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麻疹 附:奶麻

麻疹 附:奶麻

麻疹是时邪疫毒所致的儿科常见的发热出疹性传染病。临床以发热3〜4日后,遍体出现红色疹点,稍见隆起,扪之碍手,状如麻粒,颊粘膜出现麻疹粘膜斑为主要特征,1〜5岁幼儿易感染发病,尤多见于半岁以上的婴幼儿。6个月内婴儿因获母体受疫而罕有罹患者。

由于地区不同,江浙一带,将麻疹称“痧子”或“瘖子”。华北称“疹子”或“糠疮"。华南多称“麻子”。四季均有发生,以冬春二季为多见。一般患病之后,即可获得本病终身免疫。解放后,注重预防,及麻疹疫苗接种,发病率已大大降低。

本病在整个发展过程中,一般可分为“疹前期”、“出疹期”、“收疹期”三个阶段,在病程中,如护理得当,可勿药自愈;若患儿年幼体弱,营养不良,正气不足,抗病力差,或护理失宜,再感其他外邪,或邪毒较重,麻毒不得外泄而内陷,极易引起“逆证”或“险证”而危及生命。

〔病因病机〕

麻疹非尽胎毒所致,而系邪毒传染,蕴伏于内,向外透发。

(一)麻毒初透 证见发热、咳嗽、鼻塞流涕等,类似伤风感冒。麻为阳毒,蕴伏于脾肺两经,因脾主肌肉,肺主皮毛,故疹点隐隐于皮肤之下,磊磊于肌肉之间,如粟米微红,状如蚊蚤所咬。疹毒由内向外,由里达表,故其疹发于皮肤。

(二)发自气分 出现壮热持续,口渴喜饮,烦躁不安,大便秘结,或腹泻等胃肠证候。若肺胃热毒上壅,则口疮、喉炎、喉头水肿等。麻毒随疹出则外泄。故疹子以外出为顺,内陷为逆。邪毒内陷,郁闭于肺,则为肺炎喘咳。

(三)发自血份 内犯心肝,则出现神志昏迷,谵妄抽搐,疹色深红或紫暗成片(为麻疹夹斑)或衄血等。

(四)气阴耗伤 若病情继续发展,邪热炽盛,正不胜邪,由于气阴耗伤,损及心阳,则成心阳虚衰之危候。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

1.询问病史:有麻疹接触史。

2.注意发热的伴随症状:麻疹初期发热与其他热性病初期发热相似,因此,必须注意伴随症状,如元代滑伯仁《麻证新书》云:“麻疹初期,麻未见时,必发热恶寒,头痛,咳嗽,或呕或泻,或鼻流清涕,喷嚏呵欠,眼胞浮肿,目汩汪汪,腮赤体痛,烦吵不宁……”。滑氏又强调指出:“舌上近臼齿处,白珠累累如粟(犹西人言‘如针头’即麻疹口腔粘膜疹,多见于麻疹初期,后人称为‘滑氏斑’)。甚则上腭齿龈,满口遍生(此则状如鹅口,多见于疹收后期)”。

3.要详察口腔粘膜:患儿牙龈之色较平素为红,且龈上见白色细小乳头状点,为其他外感热病所不备。据董庭瑶氏经验,其诊断正确性,较观察颊粘膜的“柯氏斑”(相对血齿之颊粘膜上,生有小白水泡,绕以红晕)为优。

4.注意出疹征兆:《证治准绳•幼科》云:“以火照之,遍身如涂朱之状,此疹将出之候”。《麻科活人全书》云:“认疹须细看两耳根下,颈项连耳之间,以及脊背以下至腰间,必有三五点,此即麻疹之报标”。

