气凌心射肺的危重病证。

（九）问睡眠 正常小儿睡眠以安静为隹。烦躁少睡，寐则盗汗，头大发稀，可见于疳证。睡中齘齿，常为虫积，亦可见于消化不良，或肾气未充，心神不宁的儿童。夜间睡眠不宁，肛门搔痒，多为蛲虫病。困倦思睡，睡时呼之则醒，醒后神志尙清者，谓之嗜睡，多是脾湿内困；在湿热病中患儿出现嗜睡或昏睡，多为邪入心包，或痰蒙清窍。属病情危笃。沉睡困乏，呼之不醒，但对强烈剌激尙有一定的反应，谓之沉睡，多属痰迷心包之证。如神志完全丧失，对任何剌激全无反应者，谓之昏睡，多属内闭重证。

（十）何预防接种史 包括牛痘、结核菌苗和麻疹减毒活疫苗，以及百日咳、白喉、乙脑、流脑、小儿麻痹证、伤寒、霍乱等疫苗的预防接种，并作好接种年龄和反应等记录。

其他，如现病史（发病时间、发病经过和发病的原因及诱因，曾否治疗过？用过哪些药？药后的病情变化等情况）、既往史（常见传染病史，有关系统病史）、家族史（家族人员健康状况，尤其是急、慢性传染病，遗传因素、居住环境等），均须详细询何，以助诊断。