疳证 附：积滞、异食、厌食
疳证 附：积滞、异食、厌食
疳证又名“疳积”，简称为“疳”。是多由脾胃虚损所致的全身虚弱性的小儿疾病。临床以长期形体消瘦、精神萎靡或烦躁不安、头大、发稀、发枯成束，肤色不华，颈细腹大、甚则青筋显露或腹凹如舟，饮食异常，大便不调为主要特征。本病为小儿所常见，尤以1〜5岁发病率最高。由于病情顽固复杂，故古人视为“恶候”，列为儿科四大证（痧、痘、惊、疳）之一。对于疳的含义，古人有两种解释，一种认为小儿饮食不节，恣食肥甘生冷等食品，损伤脾胃的运化功能，形成积滞，积久成疳。另一种认为疳证主要是气液干涸，身体羸瘦，形成干疳。前者着重言其病因，后者着重言其病机。
本病与积滞有密切的关系，伤于乳食，病情发展，可变成积；而积久不消，迁延失治，损伤脾胃，津液干涸，身体日渐羸瘦，可转化成疳。二者名虽异而源则一，但病情证候则有轻重深浅之不同。
脾胃失调是形成疳证的主要原因，而影响和损伤脾胃正常运化功能的因素，主要是乳食不节、喂养不当、感染诸虫或久病体弱等。
现代医学所称的“营养不良”和“维生素缺乏症”等，均可参考本篇内容进行辨证论治。
〔病因病机〕
本病发生的原因，主要是饮食不节、喂养不当。病后失调、禀赋不足也是形成疳证的常见因素。临床可分为伤食、失养、虫积、虚损辨之。
（一）饮食不节，损伤脾胃 小儿乳贵有时，食贵有节，喂养必须定时、定量、定质。若乳食无度，或恣食肥甘生冷，壅滞中焦，脾胃运化功能障碍，往往形成积滞。积滞日久，脾胃受伤，乳食之精微无以运化，气血津液无以化生，脏腑供养陷于匮乏，毛发肌肉无以调养，渐至身体羸瘦，气液亏损，终成疳证。
（二）喂养不当，营养失调 若母乳不足，或过早断奶，未能及时添加辅食，则营养有亏，导致脾胃生化乏源，故不能濡养脏腑、肌肉、四肢百骸，而形疳证。或由于父母过于溺爱，随意妄投滋补品，或因偏食、挑食等不良习惯，导致胃不受纳，脾失健运，时日渐久，体日渐瘦而发生疳证。
（三）感染诸虫，转化成疳 小儿感染寄生虫后，若长期不愈，则脾胃运化功能受到严重损害，致气血津液不能正常化生，故营养失调，气血虚弱，津液干枯，肌肤羸瘦，精神疲乏，此乃由虫证转化成疳。
（四）病久体虚，演化为疳 《幼科铁镜•辨疳疾》说：“疳者……或因吐久、泻久、痢久、疟久、汗久、热久、咳久、疮久，以致脾胃亏损，亡津液而成也。”病久可致脾胃亏损，津液消亡，而成疳证。
疳证病变虽以脾胃为主，但缠绵日久，其他脏腑也会受到严重影响。如脾病及肝，导致肝血不足，可见两目羞明，白翳遮睛，谓之“眼疳”；脾病及心，导致心火内炽，可见舌糜烂或生疮，谓之“舌疳”；脾病及肺，肺气受损，可见咳嗽，潮热等，谓之“肺疳”；脾病及肾，则骨失所养，久则骨骼畸形，出现“鸡胸”、“龟背”、肋骨外翻、脊柱倾斜等，谓之“骨府”；脾病日久，中阳失展，气不化水，水湿泛滥，可产生全身浮肿之“疳肿胀”等。疳证日久，气血衰败，脾气欲竭可成“干疳”，干疳常可发生气不摄血，血行脉外，而见皮下紫斑，甚至阴竭阳脱而猝然暴脱。至于麻后牙疳、青腿牙疳，另有论述。
综上所述，导致疳证的原因虽然繁多，但其病变部位在于脾胃，所以“诸疳皆脾胃病”的论点，符合临床实际。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
1.轻证，病程较短，体重不增或日渐消减，但形体尚未至羸瘦，精神影响较轻，食欲不减或亢进或嗜食异物。重证，则见腹大肢细，或全身肌肉消削，皮包骨头，腹凹如舟，精神萎靡，少气懒言，食欲不振等证。
