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第六章 儿科病的预防和护理

〔自学时数〕1学时

〔面授时数〕

〔目的要求〕

1.掌握儿科病的预防与护理的重要意义及基本内容。

2.熟悉儿科病的饮食宜忌、病后调养及给药途径。

3.了解儿科病的精神护理的方法。

本章所述,为儿科病的预防、护理的重要意义与基本方法,所以称之为“儿科病的预防和护理”。

中医“治未病”思想在儿科病的预防中具有突出的指导意义,体现在扶正固本与预防接种两方面。小儿患病以后,护理对于痊愈亦具有重要的意义。所以,重治轻防、重治轻护在儿科病中是一大忌。

学习本章内容,首先应遵从“治未病”思想,确立未病先防、病中善护、病后宜养的观念。逐一掌握观察病情、正确给药、饮食调养和精神护理的方法。

第一节 未病预防

历代儿科医家,对小儿预防,都很重视。如《儒门事亲》提出,“薄衣,淡食……。”《古今医统》提出:“避免八邪之害”,所谓“八邪”即温、热、风、寒、惊、积、饥、饱是也,明•刘锡《活幼便览》更提出:“防微杜渐”的主张。《幼科发挥》云:“小儿病有三:因衣太厚则热,太薄则冷,冷热之感,此外因也。乳多则饱,乳少则饥,饥饱之伤,此内因也,客忤中恶,坠仆折伤,此不内不外因也,顺乎天时,适其寒温,则不伤冷伤热矣,慎择母乳,节其饮食,则不伤饥饱矣;调护之法,爱惜之深,必无纵驰之失矣。”万密斋根据这些见解,提出“上工治未病,十得十全也”的论点。

(一)扶正固本 《素问•刺法论》说:“正气存内,邪不可干。”历代医家均主张增强体力以御外邪,这是预防医学的一项重要措施。小儿可因先天禀赋不足,或后天调护失宜,营养缺乏等因素,以致元气虚弱,抗病力差,易于发病,往往可使疾病反复发作,难于康复。这类小儿,则宜用扶正气以御外邪的方法进行调理,使体质增强,抗病能力旺盛,自不易为外邪所侵袭而发病,此即《素问•四气调神大论》“不治已病治未病”的预防思想。

“肾为先天之本”,“脾(胃)为后天之本”,先天养于后天。《幼科发挥》说:“胃者主受纳,脾者主运化,脾胃壮实,四肢安宁;脾胃虚弱,百病蜂起。故调理脾胃者,医中之王道也,节戒饮食者,却病之良方也。”并说:“人以脾胃为本,所当调理。小儿脾常不足,尤不可不调理也。调理之法,不专在医,唯调乳母,节饮食,慎医药,使脾胃无伤,(后天强而先天受益),则根本常固矣。”主张扶正气以御邪,应以调理脾胃为主。调理脾胃之法,除了应用扶脾益气等药物之外,仍应注意护乳母,节饮食,慎医药,使脾胃无伤,才能达到元气充足,抗病力强,不为邪气所犯的预防效果。

(二)预防接种 预防接种的目的是保护小儿健康,提高对某种传染病的免疫力。从而降低传染病的发生率,减少和阻止其流行。祖国医学对预防接种,亦早已有了一定的认识,虽然目前巳成为历史的产物,但从当时来说,确实是可贵的。其方法是选择症状较轻的时疫患者,取其病毒接种于未患疫病的健康小儿身上,借以激发其抵抗疫病的能力,从而减轻或避免疫病的发生,这是属于人工免疫范畴的嚆矢。如晋•葛洪《肘后备急方•疗狂犬咬人方》中说:“仍杀所咬犬,取脑傅(敷)之,后不复发。”这与现代用狂犬疫苗以防治狂犬病的原理是属于同一意义的。人痘接种法的发明,首见于宋元时代,至明清时巳广泛应用,其间历经各代医家不断的实践和改进,从痘衣法,痘浆法,早痘法,改进为水痘法,并逐歩从“时苗”改为“(九灬)苗”,以减低痘苗的毒性,使人痘接种法渐趋安全和完善。在清•张琐《种痘新书》说,“余遍历诸邦,经余种者不下八、九千人,屈指论之,所莫救者,不过二、三十耳,若用于引时疫,安有如是之吉乎?”可见当时的人痘接种法,在预防天花方面,巳取得了很大的成绩,此法以后传播国外,首先传至俄国,日本和朝鲜,后再传至土耳其,北欧和英国等地,十八世纪中叶,已传遍欧亚各国,直至公元1796年英国人琴纳氏试种牛痘成功,因之亦逐渐取代了人痘接种法了。

