痢疾
痢疾
痢疾，是小儿在夏秋季节常见的肠道传染病。临床以发热、腹痛、里急后重、下痢脓血为主要特征。多发生于夏秋季节，儿童发病率较成人为高，尤以2〜10岁的小儿，易于罹患，而且极易化火内陷，出现壮热、神昏、惊厥等危重证候，若不及时抢救，往往导致严重后果。
本病主要是由暑湿疫毒之邪所致。小儿气血未充，脏腑娇弱，夏日又恣食瓜果冷饮，每每脾胃先伤，加以贪凉冒寒而促发本病。
〔病因病机〕
由于小儿脾胃薄弱，卫外不固，易外感暑湿疫毒，肠胃积滞，气机壅阻，津液凝滞，蒸腐气血而发病。邪毒熏蒸，则发热；气机壅阻，见腹痛，气血津液受损，肠络受伤，则大便脓血；邪毒内郁，气机壅滞，则里急后重。由于小儿疾病易虚易实，故感邪以后传变迅速，特别是疫毒痢，其变化尤为急骤。
（―）湿热之邪，壅滞肠中 湿热之邪，蕴结熏蒸，致使气机不畅，传导失司，故见发热腹痛，里急后重；湿热熏灼肠道，脉络受伤，气血瘀滞，化为脓血，故下痢赤白。
（二）暑湿疫毒，直犯心包 暑湿疫毒之邪，熏灼肠道，故见壮热、腹痛、里急后重，下痢鲜紫脓血；若热毒深重，窜入营血，迫及心包，则见烦躁不安，或嗜睡神昏，甚至昏迷抽搐。蕴结肠内的积食与邪毒不及时下达者，可无脓血便。
（三）寒湿滞留，气机受阻 患儿素体脾阳虚弱，夏秋之时，又被风冷所伤，致以寒湿内阻，肠胃气滞血凝，气机受阻，故见下痢腹痛。
（四）脾胃虚寒，脾阳不振 久痢不愈，寒湿滞留肠中，故见下痢稀薄，带有粘冻，腹部隐痛，神疲食少，口淡不渴；脾阳不振，不能温运四肢，故见畏寒肢冷，舌质淡，苔薄白，脉细弱等。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
1.有与本病接触史，或服食生冷不洁之物的病史。
2.多发生在夏秋季节。
3.若见下痢脓血，壮热口渴、腹痛、里急后重者，为湿热痢。
4.若发病急骤，突然壮热，抽搐、昏迷，但无脓血便，或腹痛剧烈，下痢鲜紫脓血者，为疫毒痢。
5.若痢下粘白、白多赤少，脘闷身重者，多为寒湿痢。
6.下痢不食者，为噤口痢。
7.下痢稀薄，白冻、滑脱不禁者，多为虚寒痢。
本病应与泄泻、暑温相鉴别：
1.泄泻：（1）一年四季均可发生，以夏秋季为多见。（2）腹痛而无里急后重。（3）大便稀或水样，或为食物残渣，无下痢脓血等。
2.暑温：（1）有特定的季节性，为夏秋季发病。（2）发病突然，壮热、抽风、昏迷等与疫毒痢相似，但暑温常伴有头痛、恶心、呕吐。（3）无腹痛、里急后重及下痢脓血等症。
（二）论治要点
1.本病初起，多属实证、热证，治宜清热化湿解毒，兼以调气和血导滞，慎用收涩止泻之品。
2.若兼有恶寒发热，身痛者，可配合解表之剂；有食滞者，可配合消导积滞之法。
3.若热毒壅盛，发病急骤，下痢鲜紫脓血，甚至壮热烦躁、昏迷、惊厥者，治宜清热、凉血、解毒，佐以镇肝熄风。危重时，中西医相互配合，积极抢救。
4.病程日久，多为虚证，寒证，若属脾阳不振，治宜温中理脾；属久痢不止，治宜温补固涩。
5.初痢宜通，久痢宜涩；下多赤色重用理血药，下多白色重用行气药。
6.痢疾又为伤气伤血，气滞血瘀之证，故不论何痢，均宜注意调气和血，即所谓“调气则后重自除，和血则便血自愈”。
