发热

发热

发热是指体温高出正常指标而言，它是儿科病证最常见的症状之一。临床以全身或部分肌肤灼热，脉数等为主要特征。

发热和热证不是同一概念，故热证而无发热者非本篇论述范围。同时，小儿发热的高低以及病情的轻重与患儿体质的强弱、正气盛衰有极为密切的关系，所以不能以发热的高低作为判断病情和预后的根据。

发热的辨治基本原则是：属外感发热者，按卫气营血或六经辨证论治；属内伤发热者，按脏腑、气血津液辨证论治。

〔病因病机〕

小儿发热的原因很多，大致可分为外感、内伤两类。

（一）外感

外感发热常由六淫之邪及疫疠之气所致。临床可见为风寒外入、暑湿郁蒸、燥气上犯、疫气相染。

1.风寒外入：小儿腠理疏薄，卫外不固，风寒之邪外袭皮毛，郁于肌腠，寒主收引，致卫阳之气外闭，毛窍不通，秽浊之气，不能外泄，致使肌腠闭郁而为热。

由于小儿的个体差异，风寒之邪入于里亦可化热而成里热实证。因感受风邪之后，若从寒化则成风寒，若从热化则成风热，风寒、风热皆可发热，不过发热的机理不同而已。

2.暑湿郁蒸：暑即夏日炎热，暑令大行，小儿感受暑邪发热者，称为伤暑发热。其中又可分为阴暑、阳暑，暑湿。所谓阴暑，是因暑而受寒，小儿畏暑贪凉，不避寒气，或居深堂广厦，或在乍热乍寒之时，未能及时涤减衣被，以致寒邪袭于肌表，因属暑月受寒，虽名“阴暑”，实即“伤寒”。所谓阳暑，是因小儿常在烈日之中，或坐于热地之上，或恣意冷浴所致。其证发热头痛，大汗大渴。暑湿，是因为暑月炎天烈日，时当长夏，湿令大行，小儿处此气交之中，暑邪感于外，生冷戕于中，暑湿相合而成。

3.燥气上犯：秋天燥气当令，必有凉气感人，小儿肤薄肌嫩，若调理失宜，易感秋凉燥气，伤于肺卫而为病。燥有温凉之分，初秋高热，秋乘夏后火之余焰未熄，感而受之，燥从热化，则为“温燥”;如深秋凉爽，接近寒冬，阴凝则燥，感而受之，燥从寒化，则为“凉燥”，所谓温燥，凉燥，实则是秋令感冒，寒化与热化的两种证候。

以上六淫致病，均可有发热的临床表现，此皆由于邪正相争而作用于抗御病邪的能力，因此，外感六淫的发热，在很大程度上是正气抗御病邪过程的反应。

4.疫气相染 疫疠之气是一类具有较强传染性的致病邪气。临床以发病急，发热高，病情重，传染性强等为特点。

（二）内伤

1.内伤乳食：小儿脾常不足，易为乳食所伤。如果饮食不节，生冷过度，饮食内停，伤害脾阳，脾虚不运，水湿不化，郁蒸为热。若积久不治，或误用攻下之法，脾胃愈损，脾损不能化津，而津液消亡，阳损及阴，亦可发展成疳热。

2.五脏积热：小儿体禀纯阳，阳邪易动，又是稚阴，津液易伤。若过食辛辣番燥炙煿之物、辛辣走窜，番燥动火，致使脏腑生热，或误服温热峻补，致使脏腑积热。诸如心脾积热而口舌生疮；肝经热炽而两目赤肿，肺火炽盛而鼻孔赤烂；胆热肾火而两耳化脓；脾胃积热而口鼻流涎且伴有发热。

3.惊恐内迫：小儿神志怯弱，肾常不足，易受惊恐。如耳闻异声，目睹异物，或大声呼叫，失足跌仆等均可卒受惊恐。惊则气乱，恐则气下，惊恐内迫，易动五志之火，火动则阳旺，阳旺则火炽，阳旺火炽引动肝风，风火相煽则致发热惊搐。

4.阴阳失调：小儿阴阳二气均不足，最易偏盛偏衰，在患病过程中，阳热易亢，阴液易伤，终成阴虚阳盛之发热；亦有表里俱实，略施汗下，用药偏凉，而致阳衰阴盛，表里俱虚，气不归原，阳浮于外之阳虚发热。