5.辨明顺证、逆证,如表2。

表2 麻疹顺证与险逆证鉴别表

顺 证 险逆证
体质 发育正常,身体健壮 年龄小、体质弱,发育欠佳
精神 神识清楚,易哭易闹 迷迷昏睡,不啼不哭,有逆传心包之虞
体 温 发热不高,皮肤润泽 体温过高而痉厥,或体温过低而易正虚邪陷
呼 吸 咳嗽轻微,呼吸稍粗 气急喘促,鼻翼煽动,或呼吸微弱
舌 苔 苔见薄白,舌边尖微红 干燥无津,或焦黑起刺,或舌质紫绛,热毒炽盛
脉 象 初热浮数,见形后滑数 若沉细迟涩,乃阳证阴脉,故危
麻 疹出 没 发热三四日,逐渐外达,布齐收没 当出不透,或一出即隐,或应收不回乃热毒亢盛
发疹顺序和疏密 先由耳后颈项、颜面、肩背等阳部,渐次出现,继而胸腹四肢、手心、足心、即所谓“先起于阳,后起于阴”。阳部密而阴部疏 若胸腹见疹,颜面不露,以及两足见疹腹部隐约,上身无点均为毒炽气虚,阳气内郁,难以上升,为险逆之象
疹点之色泽形态 红活润泽颗粒分明,点形尖耸,突于皮肤,一日三潮,潮来红润潮退稍淡,乃气血充足,热毒易达 点粒难分,繁密成片,疹形平坦,色呈紫暗,为热毒亢盛,势防邪陷。《麻疹活人书》说:“似锦而明矣,不药而愈,如煤之黑兮,百无一痊。”此外,疹点隐而不显,色淡红,或干枯晦暗,是气血亏乏,正虚邪陷

本病应与天花、水痘、风疹、猩红热相鉴别:

1.天花:(1)发热3日始出疹;(2)疮皮厚,坚实碍手;(3)痘疮顶白根赤;(4)渐肿起而灌脓浆。11〜15日收靥结痂;(5)全身症状较麻疹更重。

2.水痘:(1)发热1、2日出水泡;(2)痘疱薄,不碍手,水泡样;(3)痘庖易破易干,泡水易出;(4)不渐变白,或有淡淡水浆;(5)4日作痒,收靥,7、8日告痊。

3.风疹:(1)初起有轻度发热或无热;(2)全身症状较轻,耳后淋巴结肿大;(3)疹点于24小时出齐,疹点细小、色淡红;(4)皮肤有搔痒感,手足心无疹,收没较快,(5)收疹后无色素沉着及脱屑。

4.腥红热:(1)初病发热、恶寒、咽喉红肿、疼痛、甚则溃烂;(2)疹点出现很快,于24小时内遍及全身,状如涂布红墨水;(3)唯口唇周围无邊而呈苍白色;(4)舌质红绛起刺,状如杨梅;(5)皮肤皱折处呈线状疹为特征。

(一)论治要点

麻疹有常有变,有轻有重,有顺有逆,且易与其它发疹病相混,宜以病程日期分证候阶段,以症状轻重辨顺逆安危,以特有见症与其它外感病、发疹性疾病相区别。麻疹顺证,分为初热、出疹、收疹三个阶段。初热期,邪机始于肺卫,以宣肺、发表、解肌、透疹为治疗的根本原则。透发就是顺其“疹性喜透”和“自内达外”的自然规律。古人云:“疹宜发表透为先”。又说:“疹毒从来解在初,形出毒解即无忧”。更说明了“解毒”是基于“形出”的道理,所以“透”是治疗本病的关键。出疹期乃营分有热,故此期治疗应以清热解毒为主,还须清营泻热,稍加透疹。收疹期则宜养阴清化。总之,各期不能绝对划分,而宜在轻重顺逆之中知常达变,安危转化之际,临证察机,至于麻疹“透法的具体措施,必须掌握辨证论治原则,并非专赖透达之成方,亦不可机械地遵守古人“三日前宜升,四日后宜降”之说。

现将透疹之法列述如后:风寒阻表者,证见恶寒发热、头痛无汗、呛咳、疹见或未见,苔薄白,脉浮紧而数。治宜辛温透邪。方用新加三拗汤。如非风寒壅肺,喘咳太甚,可用苏叶易麻黄。如时在冬令而指冷,可酌加桂尖以通阳。此方一服疹出即止,不可过剂。风温在表者,证见发热,无汗或有汗,头痛、口渴、咽痛,咳嗽不爽,便秘或溏、尿赤、舌尖红、苔薄黄,脉浮数。治宜辛凉透邪,方用银翘散,以清卫分之邪,则疹透而热解。夏令热疹者,证见周身壮热,疹甚稠密,疹色紫暗,咳嗽喘逆,气粗喉疼,舌红苔黄,脉洪而数。治宜清热透疹,方用麻杏甘石汤。秋令燥疹者,证见燥气干肺,咳嗽气急,面赤烦渴,便秘尿赤,疹不能透,热重咽痛,舌绛干燥,脉弦数。治宜清燥通疹。方用清燥救肺汤。秋天气候干燥,麻疹初热期易出现唇干口燥,涕泪全无,甚至气急声嘶,咬牙变证(即热邪犯脑之征),治宜辛凉甘润,清肺透疹,所谓“必先岁气,毋伐天和”是也。

