暑温 附：乙脑

暑温 附：乙脑

暑温是由于感受暑热邪毒所致的一种急性时令性热病。临床以高热、烦渴，多汗、甚则抽风、昏迷为主症，以发病急骤，传变迅速，耗气伤津，易于导致闭窍动风，气阴竭脱为主要特征。个别患儿还可能有因病致残者。本病有着明显的季节性，即以小暑、大暑期间为发病期。（南方略早，北方稍迟）。故有“先夏至日为病温，后夏至日为病暑”之谓。病邪自肌肤口鼻而入，小儿形气未充，一旦感邪即可发病。其病程具有温热病卫气营血的传变规律，但由于某些因素的影响，相邻近的两个证候阶段表现往往没有很明显的界限，而是递相兼见，如卫气同病，气营同病。

本病包括自夏至至立秋之间的各种暑热证，如暑风、暑厥、暑瘵、暑秽等。

〔病因病机〕

夏日感受暑温邪毒，是本病的外因，小儿肌肤疏松，神气怯馁，经络脏腑稚嫩，不耐暑邪热邪湿邪，则是本病的内因。由于每年气候酷热或潮湿等外界因素的不同，临床上往往有偏热偏湿的差异。其热邪偏重者，由于暑为火邪，其性酷烈，疾病初起即可出现高热、烦渴、汗出等阳明气分之证，甚至气阴两伤。湿邪偏盛者，多留连于三焦气分，初起外有风寒郁遏者，可兼见卫分表证；若暑邪化火者，又可见热结肠腑或内陷营血，则神昏谵语等证，亦可迅速发生。病至后期，正虚邪恋而变生诸证者亦不复少见。

要言之，本病通常以卫气营血为其基本传变规律，而以气分病变为主，其在脏腑方面又有伤胃、困脾、犯肺、结肠、入心、陷肝、损肾等证候。

（一）暑伤气分

1.热灼阳明：足阳明胃经多气多血，暑火燔灼阳明经气，则壮热面赤气粗；胃热壅盛，逼迫津液外泄，则大汗出而烦渴引饮；暑温化火，上扰清阳，故头晕头痛；小便黄短赤热为热伤津液；苔黄脉数乃暑热为患。若胃热薰肺，清肃失司，可见喘咳鼻煽，津伤食滞，结热化燥，可见便秘腹痛。

2.暑伤津气：暑热盛于气分，津气既伤而热势未减。热邪内郁，不得发越，故见烦热溲黄；肺胃津伤气耗，故见神疲肢倦，齿燥舌干。脉虚为正气受伤，汗喘系肺气虚弱。

（二）暑入营血

1.暑伤心营：暑为阳邪，心为阳脏，同气相求，易入心营。营分热盛则高热舌绛；热闭心包，上扰神明则神昏谵语，或昏愦不语。脉细数为热迫营分所致。

2.暑动肝风：暑热之邪内陷厥阴，扰动肝风，风火相煽，经脉受累，遂致发痉，壮热烦躁、四肢抽搐、牙关紧闭，甚则角弓反张，热传心包而致神志不清，暑热伤肝则脉来弦数。

3.暑伤血络：热入营血，迫血妄行，则为身热烦躁、皮肤发斑、吐血衄血或尿血便血；暑邪灼伤肺络，可见骤热咳血、喘嗽烦渴。

4.暑伤心肾：暑热久恋，营阴被伤，故身热不甚而烦渴不已；余热未尽而心火炎于上，真阴消灼而肾水竭于下，心肾不交，水火不济，则见夜寐不安，精神不振，舌绛苔黄而脉细数。

（三）暑温兼湿

1.暑湿犯表：暑湿之邪郁于肌表，开合失司，邪不外达，故见恶寒发热、汗出不透，暑湿蒙闭，清阳不升，则头昏身重。若肺脾受累，可见咳嗽、腹泻，肌表受邪，则肢体困倦。

2.暑湿犯肺：肺为暑湿所伤，宣肃之令失职，故见胸闷咳嗽；湿热交结，肺气不利，故见痰黄粘稠，暑热熏蒸则身热汗出而粘腻不畅，苔黄腻、脉濡数皆为暑热湿邪所致。

3.暑湿蕴中：暑湿蕴阻，脾胃受困，热在阳明气分，则身热汗多溺少；湿困太阴，则脘痞苔腻、渴不多饮。若患儿饮食失节，恣食生冷，脾阳损伤，可见腹痛呕泻；若水热互结，可见呕逆痞痛、便结不乳，苔白腻、脉濡数亦乃湿热所致。