2.疳证见面目、爪甲发青，眼多眵泪，目涩难睁，摇头揉目，腹大青筋，身体羸瘦、躁渴烦急，大便色青者，多为乳食不调而肝经受热所致。若证见面色萎黄，形体羸瘦、腹膨如鼓，青筋暴露，嗜食异物，时或吐浮，不思饮食，困倦嗜卧者，多为乳食不节、损伤脾所致。若证见面色㿠白，毛发焦枯，咳嗽气喘，鼻流清涕，鼻颊生疮，肌肤干燥，四肢消瘦者，多为乳食不调而郁热伤肺所致。若证见面色萎黄，骨瘦如柴，四肢不温，齿龈出血，大便滑泄，及行迟，齿迟，解颅者，多为先天不足，禀赋虚弱，或疳证日久，脾病及肾所致。
本病应与厌食、积滞相鉴别：
1.厌食：厌食虽有较长时期见食不贪，食欲不振，甚则拒食，但精神状态一般均较正常，无脾气急躁或精神萎靡等证候。
2.积滞：积滞以不思乳食、食而不化，腹部胀满，嗳腐呕吐，大便不调为特征。无明显形体消瘦，精神状态改变亦较疳证为轻。
（二）论治要点
本病是一种以脾胃虚损为主的全身虚弱性病证，故治疗务必处处以顾护脾胃为本，调脾和胃，以助受纳和运化。但在疾病的不同阶段，应针对各自的主要病机采取相应的治疗，初期积滞伤脾证，宣消积理脾；中期脾胃气弱证，宜益气健脾消积；后期气血两虚证，宜补气养血。対本病的治疗还应注意补虚与消积兼顾。消积、清热与杀虫兼顾。兼宜用养阴生津之法顾护胃中津液。本病治疗不能急求全功，宜多用丸散剂缓图之。
（三）常见证治
1.积滞伤脾：
证候：形体消瘦，体重不增，毛发稍稀，面色萎黄，精神不振，胃纳欠隹，或多食善饥，情绪激动，易怒易哭，肚腹稍膨，便溏或便秘，苔薄白或薄黄，脉缓尚有力。
治法：和脾健胃，消积理脾。
方例：肥儿丸。
腹胀疼拒按者，加川朴、炒莱菔子。便结者，加大黄。呕吐者，加半夏、生姜。
2.脾胃气虚：
证候：面色萎黄无华，精神萎靡，毛发焦枯，发结如穗，肌肤羸瘦，头皮光急，发育障碍，食不消化，唇口干渴，大便溏泄，腹部凹陷如舟，四肢不温，睡卧不宁，露睛，时常啼哭，哭声不扬，唇舌色淡，苔腻，脉濡细无力，或濡细而滑，指纹色淡。
治法：益气健脾消积。
方例：参苓白术散。
兼有积滞者，加入焦三仙、鸡内金。兼有自汗、短气，加黄芪、五味子、牡蛎。手足不温、食不消化、大便溏泄者，为脾阳虚弱，可改用理中汤。
3.气血两虚：
证候：面色㿠白，唇干口渴，头大颈细，骨瘦如柴，腹部凹陷如舟，发音迟缓，神疲困倦，发黄枯干，睡卧露睛，哭声无力，纳呆厌食、大便溏泄，脉细弱无力，指纹淡。
治法：补气养血健脾。
方例：八珍汤。
面㿠舌淡，便下稀溏者，去白芍，加炮姜、淡附子。口干欲饮，舌质绛干，少苔或无苔者，加乌梅合白芍、甘草。全身出现紫斑、出血，属气不摄血者，用归脾丸。属阴虚血热者，选用二至丸、知柏地黄丸。
（四）临证权变
本病中、后期每多兼证，常见的有以下几种：①眼疳：证见二目干涩，畏光羞明，甚则眼珠混浊，白膜遮睛。治宜养阴益木柔肝。若肝阴不足，肝火偏盛者，用石斛夜光丸；阴血亏虚者，用羊肝丸。②心疳：证见身有发热，面赤唇红，口舌生疮，甚则麋腐堆积，秽臭难闻，五心烦热。治宜清心泻火，佐以养阴，用泻心导赤汤合清热甘露饮。③疳肿胀：证见全身或目胞、四肢浮肿，面色无华，小便短少，舌质淡嫩，苔薄白。治宜温阳利水，用五苓散合五皮饮。
疳证若出现四肢冷，呼吸微弱，脉微细欲绝者，系气阳欲绝，应用参附龙牡救逆汤益气回阳，固脱救逆。
〔调护〕
1.合理喂养：提倡母乳喂养，若母乳不足或无母乳，应用牛乳（或乳粉）代替，随着年龄增长，并逐渐增加各种辅食，供给多种营养物质，以满足小儿生长发育的需要。