(三)常见证治

1.初热期(疹前期):

证候:本期为自发热开始,至皮疹出现,约3〜4天。发病初起,邪在肺卫,证似伤风感冒,突然发热,虽汗出而热仍不解。证见发热、咳嗽、烦闷、打喷嚏、流鼻涕、面红目赤、羞明多泪、精神困倦、食欲减退,或伴吐泻昏睡;甚则惊厥;偶亦可见口腔粘膜疹;并有咽喉发红,舌质偏红,舌苔偏黄,脉数。

治法:辛凉透表,轻宣肺卫。

方例:宣毒发表汤去升麻、葛根、枳壳、加蝉衣。

2.出疹期(见形期):

证候:本期为发热3、4天出疹。出疹时热势增高,其险逆证的变化,多见于见形期。证见烦躁口渴,咳嗽声哑;疹自耳后颈部先出,3天后遍布全身及手足心,疹红如丹,舌红或绛,苔黄。

治法:清热解毒,清营透疹。

方例:银花、连翘、芦根、生地、玄参、生石膏、丹皮、紫草、薄荷、甘草。

如疹出不透,可加浮萍,疹色以红润为佳,如色淡红而暗可加当归。如疹出稠密,舌质红绛,壮热不休者,则属热毒壅盛,可加栀、芩。火炽神昏者,酌加紫雪丹(冲服)。如疹出1、2日即收,或疹色淡,仍须宣毒发表,可加当归引以再透。

3.收疹期(收没期):

证候:本期顺证从麻疹布齐至疹子收没完毕为止,历时三天。证见疹点出齐之后,按出疹的顺序而渐次隐没,发热渐退,胃纳转佳,精神亦渐次恢复,其它如咳嗽,腹泻、烦躁等症状亦相继消失。舌苔薄黄,唇舌红赤,脉象微数,指纹见淡红紫色。疹退后,4〜5天,皮肤呈现粃糠状脱屑,脱屑后留有棕色痕迹。经7天后,色素痕迹渐退而完全消失。

治法:益气养阴,清化余热。

方例:沙参麦冬汤。

如见潮热不退,可加牡丹皮、地骨皮、青蒿等以养阴除热。如见唇红口干、心烦不眠,可加鲜石斛、莲子蕊以养阴清热除烦。如胃纳呆滞,加生北山楂、广皮、麦芽、鸡内金。

(四)临证权变

1.麻疹初期有三个逆证,气急鼻煽,面白唇青;大便泄泻。气急鼻煽为邪毒壅于肺,气道呼吸不利,当帮助肺脏驱逐风寒,无汗的宜麻黄发表。在病程中不乏肺家风寒之证,不可泥古不化,概用辛凉,而应以辛温透达为主。为风寒郁而为热之先着。

2.麻疹有常有变,若证见疹色淡白,隐而不透,面白唇青,形倦神怠,四肢不温,泄泻,舌淡苔白,脉微弱者,乃因气血虚弱,不能托毒外出。则宜用补中益气汤去柴胡加芥穗、红花以益气和中,活血透毒。若更见四肢厥冷,脉微欲绝,则为疹毒内陷,阳气欲绝,宜急用回阳救急汤以温中回阳。如先天性心脏病患儿附片慎用,酌改桂尖。用附子的指征是:“神疲、色㿠、肢清、脉弱,小便清长,大便溏泻等,临诊时往往抓住一二主证,即宜放胆应用。阳虚证端倪既露,变幻最速,如疑惧附子之辛热,举棋不定,必待少阴证悉具而后用之,则噬脐莫及。

3.麻疹系一种全身性传染病,病期较长,患儿身体容易削弱,抵抗力差,如果治疗迟误或护理不当,常会出现各种合并证,其中以肺炎喘嗽最易并发,亦最为危险,兹分述如下:

(1)麻毒闭肺:证见疹点不透,或见风早回,或疹点密集色紫,高热不退,咳嗽气喘,鼻翼煽动,口渴烦躁,舌红苔黄。

此证是麻疹最常见的逆证之一,多由调护不当,肺卫失宣,疹毒不得透发,麻毒炽盛闭郁于肺,治宜宣肺开闭,清热解毒。方用麻杏甘石汤。

(2)麻毒内陷心肝:证见壮热持续,神志不清,谵妄狂躁,或呕吐抽搐,舌质红绛,舌苔黄干,脉洪数或弦数。多因毒炽盛,或疹出早没,或误攻下,致使疹毒内陷心色,引动肝风所致,而出现心肝两经之证候。治宜清热解毒,芳香开窍,平肝熄风。方用清瘟败毒饮加减。若伴有神昏谵语剧者宜芳香开窍以清神,酌加紫雪丹冲服。

(3)麻毒攻喉:多见于麻疹后期,或与麻疹后肺炎同时发作,因肺胃毒热未尽,复感外邪,内外夹攻,循经上炎,郁结咽喉所致。证见咽喉红肿疼痛,喉痹失音,咳嗽声重如犬吠状;重者,呼吸困难,心烦懊𢙐,红肿白腐,饮水即呛等,证属肺胃蕴热,循经上攻咽喉。治宜清泻肺胃,开闭利咽,佐以养阴。方用清咽栀豉汤加减。另服六神丸助解毒消肿之功。

(4)泄泻痧陷:证见大便泄泻,小便短少,疹点不透,身热,口渴,咳少,苔薄腻,脉数带沉。治宜升清透疹。方用升麻葛根汤。大便泄泻,为邪气下陷,疹点即不见,或见得很少,疹点已见的就会忽然隐没。病必剧变,须先辨寒热,若是热泻,舌色必红绛而干燥,粪必甚臭,其色老黄,以葛根为主(升陷透疹);若是寒泻,以炮姜为主(必舌淡苔白,大便清腥),还得用透表的葛根为副药且能举下陷之邪。

(5)麻后口疳(牙疳):证见麻后口内生疳,或齿龈肿痛出血,甚则溃烂而成走马牙疳,此为热壅于肺胃两经,上薰口舌所致,宜内外兼治。治宜清热解毒,去腐消疳。方用甘露饮加减。

〔调护〕

1.本病在病情发展过程中(包括出疹、回疹和疹后)的传变,与护理关系很大。如果护理适当,则可减少或避免并发证的发生。

2.卧室要温暖湿润。

3.空气要流通,但应避免直接吹风。勿令外出,严密隔离。

4.室内光线不宜太强,更不宜强光射目。

5.衣被不宜太厚,以免助热“窝痧”,或汗出过多而耗伤津液。

6.口腔、眼、鼻均须常常洗涤,保持清洁,以免污染发炎。

7.多饮开水,以补充体液,有利于微汗透发,并可调节体温。

8.食物以流质半流质为宜,适于清淡,忌进油腻、晕腥、辛辣及生冷瓜果、凉饮以闭皮毛。如有兼见腹泻的婴儿,应减乳食,代以米汤,在麻疹愈后才可增加食物。

〔应用案例〕

例一、仲夏瘄疹流行,幼科执用套药,夭折实多,刘某子甫五龄。陆某见其瘄点不绽,连进柽柳等药,壮热无汗,面赤静卧,二便不行,孟英视之,投犀羚白虎汤而转机。陆某力阻石膏不可再用,仍进温散,以至气喘痰升,复加麻黄八分,欲图定喘,而喘汗濒危,二便复秘,再恳孟英救之,投白虎加西洋参、竹叶而愈。”

按:不识时令,不知辨证,执用辛温套药,至气喘痰升而犹不悟,欲加麻黄定喘,无异扬汤止沸,幸遇高手,以辛凉重剂,救其气液两伤。

例二、叶天士治一儿患麻疹,暴寒骤加,伏热更炽,邪郁则气血壅遏,痧疹不肯外达,痰气交阻,神迷喘促,渐入心包络中,有内闭外脱之忧,热注下迫,自利粘腻不爽,法当开其结闭,消毒以解其膻中之壅,必得神清,方保无变。方用连翘心、飞滑石、石菖蒲、金银花,射干、通草、煎化牛黄丸一丸。(《临证指南医案•癍痧疹累》)