4.暑湿弥漫：暑湿之邪，弥漫三焦。上则蒙闭清阳，中可阻遏气机，下致气化不利。故胸闷皖痞，渴不多饮，心烦尿短，苔黄腻、脉濡数，均为湿热弥漫之象。

（四）正虚邪恋

1.目昏头胀，低热体倦，苔薄微黄，脉细而数，为余邪留滞所致。

2.虚烦不宁，低热不退，口干，干呕，肢倦神疲，舌红无苔，脉细而数，为气阴两伤，余热内扰之象。

3.心烦不寐，舌绛口干，脉细数，或低热不退，或肢体麻痹者，为心肾两虚，水火不济，阴亏火旺所致。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.本病有明显的季节性，即发病在小暑大暑期间。

2.发病急骤，传变迅速，易耗津气而导致厥脱昏迷等危重证候。

3.通常以卫气、气营、营血等证候出现。

4.本病的主证为高热、烦渴、多汗，甚则抽风、昏迷。酷热久旱，多偏暑热，证见烦渴饮冷、大汗淋漓，舌苔黄燥，且易迅速化火，内陷营血，闭窍动风；盛暑雨多，辄偏暑湿，证见渴不多饮，多汗或无汗，舌苔滑腻，或见胸脘痞闷；且易流连三焦气分而见闷乱昏谵。

5.兼见证及疑似证：

（1）暑风（暑痉）：暑热动风，身热痉厥。

（2）暑厥：暑热入心，神昏肢厥。

（3）暑瘵：暑热伤肺，吐血咳嗽。

（4）暑秽：湿浊较重，身热不扬，头痛脑胀，痞闷烦乱，神昏耳聋。

（5）疰夏：暑邪留驻，缠绵不愈。

（6）冒暑、伤暑、中暑均为不同程度的暑热见证。

（二）论治要点

暑热之邪侵犯小儿柔弱之体，易于受邪，而发本病，清暑泄热是治疗本病的基本原则；发热是在暑温整个病程中最为重要的症状，若能以清泄暑热，使壮热、高热于气分而解，可截断病邪内传，而使疾病缓觫趋愈，故白虎汤加减是治疗本病的主要方剂；暑热之邪最易耗气伤津，顾护津液尤为治疗本病所不可忽视；暑邪内传，弥漫三焦、偏热者可用甘露消毒丹加减，偏湿者当以三仁汤化裁；邪从热化，耗气伤津者宜白虎加人参汤；津气已伤而暑邪未尽者，王氏清暑益气汤。