5.气血虚损：气属阳主动，气虚神怯，致真阳浮散于外而发热。此即内伤元气，则真阳下陷，内生虚热；血属阴主静，血虚津耗，可致虚阳独盛而蒸蒸发热。此因阴血虚而阳独盛。”

6.脏腑虚衰：小儿肺娇、肾弱，脾胃不足，凡大病之后，失于调养，津血虚耗，均可致脏腑虚损，而成虚性发热，此等发热，多由金燥水亏，阳热亢奋，虚火上炎，水不济火之故。或为呕吐下痢，脾胃阴虚而发热。此外，痨瘵损肺，肺津耗伤，而致骨蒸潮热者，亦不少见。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.小儿发热是多种急慢性疾病的共同症状，临床辨证颇为复杂，其原因虽多，但在辨证分型上不外寒、热、虚、实四类。

（1）辨表里：表证发热，除发热外，还伴见恶寒（或恶见），舌苔薄白，脉浮，或兼见头身疼痛、鼻塞、咳嗽等；里证发热，除发热外，还伴见汗出，烦渴饮冷，尿黄便干，舌质红，苔黄，脉洪数等。

（2）辨虚实：实热症现壮热烦渴，腹满拒按，甚则神昏谵语，尿赤便结，苔黄脉洪数等；虚热症现潮热盗汗、消瘦、五心烦热，口咽干燥，舌红少苔，脉细数等。

2.辨别病因：如伤寒发热，临床见恶寒较重，发热较轻，并伴有头痛身疼，无汗，苔薄白，脉浮紧等；温病发热，多有起病急，热势高，热象显，易伤津劫液等特点，初起多壮热，并伴有口渴、舌红、脉浮数等。

3.注意发热的特点：①发热恶寒多见外感表证。②寒热往来是邪踞半表半里，即寒时不热，热时不寒，往往一日一至数次发作。③壮热烦渴是里热炽盛的表现，常为阳明经、府证的特点。④日晡发热是肠胃燥热内结所致，常兼见痞、满、燥、实、手足汗出等腑实症状。⑤阴虚潮热是以五心烦热为特征，常伴有盗汗、颧赤、口咽干燥、舌少苔质红，脉细数等症状。⑥身热不扬是发热不甚，多在午后，常伴有身重倦怠，胸闷呕噁，苔腻等症状。⑦夜热早凉为邪热入里、深陷营血分所致。常伴有斑疹隐隐，出血或神昏谵语，舌绛等症状。⑧上热下寒为乳食内伤脾胃，内积不化，郁蒸为热。⑨发热肢厥有热深厥深和真寒假热二证。热深厥深者，可见发热肢厥，心烦口渴，唇舌俱红，脉数纹紫等；真寒假热者，可见发热肢厥，必伴下利清谷，脉沉微欲绝，唇舌俱淡等症状。

4.分辨发热的部位：全身发热，后枕比前额热，多属外感表热；两太阳穴热，多属伏热，常因表热转入里热，预示午后将发高热；手背热，多属表热证；手心热，常为阴虚或停食；手足烦热，多为内滞乳食；身热尿凉，内有伏热，或出疹；身热臀凉，多为表证；身热臀热，多属表里俱热证；身热手足凉，重证外感，肌腠郁闭，兼有里热或营分有热。

5.外感发热与内伤发热的鉴别见表3：

表3

分类	外感发热	内伤发热
发热方式	急迫	缓慢
病程与传变	病程较短，病情较变快	病程较长，病情变化少
发热情况	可有壮热，手背热高于手心	一般为低热，或仅自觉发热，手心热高于手背
临床表现	多表现为实证	多表现为虚证
脉象	多有力而数	多无力或细数
舌象	可见薄白苔或黄苔	一般少苔或无苔或薄白苔，舌淡或红绛

（二）论治要点

小儿发热极重审因求治。如表证无汗者，当以汗解，即《素问•阴阳应象大论》所说：“其在皮者，汗而发之”。里热便秘者，当通腑泻热，即谓“急下存阴”之意。内有积滞者，当消积导滞，即《素问•阴阳应象大论》所说：“中满者，泻之于内”。阴虚发热者，当养阴滋液。肾阴不足，水不制火者，当滋水益阴，补水以制火，即“壮水之主，以制阳光”。大热大渴实证实热者，当用寒凉，泻火解毒。总之，应辨证明确，方能用汗、清、泻下，疑似之间，但求和平，不得妄用攻下之法。