按:此麻疹初发,伏热内炽、新寒外加,失于辛凉解表,而热邪内陷心包,叶氏用透热转气的方法,结合牛黄丸醒脑清神,一拨即应,洵是高手。

例三、袁燀治孙姓子,七岁。腊月间发热恶寒,咳嗽体倦,饮食减少,脉缓不数,初用葱豉汤加薄荷、桔梗、杏仁、甘草等。服后颈后及胸背等处发现痧点,犹隐约在皮肤间,尙未大显于外也,仍用原方。第三日痧大现,胸背颈项手背等处,均密布而色红艳,夜间热甚口渴,遂改用桑叶、银花、杏仁、益母草、花粉、贝母、甘草等。第四日热仍不退,舌色红赤起刺,毫无苔垢,遂易方,用地骨皮,干生地各三钱,麦冬二钱、北沙参一钱,白茅根三钱,贝母一钱,枇巴叶一片,一服热退神安,舌色亦淡,而无刺矣,接服一剂痊愈。(《丛桂草堂医草》)。

按:本案概括了麻疹初中末三期辨证施治原则,随机应变,用药轻灵,初期宣发,中期清解,末期养阴,因人因病制宜,可谓要言不繁。

〔简便验方〕

1.吹口散:黄连、青黛、儿茶、冰片,上药踽极细吹之。

2.牙疳方:人中白(煅)10克、枯矾6克、盐梅7个(煅存性)、麝香0.3克、白氁子(或褐色毡子煅炭存性)3克、五谷虫(焙干)6克,共踽极细,瓶装密封,勿令洩气,用时先将葱茶汤洗去腐肉,须见鲜血然后搽药。便秘者加锦纹大黄(本证多见便秘,治宜釜底抽薪)(《证治准绳•幼科》)

3.芫荽菜(胡荽菜)6克水煎代茶,或用芫荽抖烂冲白酒适量,洁布蘸揩全身后以毛巾被覆之。本品性味辛温,发汗透疹,消食下气,如痧疹已透,或虽未透出而热毒壅盛,非风寒外束及秽恶之气触犯者,不宜用。

4.西河柳(观音柳)12克煎水代茶饮,或采500克煎汤薰洗以透疹。本品性凉无毒,治麻疹不出,喘嗽闷乱,凉血分,解痧毒之药也。麻疹已透及体虚汗多者忌用。

〔文献摘录〕

《麻科活人全书》:“麻毒最重,治法不同。微汗常出,热势起而不留;二便清调,邪气行而无壅。腠理拂郁兮,即当发散,脏腑秘结兮,急与疏通,虽衄不必忧,邪从衄解;自利勿剧止,毒以利松,麻后变痢兮,热毒移于大肠;咳嗽咽痛兮,痰气滞于心胸。口渴心烦,法在生津养血;饮食减少,治须调胃和中,余证无常,临证变通”。

《麻科活人全书》:“麻疹出现全凭热,身不热兮疹不出,潮热和平方为顺,若逢不热非大吉”。此充分说明疹期的发热,是必然的临床表现,它有助于肺气的宣泄和麻疹的透发;如果疹期不发热,说明正气不足,是阳气虚的表现,宜辨证施治”。

《麻科活人全书》:“且如出之太迟,发表为贵;出之太甚,解毒最宜。毋伐天和,必先岁气。风寒凛凛,毒气郁而不行;赤日炎炎,邪气乖而作疠。或施温补,勿助其邪;若用,凉,体犯其胃。制其过但取其平,诛其暴必存其正。远寒远热寒阴阳之胜负不齐;责实责虚,人体之强弱或异。此乃麻之大旨,医家须当熟记”。

附:奶麻

奶麻,又名“幼儿急疹”、“婴幼玫瑰疹”、“假麻”。是婴幼儿期的一种轻型急性发疹性疾病。冬春两季较多,发病年龄多在1岁以内,但生后两周亦有发病者,本病多因外感风毒时邪,与肺脾之湿热相搏,郁于肌表,发于皮肤所致。外邪郁于肺卫较甚,可骤见高热;如毒邪内侵气营,则见烦躁、便秘、纳呆。终因正气抗邪于外,邪热由肌表外达,而热势消退。

证候:初起突然壮热,可伴有呕吐或惊厥,在发热过程中,时有烦躁,腹泻或便秘;但在热势较轻时,则精神如常;发热持续2〜4天后,可自行消退;热退后全出现玫瑰色斑疹,皮疹稀疏,散在于躯干、颈、背部较多,面部及肘膝以下则少见,疹出后1〜2日即消退干净,预后均良好。

治法:辛凉解表,清热解毒。

方例:桑菊饮、银翘散。

症状较重,可用化斑解毒汤加减(亦可于银翘散内加石膏、生地)。若壮热伴有惊厥者,加钩藤、蝉衣;呕吐者加竹茹、半夏,便秘者加炒瓜蒌。