（三）常见证治

1.暑入阳明：

（1）暑入阳明：

证候：壮热多汗、烦渴引饮、头痛头晕、面红目赤、喘息气粗、舌红苔黄，脉洪大而数。

治法：清暑泄热。

方例：白虎汤加西洋参或太子参。

（2）暑伤津气：

证候：身热心烦，汗出而喘，小便黄短，肢倦神疲，齿燥口渴，苔黄少津，脉细数。

治法：清热祛暑，益气生津。

方例：白虎加人参汤。

2.暑伤营血：

（1）暑入心营：

证候：高热烦躁，神昏谵语，夜寐不安，舌质红绛，脉细而数。

治法：泄热凉营，清心开窍。

方例：清宫汤。

（2）暑热动风：

证候：壮热烦扰，抽搐痉挛，牙关紧闭，角弓反张，神志昏迷，舌红绛，脉弦数。

治法：凉肝熄风，镇惊清暑。

方例：羚羊钩藤汤。

病重者可酌加紫雪丹以退热，安宫牛黄丸以开窍。

（3）暑伤血络：

证候：身热烦躁，皮肤发斑，吐血衄血，尿血便血，舌绛齿燥，脉弦细数。

治法：凉血止血，清热祛暑。

方例：犀角地黄汤加生石膏、银花、紫草、白茅根。

若骤然咳血、喘嗽烦渴者俗称“暑瘵”为肺络灼伤，可用清络饮合清营汤化裁。

（4）暑伤心肾：

证候：发热不甚，烦渴时作、夜寐不安、精神不振，神志朦胧、舌质红绛、苔黄干燥、脉细数。

治法：清泄心火、滋养肾水。

方例：黄连阿胶汤化裁。

3.暑温兼湿：

（1）表遏暑湿，卫阳不达：

证候：恶寒发热，汗出不透、头痛身重、胸闷困倦，苔薄白，脉濡缓。

治法：轻宣透达，祛暑化湿。

方例：雷氏清凉涤暑法方。

若暑邪伤中，寒湿困表，证见发热恶寒、无汗头痛、肢体痠疼者，可用新加香薷饮散表寒，祛暑湿。

（2）暑湿犯肺：

证候：发热汗出，胸胁满闷、咳痰黄粘、渴不欲饮、舌苔白腻，脉濡数。

治法：祛暑化湿、清轻宣肺。

方例：清络饮加杏仁、桔梗、牛蒡子、浙贝宣肺化痰；或加佩兰、蔻仁、藿香、厚朴芳香化湿。

（3）暑湿弥漫：

证候：日晡潮热、汗出不彻、烦渴呕恶、脘痞胸闷、小便短少。苔灰白或黄厚，脉濡数。

治法：清利暑湿，宣达三焦。

方例：三仁汤。

4.正虚邪恋：

（1）暑邪留恋，肺络不畅。

证候：低热、目瞀、昏眩微胀、苔薄脉细。

治法：祛暑清肺、畅达经脉。

方例：清络饮。

（2）余热未清，气阴已伤。

证候：虚烦不宁、低热不退、口渴干呕、肢倦神疲。舌红无苔，脉细数。

治法：清热除烦、益气养阴。

方例：竹叶石膏汤。

（四）临证权变

暑温虚脱，则见抽搐后，突然呼吸微弱，面唇暗淡、肢冷、脉沉伏，或微细欲绝，此为毒热内盛，心阳疲竭，正气溃败之象。治宜开闭固脱。用独参汤加龙骨、牡蛎，或回阳救急汤合安宫牛黄丸、至宝丹等。

参看流行性乙型脑炎。

〔调护〕

1.患儿室内保持通风凉爽。

2.密切观察体温、神志、呼吸等变化。

3.昏迷患儿要经常翻身，变换体位，清洁皮肤，防止褥疮。

4.壮热抽风的患儿，要及时设法降温、止痉。

5.注意适当营养，以清淡为主，忌食硬物。

〔应用例案〕

周某某，女，7岁。起病状似感冒，先用羌防解表，大便闭结，继用硝黄攻下……烦躁不宁。迁延半月，壮热不退，大渴谵语，自促唇裂，入夜懊𢙐尤甚。

诊视脉来疾数，齿燥而垢，苔黑而焦。此暑温证，热郁肺络。病在上，首宜辛凉轻清之剂透汗，反投辛温发汗、郁热内积，弥漫不散，湿热氤氲，无从宣化，则陷结于膜原，仍当轻清宣解，不使邪入营血，仿银翘意。

金银花10克 连翘芯7克 冬桑叶7克 浙贝母7克 肥知母7克 炒山栀5克 生石膏10克 蝉退衣5克 广郁金5克 全瓜蒌7克 淮木通3克 淡竹叶3克 牛蒡子（炒）3克

复诊：唇齿舌苔黑垢全退，身热减低，入夜能睡，口仍干渴，壁膝酸痛，湿热余邪阻注。原方去蝉衣、郁金、加左秦艽5克、天花粉5克。

三诊：热清渴止，烦热已退，大便燥结，上方増锦纹大黄5克缓下而安。

按：本例因暑温误治，邪热留恋气分，烦躁懊𢙐，苔黑齿燥，将有入营之势，“入营，犹可透热转气。”今邪在气分，应截其入营之路，故乃用辛凉宣解法。虽然口燥唇烈，只宜在辛凉宣解中佐以寒药，如石膏、知母、炒栀、连翘清化肺胃的郁热，引邪从气分还出于卫分而解。（《李聪甫医案》）