由于现代微生物学和免疫学的不断发展,预防接种的范围和方法,也有了进一步的提高。目前采取有计划、有步骤,合理的颈防接种,已成为预防小儿传染病的重要手段。

第二节 护理

在儿科,由于“小儿多未能言,言亦未必取信”,一旦患病,须依靠,医生、护士、家属及保育人员认真细致的观察,才能全面地判断病情,作出恰当的治疗。加上小儿寒温不能自调,饮食不知自节,病后调摄全赖大人护理,因此,儿科护理工作显得更为重要。

(一)严密观察病情 小儿疾病,起病多急骤,变化也迅速,故有“走马看小儿”之说。清•吴鞠通《温病条辨•解儿难》谓:“小儿肤薄神怯,经络脏腑微小,不耐三气发泄。邪之来也,势如奔马,其传变也,急如掣电,岂粗疏者所能当此任哉。”“走马”、“奔马”,乃至“掣电”,都是形容小儿疾病来势凶猛,变化迅速,诊法小儿须特别审慎细致,不可稍有疏忽,否则,可导致轻病变重,重病变危,甚至造成死亡的不良后果。

观察小儿病情,不但要注意小儿的精神、睡眠、体温、脉搏、呼吸等全身情况,而且还应细致地观察小儿囟门、面色、苗窍等局部的变化,须望、问、闻、切四诊合参,全面地观察病情,才能辨证正确,治疗得当。对于小儿的病情观察和记录,应做到医护紧密结合,才能提高疗效。例如发热就有表热、里热、虚热、实热的不同,表现不一,处理原则也不相同。《幼科发挥》谓:“表热者……喜人怀抱,畏缩恶风寒,不欲露头面,面有惨色,不渴,清便自调者,此热在表也,宜发散”;“里热者,喜露头面而卧,扬手掷足,掲去衣被,渴喜冷饮,小儿不能言,吮乳不休者是也。小便赤,大便秘,此热在里也,宜解利之”;“虚热者,多在大病之后,或寒热来去,或潮热,或渴或不渴,大小便如常,宜调之”;"实热者,面露腮燥,鼻干焦,喜就冷,或合面而卧。露出手足,掀去衣服,大渴饮水,大小便秘,宜泻之。”这些表里虚实不同的表现,护理人员应掌握,并加以辨别,才能作出适合病情的护理措施,否则,不管属那种发热,千篇一律地采用一种方法的降温处理,这是不符合辨证施护的。又如元•朱丹溪指出:“如足胫热,两腮红,烦渴不止,头面好露,扬手掷足,大便秘,小便黄,身壮热不退,……凡此皆宜凉解,不可服热药、补药”,“如足胫冷,面㿠白,口中气冷热进退不定,身常偎人,眼珠青,吐泻不止,肚腹作痛,凡此皆宜温补,不可凉药、利药也。”类似这样一些,护理人员也须掌握,并在临床实践中,不断总结经验,逐步创造出符合中医理论的新护病学。

(二)注意精神护理 小儿患病之后,精神护理是重要的一环。虽然有:“小儿少七情六欲”之说,但也正知《温病条辨•解儿难•儿科总论》汪廷祯按谓:“小儿但无色欲耳,喜怒悲恐,较之成人,更专且笃,亦不可不察也。”疾病的向愈,除积极而正确的治疗外,还决定于患儿的精神状态,医护人员的职责,就是协助患儿治愈疾病。因此,对较大的儿童患病之后,要经常鼓励其增强战胜疾病的信心,多做思想工作,防止其在精神上产生顾虑和恐惧。患儿的病室,应力求安静,使其得到安静的休养,小儿病邪如处于邪去正复的阶段,往往表现精神倦怠,疲乏嗜卧,切不可误认为是病情的发展,而惊慌失错,任意呼唤,影响治疗效果,正如华岫云在《临证指南医案•痫、痉、厥门》后说,“小儿诸症,如发热无汗,烦躁神昏谵语之顷,或战汗大汗将止之时,或呕吐泄泻之后,或痉厥渐苏,或大便久闭而忽然大便,或灌药之后,此时正元气与病邪交战之际,若能养得元气一分,即退一分病邪。此际小儿,必有昏昏欲睡,懒于言语,气弱神怯,身不转动之状,此正当养其元神,冀其邪退正复。乃病家父母,偏于此际,张惶惊恐,因其不语而呼之唤之;因其鼾睡而频叫醒之;因其不动而摇拍之;或因微有昏谵,而必详诘之;或急欲以汤饮进之;或屡问其痛痒之处,哓哓不已,使其无片刻安宁。如此必轻变为重,重变为危矣。更有豪富之家,延医数人,问候者多人,房中聚集杂议病情,夜则多燃灯烛以照之,或对之哭泣不已,或信巫不信医,祈祷叠兴,举家纷扰,此非爱之,实以害之也。”华岫云的这段话,小儿病护理不当的现象,描写得十分真实,中肯。他还恳切地指出:“无论大人与小儿诸病,总宜安然寂静为主,其调养之法,有非笔墨所能罄者,惟在病家能细心体会,医者能谆谆告诫,勿以余言为迂,则幸甚”。郑望颐在《临证指南医案•痘门》后也指出:“又问有惊痘,于发热时小儿忽然惊搐,手足蜷,不语,目上视,有片时即平复者,有发一二个时辰者,有发一次者,有发两次者,总属不妨,斯时切不可扰动叫唤之,待其平即已,不必服药,须预对病家说明,免其忧虑。”