2.合理安排小儿生活起居，保证小儿充足的睡眠时间，经常参加户外活动，增强体质。
3.防止偏食、排食、零食，及时纠正不良饮食习惯。
〔应用例案〕
徐姓女孩，14月。住院号：15834 因高热咳嗽而住院，诊断为支气管炎、佝偻病。曾用青、链、红等抗生素，治疗一周，高热虽平，低热不清，请中医会诊。
疳积已久，形瘦骨立，毛发焦枯，继因外感，发热咳嗽，迁延不愈，舌苔厚腻，便下酸泄，腹部膨满，病因疳积在先，又遇外邪而发热，今高热虽平而低热不清，法须消疳健脾，扶元培本为主。
炒党参6克 焦白术6克 茯苓9克 甘草3克 陈皮3克 姜半夏9克 五谷虫6克 青皮6克 神曲6克 佛手6克
上药三剂，热净朘软，胃纳亦动，咳爽神安，虽形体仍瘦，便下溏薄，再拟扶脾以固其本，续服三剂，诸恙均和。《幼科刍言•求因》）
按：本例为疳证挟外感发热者。外感虽因低热不清，但终因积久成疳，疳久伤脾，伤脾则气虚，气虚则津竭，津竭则发热、咳嗽，不纳食，诸证缠绵。故以六君子汤加理气、健脾之品，遂能以三剂转机，此则所谓治病求本者也。
〔简便验方〕
1.疳积散：鸡内金30克、神曲、麦芽、山楂各100克，共研细末，每次1.5〜3克，糖水调服，日服三次，包应亦可，用量加倍。用于积滞伤脾证。
2.蟾蜍去内脏，入砂仁10克，缝合，黄泥酒调裹，米厚糠火内煨熟去泥，焙干研末，每次15〜30克，糖水调服，日服三次。用于脾虚气弱证。
3.鸡肝一具（或猪肝30克），苍术9克，煮汤。吃肝和汤，连服1〜2周，适用于眼疳。
4.牛黄消疳散：干蟾皮、五谷虫、神曲、茯苓、鸡内金各160克、胡黄连45克、人工牛黄10克、陈皮60克，共研细末，每服2克，开水调下，一日两次。用于疳证初期脾虚积滞证。
〔文献摘录〕
《小儿药证直诀•诸疳》：“诸疳，皆依本脏补其母及与治疳药，冷则木香丸，热则胡黄连丸主之。疳皆脾胃病，亡津液之所作也。因大病或吐泻后，以药吐下，致脾胃虚弱亡津液”。
《幼幼集成•诸疳证治》：“疳之为病皆虚所致，即热者亦虚中之热，寒者亦虚中之寒，积者亦虚中之积，故治积不可骤攻，治寒不宜竣温，治热不亦过凉”。
附一：积滞
积滞是指小儿内伤乳食，停聚不化，气滞不行所形成的一种胃肠疾患。临床以不思乳食、食而不化、腹部胀满、大便不调等为主要特征。本病在小儿任何年龄均可发生，但多见于婴幼儿。且一年四季可发生，夏秋季节，气候炎热，胃肠功能减弱，因而发病率增高。
本病系因乳食不节，损伤脾胃，或脾胃虚弱，无力消磨乳食，使宿食停聚，积而不化所致，其辨证有实证和虚中夹实证之分，纯属虚证者则少见。
现代医学所称的“慢性消化不良”、“轻度营养不良症”等，均可参考本篇内容辨证论治。
（一）乳食内积
证候：面黄肌瘦，烦躁多啼，夜卧不安，食欲不振，或呕吐酸馊乳食，腹部胀实，或时有疼痛，小便短黄或如米泔，大便酸臭或溏薄，或兼发低热，舌红苔腻，脉象滑数，纹紫滞。
治法：消乳消食，导滞和中。
方例：乳积，宜消乳丸，食积，宜保和丸。
若积滞较重，化湿化热，而腹胀痛拒按、大便秘结、舌红苔黄厚腻、脉滑数者可用枳实导滞丸，以清热导滞。
（二）脾虚挟积
证候：面色萎黄，困倦无力，夜睡不安，不思乳食，食则饱胀，腹满喜按，呕吐酸馊乳食，大便溏薄酸臭，唇舌色淡，舌苔白腻，脉沉细而滑，指纹青淡。
治法：健脾助运，消补兼施。
方例：健脾丸。