（三）常见证治

1.外感发热：

（1）外感风寒：

证候：发热恶寒，无汗，蜷缩畏冷，头痛身疼，鼻塞不通，喷嚏，鼻流清涕，咳嗽痰清，口和不渴，二便自调，脉象浮紧，指纹浮红。

治法：疏风散寒，辛温解表。

方例：荆防败毒散。

若患儿年幼体弱，去羌活、独活；食欲不振者，加神曲、桂肉；有化热之势者加黄芩；素体阳虚者加人参。

（2）外感风热：

证候：发热，微恶风寒，无汗或微汗，鼻流浊涕，头昏多眵，口干微渴，咳嗽，咽红，或喉核赤肿，唇舌红，舌苔薄黄，脉象浮数，指纹多浮紫。

治法：辛凉解表。

方例：银翘散。口渴甚者，加花粉；胸膈痞闷者加藿香、郁金；鼻衄者，去荆芥、豆豉加侧柏叶、白茅根；咽喉肿痛者加马勃、玄参、板兰根；咳嗽甚者，加杏仁、前胡。

（3）伤暑发热：

①阴暑发热：

证候：发热无汗，恶寒流涕，一身拘急，肢节痉痛，心烦气短，舌苔白滑，脉象浮紧或浮濡。

治法：清暑解表。

方例：香薷饮。若舌苔黄加黄连；舌苔厚腻加茯苓、甘草；关节疼痛、兼有吐泻霍乱转筋者，加木瓜。

②阳暑发热：

证候：壮热心烦，蒸蒸自汗，口渴引饮，头昏，躁扰不寐或面垢喘咳，或大便秘结，小便短少，面赤唇红，舌红苔白，脉浮洪数，指纹青紫。

治法：清暑解表，养阴生津。

方例：王氏清暑益气汤。渴甚者，加生石膏、花粉；呕吐者，加竹茹；泄泻者，加葛根、藿香；舌苔腻者，加苡米、佩兰；纳呆加生谷芽、生麦芽；咳喘者，加杏仁、瓜蒌。

（4）湿热发热：

证候：日晡发热，身热不扬，流涕咳嗽，头昏身重，胸痞不饥，渴不思饮，或见咽红，大便稠粘，小便短少，唇舌色红，舌苔白或黄或厚腻，脉象濡数，指纹青紫。

治法：清热渗湿，芳香化浊。

方例：甘露消毒丹。热重湿轻者，去菖蒲加黄连；湿重热轻者，可选用达原饮。

（5）燥邪发热：

①温燥发热：

证候：身热口渴，咽干口燥，干咳无痰或痰少而粘，舌红，苔薄白而燥，脉浮数，指纹紫。

治法：清宣凉润。

方例：桑杏汤。肺热甚者，加黄芩；咽喉肿痛者，加射干、牛子、板兰根；目赤者，加菊花、夏枯草；燥咳无痰者，加玄参、麦冬。大便燥结者，加生地、玄参。

②凉燥发热：

证候：发热恶寒，无汗，头微痛，咳嗽痰稀，鼻塞，苔白，脉象浮数或浮弦，指纹青浮。

治法：轻宣温润，宣肺化痰。

方例：杏苏散。

2.内伤发热：

（1）食积发热：

证候：发热以暮夜尤甚，不欲饮食，腹壁灼热，手心发热，夜卧不安，嗳腐吞酸，胸腹胀满，疼痛拒按，便秘或泻下酸臭，面色青黄，山根色青，唇红苔白厚，脉象沉滑，指纹紫滞。

治法：消食、导滞、清热。

方例：保和丸。大便秘结、腹胀、苔浊者，可合入小承气汤。

（2）惊恐内迫发热：

证候：发热自汗，心悸不宁，睡中惊叫，烦躁少寐，面青腮赤，唇舌色红，脉象弦数，指纹青紫。

治法：镇心安神，清热养血。

方例：朱砂安神丸加白芍、磁石、龙骨、牡蛎。

（3）气虚发热：

证候：发热恶风，自汗气短，神怯倦怠，便溏，面色㿠白，舌质淡而胖嫩，舌苔薄白，脉象虚无力，指纹淡红。

治法：益气补虚。

方例：补中益气汤。

（4）阳虚发热：

证候：发热汗出，肢凉，倦怠乏力，食纳不佳，眼眶凹入，囟门下陷，大便泄泻，面色青白，两颧发赤，唇舌淡白，舌苔白滑，脉沉细无力，指纹淡红。

治法：甘温除热。

方例：轻证选用六神散；若泄泻不止，肢厥脉微者，选用附桂理中汤；若呼吸短促，大汗如珠，脉细欲绝，甚则抽搐惊厥者，选用参附龙牡救逆场。