〔简便验方〕

1.生石膏30克、辰砂6克、制南星6克、白颈蚯蚓不拘数。前三味共为细末，蚯蚓捣成液团，面糊为丸，如绿豆大。一岁以内，每次服一丸；1_{3岁，每次服2〜3丸；4〜7岁，每次服5丸；8}14岁，每次服10丸。一日三次，温开水送服。（午雪峤等编著《实用中医儿科学》）

2.当归龙荟丸30克、生明矾9克、青防风9克、全竭6克。研为细末，再加当归龙荟丸。1〜3岁每服1克；4〜7岁每服2克；8〜14岁，每服3克。一日三次。温开水送服。对乙脑轻型有效。（同上）

〔文献摘录〕

《温病条辨•上焦篇》：“形似伤寒，但右脉洪大而数，左脉反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑温，在手太阴，白虎汤主之；脉芤甚者，白虎加人参汤主之”。

《素问•刺志论》：“气虚身热，得之伤暑”。

《金匮要略》：“太阳中热者，暍是也。其人汗出恶寒，身热而渴者，白虎加人参汤主之”。

《温病条辨•上焦篇》：“手太阴暑温，如上条证，但汗不出者，新加香薷饮主之”。

《温病条辨•中焦篇》：“阳明暑温，湿气已化，热结独存，口燥咽干，渴欲饮水，面目具赤，舌燥黄，脉沉实者，小承气汤各等分下之”。

《温病条辨•解儿难》：“暑疮，按俗名小儿急惊风者，惟暑月最多，而兼证最杂……如夏月小儿身热头痛，项强无汗，此暑兼风寒者也，宜新加香薷饮；有汗则仍用银翘散，重加桑叶；咳嗽则用桑菊饮，汗多则用白虎；脉芤而喘，则用人参白虎；身重汗少，则用苍术白虎；脉芤面赤多言，喘咳欲脱者，即用生脉散；神识不清者，用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角；神昏者，兼用紫雪丹、牛黄丸等；病势轻微者，用清络饮之类；方法悉载上焦篇，学者当与前三焦篇暑门中细心求之”。

附：流行性乙型脑炎

流行性乙型脑炎（以下简称“乙脑”）是由于感受暑温疫毒所致的一种急性传染性疾病。临床以高热、昏迷、抽风等为主要特征。好发于夏秋季节，以7、8、9三个月最为多见。小儿发于学龄期者居多。因为小儿“稚阴稚阳”，机体较弱，感受疫毒即可发病。本病属“暑温”范畴。但由于多种因素的影响，其发病规律不一定类似温病学卫、气、营、血顺序传变，而往往是相邻近的两个证候递相兼见，如卫气证、气营证、营血证等。本病多起病急骤、传变迅速、病情凶险，若失治、误治或疫毒过盛，可留下严重的后遗症，甚则终生致残或死亡。

（一）急性期

1.邪在卫气（轻型、普通型）：

证候：起病1〜3天内即可见高热头痛项强，神倦或烦躁不宁，恶寒微汗，口渴，唇干，舌质红、舌薄白、或黄白滑腻相兼。脉浮数。指纹紫色而俘显。

治法：辛凉解表，清热解毒。

方例：银翘散去荆芥、牛蒡子、淡豆豉，加大青叶、板兰根、白菊花、生石膏（先煎）。

（1）湿邪偏重：

证候：除上述症状外，兼见身倦嗜睡，脘痞胸闷，腹泻腹胀，小便黄赤，口不渴或渴不欲饮。舌质淡红，苔白腻或黄腻，脉濡数。

治法：祛暑化湿，清热解毒。

方例：甘露消毒丹

（2）热邪偏重：

证候：高热烦躁，口渴引饮，头痛项强，面红目赤，神疲嗜睡，轻度惊厥。舌质红，苔黄干腻。脉浮数或滑数。指纹紫滞。

治法：清热解毒，保津益胃。

方例：银翘白虎汤加大青叶、板蓝根、白菊花、淮山药（代粳米）。

（3）热结于肠：

证候：烦躁加剧、口臭腹满，便秘或热结旁流，或仅见腹部胀满，按之灼热，舌质红，苔黄燥，脉沉实，指纹紫滞。

治法：逐秽通里，清热解毒。

方例：调胃承气汤加山栀子、黄芩、竹叶、连翘、薄荷、蜂蜜（冲服）等。

2.邪犯气营（重型、“乙脑”极期）：

证候：高热不退，剧烈头痛，汗出而喘，口渴引饮，恶心呕吐、烦躁不安，神昏谵语，颈项强直，四肢抽搐，甚则喉间痰鸣，大便秘结，小便短赤，舌苔黄燥，舌质红绛，脉象弦数或洪数。