呕吐者加法夏、丁香、生姜；寒凝腹痛加木香、干姜、白芍；大便溏薄，小便少加炒薏仁、茯苓。若脾虚不运，腹胀便溏者，可用香砂六君子汤，以扶脾理气。若脾胃虚寒较甚，手足不温，泄泻清冷之积滞者，可用理中汤加入焦三仙以温中祛寒，补益脾胃，消食和中。
〔简便验方〕
1.鸡内金30克，瓦片焙黄研为细末，开水冲服，每日1〜2克。
2.炒麦芽10克、炒神曲6克、焦山楂6克，或加槟榔9克煎汤服，日一剂。
3.皮硝60〜90克，用布包后，扎于脐部。
4.山药120克，芡实60克、苡仁100克，用法：上药为末，半岁〜1岁每次服2克，12岁每次2〜4克，25岁每次4〜6克，每日1次加入米粉、代乳粉，或肉丸子，或鸡蛋蒸服。腹泻者重用芡实。
附二：异食
异食是指小儿嗜食生米、茶叶、泥，炭等物为主症的病证。本证无明显的季节性，发病年龄以幼儿为多，但学龄儿童亦可见到。本证多因虫积及脾胃虚弱所致。
现代医学所称的“嗜异症”或“异食癖”均可参考本篇内容辨证论治。
（一）虫积
证候：面色苍黄，形体消瘦，神情烦躁，食欲失常，爱食泥土、生米杂物，嗜咬爪甲，肚腹胀大，时时腹痛，大便不调。巩膜蓝斑，唇口起白点，脉象弦细。
洛法：驱虫消积，健脾益气。
方例：万氏肥儿丸。
（二）脾虚
证候：面色萎黄，形件消瘦，精神疲惫，表情淡漠，好食泥土、生米等杂物，大便溏薄，唇舌色淡，脉细弱。
治法：健脾益气和中。
方例：香砂六君子汤。
脾胃虚寒，手足不温者，用理中汤温中散寒。脾虚胃热，干苔黄者，用异功散加黄连、乌梅。
〔简便验方〕
1.“吃泥，胃气热也。用黄芩、白术、茯苓、陈皮、软石膏煎服。”
2.青黛3克、紫草15克、绿豆15克、焦查12克、黄精15克、白矾3克，水煎服。（《实用儿科学下册•嗜异症》）
附三：厌食
厌食又名“恶食”，是指小儿较长时期见食不贪，食欲不振，甚则拒食的一种病证。本病发病无明显的季节性，但夏秋暑湿当令，脾阳受困，可使症状加重。本病各年龄皆可发生，但以1〜6岁的小儿多见，学龄儿童患病者明显减少。发病原因主要由于饮食喂养不当，导致脾胃不和，受纳运化失健。厌食患儿，一般精神状态均较正常。病程迁延，可伴见面色少华，形体消瘦等症状。严重者可发展成疳证，影响小儿健康和发育。
凡因外感，或某些慢性疾病而出现的食欲不振者，均不属本病范围。现代医学所称的“神经性厌食”可参考本篇内容辨证论治。
（一）脾运失健
证候：面色少华，不思纳食，或食而无味，拒进饮食，形体偏瘦，而精神状态一般无特殊异常，大小便基本正常，舌苔白或薄腻。
治法：和脾助运。
方例：曲麦枳术丸加陈皮、鸡内金。
暑令湿困，脘痞呕恶苔腻者加佩兰、藿香、蔻仁。腹胀嗳气者，加莱菔子、砂仁理气消胀。
（二）胃阴不足
证候：口干多饮而不喜进食，皮肤干燥缺乏润泽，大便多干结。舌苔多见光剥，亦有光红少津者，质偏红，脉细。
治法：养胃育阴。
方例：养胃增液汤。
饮食不化者，加谷芽、麦芽。口渴引饮者，加芦根、天花粉、梨汁。大便秘结者，加郁李仁、火麻仁。夜寐不宁、手足心热、口干舌红者，加胡黄连、丹皮、酸枣仁。
（三）脾胃气虚
证候：精神较差，面色萎黄，厌食、拒食，若稍进饮食，大便中夹有不消化的残渣，或大便不成形，容易出汗，舌苔薄净或薄白，脉无力。
治法：健脾益气。
方例：参苓白术散。
舌苔较腻者，白术易苍术。饮食不化者，加焦三楂、神曲。大便稀溏、口泛清涎者，加煨姜、益智仁。
〔简便验方〕
1.山楂膏（片）每服1〜3块。
2.鸡内金粉每服1〜2克，一日3次，有启脾开胃作用。以上二方均治脾运失健所致厌食症。