此外,对于平时接触较多的物和所喜爱的人,如果偶然离开不见,也会引起留念和不乐,甚至产生胃纳呆滞,情绪异常,不利于病情的康复,所以在小儿的精神护理方面,还应经常注意掌握其心情需要,宜顺其所喜,而不要逆其所愿。

第三节 讲究给药方法

小儿喂药比较困难,因此,古人十分重视和讲究给药方法,诸如保证药物质量,煎药要掌握一定法度,每煎药汁不宜太多,给药方法不宜复杂化等,都是中医儿科护理方面的重要内容。

(―)药物煎煮法 一般说来,凡属芳香、轻清、发表类药物,宜用武火急煎;凡属滋腻、金石、补益类的药物,宜用文火慢煎,且金石类药物应另包先煎;属轻清表散药物,应另包后入。属质地坚硬的药物,应打碎先用水浸泡。属有毒类的药物,用于小儿尤须慎重,必须用时,一定要掌握法度,如法泡制和煎煮,不能草率从事,煎取量要加以严格控制,多少应根据年龄,病情,方剂大小而定,按医嘱执行,不可随意增减,药物煎好后,应经过滤。在夏季时应防变质。

(二)服药方法 《千金要方》、《外台秘要》等,在每个方剂后面,都加以详细注明,有的用蜜调,有的用乳调,有的用枣肉共服,有的须涂在乳母乳头上,随吮乳而嚥下。如《外台》引《千金》疗少小咳嗽用八物生姜煎(生姜、干姜、桂心、甘草、杏仁、冬花、紫菀、白蜜,就是先将药物研为极细末,然后用蜜调合,慢火煎熬,使之成为饴脯状,量小儿年龄大小,以适量与之,口含嚥下。《小儿药证直诀》还倡导小儿宜用丸散之剂,可见,对于儿科的剂型改革问题,早已引起古人的重视。他如,哺乳的小儿,在喂药的同时,对某些疾病,乳母服药也可以影响小儿,须“母子同服”,以及对乳母提出饮食禁忌,都是很有道理的。

对于汤药,较大的儿童,应尽量动员让其自己服用,避免用强制的方法。乳幼儿“则以匙送下”,“须旋旋与之”(《普济方》)。对服药时间应掌握“药性温热,乳食前服,药性寒凉,乳食后少顷服;平和之药,随意无拘”(《普济方》)的原则。其他如“病在胸膈以上者,宜食后服”,“病在胸膈以下者,宜食前服”,“病在四肢血脉者,宜清晨服”,“服补益药,宜空心服”等,也都是根据病情不同而决定的。总之对于小儿用药,须区别不同的情况,采用多种形式。医护人员应须认真细致,与家长和患儿密切合作。才能收到较好的效果。

第四节 饮食宜忌与病后调养

(一)强调饮食宣忌 小儿“脾常不足”,消化力弱,一旦患病,则脾胃功能更加处于低下状态,致胃口不开,饮食少思,故在护理中,应特别重视乳食调摄,尤其是对肠胃病的患儿,更应加以注意,正如清•徐灵胎《医学源流•幼科论》所说:“小儿纯阳之体,最宜清凉。今人非太暖,即太饱,而其尤害者,则在于有病之后,而数与之乳。乳之为物,得热则坚靭如棉絮,况儿有病,则乳食甚稀。乳久不食,则愈充满,一与之吮,则迅疾涌出,较平日之下咽更多,前乳未消,新乳复充,填积胃口,化为顽痰,痰火相结,诸脉皆闭而生矣……,其余之不当食而食,与当食而反不与之食,种种失宜,不胜枚举,医者岂能坐而守之,……故小儿病之所以难治者,非尽不能言之故也”。可见小儿患病之后,在食欲不振的情况下,不可哺乳过量,否则乳食不消,积蓄为患,往往使患儿病变加重,不能达到及时治愈的目的。

