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第二节 儿科急证

第二节 儿科急证

小儿病变迅速,易虚易实,故治疗必须及时,辨证必须准确。而选方用药必须果断,特别是一些危重疾病,更应争取时间,积极抢救,并须具有预见,防患未然。

(―)闭证 小儿卒发惊厥,证见口噤,目张,两手握拳,昏迷不醒,宜急用开闭法。

万氏治中恶似癎说:“中恶,小儿之危候也。其病有二,如中恶毒之气者,病自外至,其证眩仆,四肢厥冷,两手握拳,不能喘息,先用“霹雳散”得嚏即醒,以苏合香丸灌之,病自内生者,心腹刺痛、闷乱欲死,宜雄黄解毒丸”。(《幼科发挥》)但霹雳散中之麝香难得,可改用“通关散”搐入鼻孔,得喷嚏为验,或用姜汤调服少许亦效。

如痰在咽喉之中,壅塞粘滞,药食不能入者,则宜吐而去之,此在上者,越而治之法也。以雄黄解毒丸利其痰。

万密斋云:“一儿二岁发搐而死,请予至,举家痛哭,乃阻之。告其父曰,此儿面色未脱,手足未冷,乃气结痰壅而闷绝,非真死也。取艾作小炷,灸两手中冲穴,火方及肉而醒,大哭,父母皆喜,遂用家传雄黄解毒丸十五粒利其痰,凉惊丸二十五粒去其热。合之薄荷煎汤送下,须臾利下黄涎,搐止矣。”(见《幼科发挥》)雄黄解毒丸可用于缠喉急痹,甚至窒息者,急用此以开其闭。

小儿客忤惊厥。气闭神迷,宜苏合香丸适量磨服,但不可过量。

万密斋:“客忤者,口中吐青黄白沫,水谷鲜杂,面色变异,喘息腹痛,反侧瘈疭,状似惊痫,但眼不上窜耳。治法宜辟邪安正,散惊宁神,苏合香丸……主之”(《幼科发挥》)。徐灵胎说,“此辟邪驱秽之圣方,惟冰麝太多,宜减大半”。此方亦用于寒凝气滞,痛而致厥者,中病即止,以免损耗元气。

小儿食物中毒,痉厥昏迷,除即时以胆矾一分(0.3克)灌服探吐外,给以紫金锭(亦名玉枢丹,解毒万病丹)适量开水磨服,须臾泻下秽物,以清洁肠胃。此方内服外用,民间用于儿科广泛流传,徐灵胎认为,“此秘药中第一方也,或入硃砂,雄黄各五钱尤效”。

万氏“至圣保命丹”一名紫金锭子,“一儿病惊风,诸医作风治之不效,万曰此非风也,乃因惊得之,风从肝治,惊从心治,不识病源,如何有效,乃取至圣保命丹治之,搐止”。(《幼科发挥》)

(二)脱证 小儿病元气大虚,昏厥甚至出现口张,目合,汗出,气促,手撒之候,宜急用独参场。(分量随人随证)功能益气固脱(《幼科类萃》)此一时急救之法,待元气渐回,即当随证用药。(《兰台轨范》)

如出现汗冷、肢厥、脉微欲绝,此属阴阳气血暴脱,宜参附汤(人参3〜6克,附片2〜3克)加姜炭2克,红枣3枚水煎服,肢温汗止为度。

一女子年14岁,“因惊寒热发搐,服镇惊之药,更吐血,寻衣撮空,身如灸,烦躁不眠,饮食不入,脉洪大而无伦次,按之豁然而空,用加味八味丸料二剂,诸证悉退,脉息按之如丝,无气以动,用人参一两煎服,不应;仍用人参一两,附子五分,二剂元气顿复”。(《历代儿科医案集成》),本案用参系按成人计量,小儿应递减为宜。

一儿暑病热极、脉微肢冷,面赤气短,医者仍作热证治,徐灵胎曰:“此即刻亡阳矣,急进参附汤以回其阳,但此证乃热病所变。因热甚汗出而亡阳,苟非脉微足冷,汗出舌润,则仍是热证,误用即死”(《洄溪医案》)

如夏令热伤元气,气短怠倦,口渴多汗,宜参脉散以双补气阴,加黄芪,甘草名补气汤治自汗、怔忡,能使足力湧出。

一儿甫七岁,“诊得脉虚,身热自汗,是伤于暑也,气不足以息,言不足以听。是正气不胜也。医投发散清凉,恐汗出不止,即难救药。宜以参、芪为君,东垣谓参、芪、甘草、甘温能除大热,合千金生脉散,为长夏体虚受暑之主药……”。(《历代儿科医案集成》)

(三)高热惊厥 小儿感冒风寒郁而为热,体温虽高而恶寒无汗的表证仍在,用方忌凉遏而宜宣发。即《内经》“体若燔炭,汗出而散”之旨,以《肘后》葱豉汤,“葱白和豆豉结合,微辛微温,发汗不伤阴,无凉遏的顾虑”。此上海张氏名医经验(见《近代中医流派经验选集》),冬加苏叶、杏仁,春加荆芥、防风,夏加粉葛、薄荷,秋加桑叶、蝉衣,灵活运用,尤为无弊。