治法：清气凉营，透热转气。

方例：白虎汤合清营汤加大青叶、板兰根、薄荷叶。或用清瘟败毒饮合安宫牛黄丸，以泻火解毒，熄风开窍。

若抽痉频作者，加羚羊角、僵蚕、地龙、钩藤等镇惊熄风。

若痰重呕频者，加玉枢丹以解毒辟秽；痰涎壅盛者加陈南星、天竺黄、鲜竹沥、石菖蒲、广郁金等以化痰清热开窍。

若身热便秘腹满、咽干口燥、舌红苔燥、脉沉实者，可用增液承气汤以滋阴攻下。

3：邪入营血（极重型及暴发型）：

证状：身热夜甚，剧烈头痛，深度昏迷，瘈疭拘急，反复惊厥，全身强直，角弓反张，口噤不语，便秘尿赤，唇舌干燥或衄血，舌质红绛，脉细弦数。

治法：清营护阴，止惊开窍。

方例：清营汤合安宫牛黄丸。

加大青叶、板蓝根，羚羊角、甘菊花以清热解表，平肝熄风。

若热闭心包，舌蹇肢厥者用清宫汤合至宝丹以清心开窍，熄风解毒。

若身热肢厥、神识不清者用犀地清络饮合抱龙丸以清心通络、豁痰开窍，或加陈胆星、鲜竹沥、天竺黄、石菖蒲以清热化痰，醒神开窍。

若热伤血分，躁扰谵狂、衄血、舌质紫绛、脉细数者，用犀角地黄汤合安宫牛黄丸。

（二）恢复期

1.津亏气阴：

证候：少气乏力、精神萎靡、少寐纳差、舌质红，脉细无力，或兼见低热口渴余热未清者。

治法：益气养阴、清补兼施。

方例：竹叶石膏汤化裁。

若兼见大便干结，数日不行，口唇干燥者宜益胃生津，方用益胃汤或沙参麦门冬汤；叶氏养胃汤亦可酌情应用。

2.阴虚内热：

证候：低热不退，盗汗时作，面红心烦，形体羸瘦，神志呆迟，舌红少苔，脉虚数。

治法：滋阴退热。

方例：加减复脉汤。

若血虚生风，手足瘈疭者加龟版、鳖甲、牡蛎以育阴潜阳。

若神昏痰鸣者去生地、阿胶、加鲜竹沥、胆南星、石菖蒲、川郁金以化痰开窍。

3.精血亏耗：

证候：形体瘦弱，肌肉缩萎，唇舌干燥，神志呆滞，呕逆声微，肢体拘急，颧红盗汗，四肢厥冷，手足蠕动或瘈疭筋惕，舌绛无苔，脉细数无力。

治法：滋阴养血、育阴潜阳。

方例：大定风珠加减。

若面色萎黄、神志迷糊、肢软不用者，加西党参、北黄芪、淮山药以气阴两补。

若手足拘急，肢体强硬者，加红花、地龙以活血通络。

（三）后遗症期

证候：神志迟呆，面色苍白，言语不利，耳聋不宁，肢体瘫痪，肌肉萎缩，舌质淡红，脉象细软。

治法：益气活血、化瘀通络。

方例：补阳还五汤。

若神昏者，加菖蒲、郁金；痰鸣呕恶者，加法夏、竹茹等。上肢瘫痪加姜黄片、桑枝，下肢瘫痪，加杜仲、木瓜；兼见阴亏证候者加龟版、鳖甲；面部瘫痪者加细辛、白芷。

若营卫不和，低热往来，盗汗自汗，脉缓者，宜桂枝加龙骨牡蛎汤。