小儿患病后的乳食宜忌,要根据病情的不同,以及病情的久暂,视其脾胃功能及病邪的性质而定。一般说来,久病多脾胃虚弱,除在治疗中注意健脾和胃以外,在乳食方面应当控制其量。乳幼儿在减少奶量的同时,要注意增加喂水。较大之患儿,除应掌握食物易于消化吸收外,还要多调节花样,以促进食欲。保证患儿营养的需要。对急性热病,在发热期间,应以清淡饮食为主,忌食肥甘、粘腻、辛辣、炙煿之物,要给患儿吃适量的蔬菜,补充所需要的水分,由于患儿抵抗力减弱,凡生冷瓜果及变质生霉的食物、糕点,均不可让患儿食之,否则,容易导致呕吐,腹泻,以致加重患儿病情。他如,咳嗽痰多,应忌食肥腥甜腻。痄腮、疮病、疖肿等,应忌食鱼腥发物,腹痛、泄泻,应忌食油腻、生冷,煎炸或豆类难消化之物。种痘、发疹,宜食香菜、芦笋、黄花菜,可促使痘疹外发等等,都需根据不同病情而定。

(二)重视病后调养 病后调养,也称“瘥后调理”,疾病瘥后,还需防止食复和劳复,尤其是在温热病和重症危症之后,更应特别重视。因热病之后,胃气尙虚,余邪未尽,患儿每多思食,此时应与清淡粥食,少少与之,切勿恣意过食。若纳谷太骤,每多不易消化,反致余邪挟食滞而复发热。此即谓之“食复”。

患儿大病瘥后,因气血津液未复,余邪未尽,应适当休息,减少活动。否则活动剧烈,过分疲劳,可引起再度复发,此谓之“劳复”。

另外,小儿病后,身体抵抗力差,容易感受外邪,睡眠、洗浴、解脱衣服,应避免在当风之处,防止风邪乘虚而入。热病和大病之后,易导致气阴两伤,或因服用清热解毒之药,苦寒伤胃,在调养中宜服益气养阴,健脾和胃之类的药物。为使小儿乐于接受,也可将药物压为细粉,加糖,米粉等制成印糕,使其甜味可口,此即《内经》所谓“食养尽之”之意。

此外,要避免相互传染,作好隔离和消毒都十分重要,古人在这方面的认识也十分丰富,已在“抚育和保健”篇中论述。另外,在民间还有许多好的方法,比如,用红布作标记,系于门口及患儿胸前,以告示街邻有传染病发生,或小儿刚患过传染病,仍需注意隔离,以免相互传染。

综上所述,对小儿疾病的治疗和护理,医护人员必须具有高度的负责精神,“救死扶伤,实行革命的人道主义”。要象孙思邈在《千金要方•大医精诚》中谆谆告诫的那样,“若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍蚩,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想,也不得瞻前顾后,自顾吉凶,护惜身命。见彼苦恼,若己有之,深心悽怆,勿避险(山戏),昼夜寒暑,饥渴疲劳,一心赴救”。这种深切地体会到病人的痛苦,和急病人之所急的忘我精神,堪称后世医护工作者典范。另外,还要培养谨慎细致,一丝不苟的工作作风,如《育婴家秘》所说:“良工当以爱己子之心,而爱人之子,怜惜之,抚摩之,未可轻治。”对患儿的诊治护理,都要象对自己的孩子一样,细心耐心,认真对待,从不敷衍了事。只有这样,才能作好护理工作。

小结

1.未病预防 历代医家均主张扶正固本,增强体力以御外邪,这是预防医学的一项重要措施;目前更广泛地是预防接种,借以激发其抵抗疫病的能力,从而减轻或避免疫病的发生。

2.小儿称“哑科”,饮食不知自节,寒温不能调摄,护理全赖于大人,因此必须周到地监护生活,严密地观察病情,更要注意其精神活动,作出对应照拂。

3.小儿有病,给药困难,要注意药物质量与煎药与给药方法,药宜调味减少过苦过辛,重在诱导,避免强迫。

4.要注意饮食宜忌与病后调养,小儿“脾常不足”,消化力弱,最易饮食内伤,病后脾胃更虚,调养不善,将会出现“食复”,“劳复”,此外,凡传染性疾病,要作好消毒隔离,以避免互相传染。

复习思考题

1.中医“治未病”思想怎样体现在儿科病的预防中?

2.儿科病的护理包括哪些方面?

3.简述儿科病的正确给药途径和病后调养与饮食宜忌。