钱氏用栀豉饮子“治小儿蓄热在中,身热烦躁,昏迷不食”,(《小儿药证直诀》)。近人治时邪感袭,身热未解,心烦懊憹,脉形弦滑,舌苔黄腻,相当于热邪过卫入气的阶段,不可早用阴柔寒滞的方药,而豆豉的透达解肌仍不可少,山栀的轻清泄膈热,在所必需,若药太凉,则使邪不外达而内闭。展气化以轻清,连翘、牛蒡子、淡黄芩、薄荷、甘草可伍也。

如“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”证见神识不清,热极则激动肝风,而为抽风痉厥,宜用羚羊钩芚汤、以平肝熄风,如无羚羊角,可用山羊角十倍其量,或锈铁烧红淬水代之(民间经验),若高热昏迷,抽风明显者,可选用牛黄丸、紫雪、至宝丹(三宝),清心开窍,镇痉熄风。

钱氏用紫雪“治惊痫百病,烦热涎厥,及伤寒胃热发斑,一切热毒,喉痹肿痛。又治疮疹,毒气上攻咽喉,水浆不下。”(《小儿药证直诀》)按章次公云:“病者服之,谵语神蒙立止,此药兼有解毒镇静能力,”故董汲称为“神仙紫雪”。

钱氏用至宝丹治“诸痫急惊,心热卒中客忤,不得眠睡,烦躁,风涎搐搦,及伤寒狂语,伏热呕吐,并宜服之”。(《小儿药证直诀》)。

万氏牛黄清心丸,治心热神昏,王晋三曰:“此方古有数方,其义各别,若治温邪内陷,包络神昏者,惟万氏此方为妙。”安宫牛黄丸是其衍化,牛黄丸清心热之功居多,至宝丹安神之效较著,紫雪丹除清心安神同于二方外,又有行结滞通二便之功。沈仲圭说:“三方皆开窍之剂,但紫雪以泻热开窍为长;至宝丹具透窍镇痉之能;安宫牛黄丸清心醒神,而各方均可随证和汤剂同用”。

此外,钱氏抱龙丸“治身热昏睡……热痰壅塞,惊风潮搐。”(《小儿药证直诀》)万氏用此方“治小儿风痰,热甚昏睡,急惊”。(《幼科发挥》)张山雷说:“是方胆星、竹黄不过为痰热而设,然麝香太重,宜大减之”。(《钱氏儿科案疏》)

程杏轩说:小儿感受暑风,发热不退,肢搐体僵,目斜口啮,此证小儿夏间患者甚多,治之不如法,往往不救,予治此证,每用黄土一石,捣细摊于凉地,上铺荷叶,再用蒲蓆与儿垫卧,俟热退惊定,方可抱起。(《历代儿科医案集成》)此法泥土吸热,荷叶清暑。益阳李星鹄于五十年代治“乙型脑炎”34例均用此法退烧,并佐以藿香正气散加减。或问:为什么药用宣发?星老说,治湿气郁遏之热应以“不关门”为原则。(见李星鹄《乙型脑炎治疗经验》)

小儿高热惊厥,挽回危局后,多出现气液两伤,阴阳平衡失调,仍宜辨证论治,如气阴亏损,烦躁口渴,防其余热复炽。万氏用竹叶石膏汤“治虚热”(《幼科发挥》),叶天士云:“粗工亦知热病,与泻白散加芩、连之属,不知愈苦助燥,必增他变,当以辛凉甘润之方,燥气自平而愈。慎勿用苦燥刼烁胃汁。”(叶天士《幼科要略》),实得万氏心传,而衍化出养胃汤。

高热之后,要提防心气虚弱,小儿热病后,特别是白喉之后易出现,证见气促,心忡,甚至宗气动衣,脉细数不调,此邪少虚多,宜炙甘草汤去姜、桂、酒,加丹参以育阴除热,活血养心。

高热之后,热邪深入,肝肾阴伤,易于肝风内动,证见痉厥神昏而手足心热,舌短烦躁,舌绛口干,先酌与牛黄紫雪辈,开窍搜邪,再与吴鞠通加减复脉汤存阴,三甲(生牡蛎、鳖甲、生龟版)潜阳。(小儿温热病多见此证)

万氏说:“大抵小儿易为虚实,调理但取其平,补泻无过其剂。尤忌巴、牛,勿多金、石。辛热走气以耗阴,苦寒败阳而损胃”。(《幼科发挥》)

但应用成方,不能“刻舟求剑”。《素问•阴阳应象大论》说:“治病必求于本”。“阳病治阴,阴病治阳”是求本;谨察阴阳所在而调之,以平为期”是求本;通过现象,寻求本质,判别真假,是求本;从错综复杂的见症中,分清主次,抓住主要矛盾和矛盾的主要方面也是求本。且“脾胃为后天之本”,故有“四时百病,胃气为本”“万病不已,宜从中(脾胃)治”的传统经验。“肾为先天之本”。《难经•八难》云:“肾者五脏六腑之本,十二经之根……。亦名守邪之神”。可见先后天之本,实寓有防御机理与免疫功能的奥义。只宜保护,不宜挫伤,故钱仲阳的眼中“肾无实证”,方密斋的经验:“脾胃虚弱,则百病蠭起”,诚实践有得之言。