（三）常见证治
1.湿热痢：
证候：发热口渴，腹痛，里急后重，下痢赤白，肛门灼热，小便短赤，苔腻微黄，脉滑数，指纹紫滞。
治法：清热解毒，行气化浊。
方例：白头翁汤合芍药甘草汤。
2.疫毒痢：
证候：发病急骤，壮热口渴，烦躁不安，甚者呕吐昏迷，抽搐，痢下鲜紫脓血或无大便，舌质红绛，舌苔黄燥，脉洪大而数，指纹紫滞。
治法：清热解毒，辟秽凉血。
方例：黄连解毒汤。
若频频呕吐者，可先用玉枢丹，辟秽解毒降逆止呕，或先灌服鲜竹沥。壮热、神昏、惊厥者，加犀角、羚羊角（犀角可用水牛角代替，羚羊角可用山羊角代替），赤芍、丹皮之类，同时还可用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等，以清营开窍熄风。神昏痰鸣者，加郁金、竹沥、或胆南星等。抽搐不止者，加地龙、钩藤、石决明等。若腹胀痛，拒按，大小便不通，躁扰不安者，可加枳实、大黄以泄热通下。
3.寒湿痢：
证候：痢下粘冻，白多赤少，或纯为白冻，腹痛肠鸣，里急后重，脘闷纳呆，舌质淡红，舌苔白腻，脉象沉缓。
治法：温化寒湿，行气散寒。
方例：理中汤合平胃散。
若兼挟积滞者，加莱菔子、神曲、山楂、以清积导滞。寒逆呕吐较甚者，加丁香、砂仁，以温中降逆。
4.噤口痢：
证候：口噤不食，呕吐频作，水入即吐，饮食不下，痢下脓血，壮热烦躁，口渴引饮，唇舌红赤，苔黄腻，脉滑数。
治法：泻火降逆，护养胃气。
方例：参连开噤饮。
若呕吐频频，可先用玉枢丹，或鲜竹沥冲服，以化浊降逆。
5.虚寒痢：
证候：下痢日久，便多粘液白沫或淡红，或紫晦，甚则滑泄不止，腹痛绵绵不绝，喜温喜按，面色苍白，倦怠少食，四肢不温，舌质淡，苔白滑，脉沉细而迟。
治法：温补脾肾，散寒止痢。
方例：附子理中汤。
若滑痢日久，脱肛者，可加升麻、炙黄芪、煨诃子，以益气举陷、固涩收敛。出现浮肿者，可加黄芪、茯苓、苡仁，以益气利水消肿。
（四）临证权变
由于小儿乃稚阴稚阳之体，不耐疫毒之邪，若证昏迷应急用凉开醒中，泄热开闭，若元阳虚脱，证见面色苍白，四肢厥冷，冷汗出，脉微细欲绝等证，当急以参附汤或参附龙牡汤，或四逆汤，或独参汤等回阳固脱救逆；若下痢迁延不愈，时作时止，逾月经年，证见乍轻乍重，乍红乍白，或硬或溏者，为休息痢，本证虚实夹杂，寒热互见，其治疗原则，在发作期，主要是驱邪排毒，兼以护养正气，健运脾胃；休止时，则重在健运脾胃，佐以疏导，常用益气举陷，固涩收敛之法，如补中益气汤，加煨诃子，赤石脂等，小儿疾病易从热化，故发病后，最易伤阴、伤阳，特别是疫毒痢，变化尤其迅速，临证时更应通权达变。
〔调护〕
1.避免接触本病患者，对已患本病者，应隔离消毒。
2.注意饮食卫生，特别是夏秋季节，勿让小儿服食生冷瓜果等不洁之物。
3.注意饮食调养，宜食清淡易消化的食物。
〔应用例案〕
李某某，男，10岁。里急后重，下痢脓血，日夜无度，腹内阵痛，口渴干呕，小便赤涩。诊视脉来弦数，舌赤苔黄。此系湿热壅滞肠胃，少阳木火横郁，胆胃失调，形成关格，上迫则为干呕，下迫则为滞下尿涩。法当疏泄胆气，导化湿热，清理肠胃，治以苦辛。