（5）血虚发热：

证候：发热夜甚，头昏眼花，甚则心悸，口燥咽干，或烦渴不眠，颜面苍白，两颧发红，眼睑爪甲淡白，大便燥结，舌质淡白，舌苔薄白，脉虚无力，指纹淡红。

治法：益气补血。

方例：圣愈汤。或以补血养阴，滋肾养肝之法，选用六味地黄汤加当归、白芍、龟板、制首乌之类。

（6）阴虚发热：

证候：发热夜甚，五心潮热，盗汗体瘦，两颧发赤，咽干，干咳无痰，舌质鲜红，少苔或无苔，唇樱红而干，脉细数，指纹紫滞。

治法：养阴润燥，清热除烦。

方例：秦艽鳖甲汤。若咽喉干燥及疼痛者，加玄参、麦冬、桔梗。

〔调护〕

1.加强小儿护理，慎衣食，谨调护，防止六淫侵袭。

2.“乳贵有时，食贵有节”，小儿乳食应按时、定量，特别是生冷瓜果，尤宜节戒。

3.凡疫痨之邪流行季节，不要带小儿在公共场所，以免感染病邪。

4.避免小儿乍闻异声，乍看异物。

5.凡大病之后，必须注意饮食营养与药物调理。

6.定期进行体格检査，有病早治。

〔应用例案〕

例一、鲍某某，女，2岁，门诊号，20712

外感夹食，发热二天，鼻流清涕，纳呆作噁，二便尙可，舌苔厚腻。治以疏消。处方：

淡豆豉9克 荆芥4.5克 防风4.5克 带叶苏梗4.5克 陈皮3克 采芸曲9克 炒山楂9克 炒炽壳4.5克 桔梗3克 二剂即安。

按：小儿感冒，常见兼夹食滞，此例为外感风寒兼夹食滞，疏解消导并用，二剂热退食消而愈。（摘自《幼科刍言•呼吸道疾病》）

例二、一小儿年方五岁，五、六月间身热不退，昼夜烦躁异常，身如枯柴，口渴喜饮，小便清长。医者汗、吐、和、解均施，未效。察其证纯是内热，何以小便清长，且神识清楚，绝不似外邪塞窍者比。静坐思之，小便长者，热在血分而不在气分，不须芩、连、知、柏苦寒之味，以治实热，于是用大生地十两、阿胶二两，麦冬去心二两，共煎浓膏一大碗，以开水冲化，代茶服之。一日而头有汗，二日而汗至胸，三日而汗至腰，四日而汗出足底，热退身凉，后以清凉食物，调养而安。（《尙友堂医案》）

按：甘寒为滋，苦寒为清。阴虚而生内热，宜滋不宜清。明于气血之辨，虚实之分，此案得之。

〔简便验方〕

1.紫苏10克，蒲公英10克，生姜二片，水煎服，毎日一剂，分3〜4次服。

2.葱姜红糖汤：葱白头（连须）3〜7个，生姜3〜5片，浓煎后加糖适量，热服取汁，适用于风寒外感发热初起。

3.大热大汗烦渴者，用生石膏适量煮水内服，或用白萝卜汁、青果汁内服。

4.鲜芦根，淡竹叶，板蓝根煎水内服。（以上均摘自《中医儿科学》）

〔文献摘录〕

《幼科全书•发热》：“凡伤风发热，其证汗出身热，呵欠面赤，目涩多肿，恶风喘气，此固解衣受风所致，宜疏风解肌退热，先服紫葛解肌汤，发去风邪，俟热之时，再服凉惊丸以防内热”。

《小儿卫生总微论方•诸身热》：“小儿身体发热，气促鼻塞，清涕喷嚏，寒毛立，眼泪出，或出痰水，此为伤寒”。

《温病条辨•下焦篇》：“邪热久羁，吸灼真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘈疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之”。

《证治汇补•发热》：“更有内伤劳倦，似阳明白虎，发热昼夜不减，此气血两虚，故亦齐作无间，脉必重按无力，仍当温补”。