生白芍7克 花槟榔7克 淡黄芩5克 炒枳壳5克 瓜蒌根5克 焦楂肉5克 锦纹黄5克 莱菔蔸7克 广木香2克 制厚朴3克 川黄连（吴萸水炒）2克
益元散（布包）10克 金铃子（炒）5克
复诊：里急稍缓，小溲赤灼，腹痛干呕甚急。郁火冲逆，邪难遽伏。宜启胃膈，导邪下行。
生白芍7克 花槟榔5克 淡黄芩5克 炒枳壳5克 瓜蒌根3克 金铃子5克 制厚朴5克 广木香3克 莱菔蔸7克 鲜竹茹10克 延胡索5克 锦纹黄5克 炒黄连2克 益元散10克
三诊：黄苔退，呕已止，大便溏黄夹血无脓，但腹痛甚，下痢努责。肺气郁于大肠之故。
生白芍7克 花槟榔5克 瓜蒌根5克 莱菔蔸5克 延胡索5克 川楝子7克 制厚朴5克 芽桔梗5克 车前仁3克 广木香3克 白头翁5克 锦纹黄5克
四诊：痢转泄泻，此“肾传脾”证，乃向愈的转化。可是，舌质焦卷，汗出不止，且久痢伤阴，更增自汗泄泻，肠胃津液被劫，势所必然。法当甘平，扶益脾肾，脾机一转，汗泻均止，可望气复津回。
淮山药10克 云茯苓10克 当归身7克 杭白芍7克瓜蒌根5克 芽桔梗3克 广木香2克 西砂仁2克 乌梅肉3克 炙甘草3克 陈粳米10克 潞党参（米炒）10克 麦门冬（米炒）5克
按：本例表现严重的症状是下则痢脓血，上则为干呕，湿热郁于肠胃而腹痛甚剧，上下迫邪外出。故在芍药汤中辅以金铃子散，开郁定痛。以前之干呕不止，知为胆气不能疏泄，故加左金丸疏泄胆气；以后之腹痛不解，知为肺气下郁大肠，故加桔梗开提肺气。灵活应变，不泥成方。（《李聪甫医案》1980年湖南科技出版社第1版）
〔文献摘录〕
《医学纲目》：“小儿痢疾，大抵多由脾胃不和，饮食过伤，停滞不能克化，又为乳母姿食生冷热毒厚味以传之，又为风温湿热之邪以干之，故有此疾”。
《小儿卫生总微论方》：“小儿气血怯嫩，脏腑软弱，因触冒风寒，饮食冷热，以邪干正，致脾胃不和，凝滞停积，蕴毒结作，或水谷不聚，或脓血纯染，变而为痢”。
《诸病源候论》：“小儿痢疾，因夏秋饮食不调，被风冷入于肠胃”。
《幼幼集成》：“积毒内郁，……遂示神昏扰扰”。
《幼科发挥》：“幼科治痢之方，去积所以行其气，清热所以养其血”。
〔简便验方〕
1.马齿苋100克，煎服。
2.大蒜子（生用），每日1〜2头。或5%的大蒜浸液作保留灌肠，治菌痢及阿米巴痢。
3.姜茶饮，生姜五片，绿茶叶适量，煎服。治痢久不止。
4.鸦胆子（去壳取仁）用胶囊装，每次3〜5粒，日3次。用于休息痢（阿米巴痢疾有特效）。《幼幼集成》云“治冷痢久泻，百无验方者，一服即愈。”《医学衷中参西录》则云：“本品善凉血止血，兼能化瘀生新，凡痢之偏于热者，用之皆有捷效，而以治下鲜血之痢则尤效。”二说皆经验之疾，可供临床参考。
复习思考题
1.麻疹、水痘、白喉、痄腮、顿咳、痢疾各有何临床特征与发病特点？各应与哪些疾病鉴别?如何鉴别?各有哪些常见证?如何治疗？
2.麻疹初期为什么要注重“宣”、“透”二字?若见风则并发哪些病证？应如何辨证处理?应如何预防和调护？
3.白喉有哪些变证，如何处理?促进假膜剥脱有哪些外治法？
4.简述丹痧、风痧的辨证要领。
5.简述麻疹、水痘、黄疸、痢疾的论治要点。