自汗与盗汗

自汗与盗汗是多种疾病引起的非正常出汗的病证。自汗，临床以不分寤寐、无故汗出为主要特征。盗汗，临床以睡中汗出、醒时汗止为主要特征。小儿腠理疏薄，在日常生活中，因气候闷热，或衣被过厚，或食姜椒辣物，或喂奶过急，或活动剧烈，或精神紧张都可引起汗出，如无其他疾苦，都属正常生理现象。小儿由于禀赋不足，或由疾病影响，或由病后失调，由服药发散不当，或由脾胃亏虚等因素，导致阴阳失衡，气血失和，营卫失调，表卫失固，则阴液从而外泄，遂成自汗或盗汗。此证多见于婴幼儿和学龄前儿童，亦可见于较大儿童。体质虚弱者多见。

本篇讨论的是以汗出为主诉的自汗，盗汗，至于某些疾病过程中出现的自汗、盗汗，除审证求因外，也可参考本篇内容辨证论治。但因温热病所致的汗出，阴阳离决危候之绝汗，肿胀历节之黄汗，以及红汗、战汗等，则不属本篇讨论范围。

〔病因病机〕

汗是人体五液之一，为心所主，由阳气蒸化津液，发泄于腠理而来。本证产生的原因，主要是阴阳偏胜，气血失调，心失所养，以及营卫不和，腠理疏薄。临床可分为表虚不固，营卫失调、脏腑积热、气阴两虚辨之。

（一）表虚不固卫表之气，由脾精所化生，由肺气而敷布，为人身之藩篱。外御邪气，内守营阴。若因病邪所侵或病后失调，或先天不足，或发散太过等，致使卫阳不固，腠理开泄，均可导致津液外泄而时时汗出。

（二）营卫失调营行脉中，以滋阴血；卫行脉外，以固阳气。小儿形气未充，营卫之气不足，肌肤疏薄，易受损伤，若四时杂感，或发散太过，卫阳受损，营阴内亏，均可导致营卫失和，腠理开合失司，卫气虚则不能外护而固密，营气虚则不能内守而敛藏，故汗液外泄。

（三）脏腑积热小儿体禀纯阳，若恣食肥甘，或疾病影响，或调护不当，均可导致脏腑积热。最常见者为胃肠积热。六阳之脉皆上至于头，三阴之经至颈而还，故阳明积热多有头颈汗出。

（四）气阴两虚营卫之行，在于气血所养。若因大病、久病，或病后失养，致可导致气血虚弱。元气虚则不能敛阴，血虚则心失所养，心液失藏，汗自外泄。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.辨自汗：自汗多属阳虚，但也有虚实表里之不同。汗出溱溱，多见于上半身，常伴畏风者，多属表气虚。汗出而冷，动则加甚者，多属里气虚。但临床表里气虚又常互见。汗出不透，伴有微恶风寒或兼胸痞不舒者，多属表受微邪。汗出蒸蒸，或遍身大汗，或头项、胸口、手足心汗多，兼见烦渴引饮或兼见腹胀腹痛、口中气臭者，多属里热薰蒸。

2.辨盗汗：盗汗多主阴虚，但又有虚火、实热之别。兼见潮热、肌肉消瘦、手足心热，舌红绛而干，脉细数者，多属阴虚。虽兼见潮热、手足心热，但多又兼口臭腹痛、大便或秘或泻，而臭秽异常，舌苔厚腻而黄，脉多沉滑而数者，多属实火。

3.辨局部出汗：半身出汗者，多属营卫失调、气血不和。头汗蒸蒸而出者，为胃中湿热薰蒸，头汗湿冷者，为阳气虚弱，但头汗出而无其它不适者乃清阳发越之象。心胸部位汗出，多主心气虚弱，或心血不足。手足心热而汗出，伴有全身盗汗潮热，兼舌红绛而干、脉象细数者，多属阴虚。手足心汗而肤冷者，多属阳虚。手足心濈然汗出，兼见肚腹热、口臭、大便秽臭者，多属胃有热滞。

本证应与生理性汗多、肺痨鉴别：

1.生理性汗多是指小儿入睡时常有微汗出，尤其是头额部位汗出较多，小儿别无所苦，睡眠饮食正常，精神活泼。俗称“蒸笼头”，这是因为小儿体禀钝阳，清阳发越所致，是属常态。

2.肺疲亦见盗汗，但常兼见虚弱、消瘦、潮热、咳嗽、咯血等。

（二）论治要点

本证表虚不固者，益气固表；营卫不和者；调和营卫；气阴虚弱者，益气养阴；脏腑积热者，清泄实热。不论何种治法，关键在于平调气血、阴阳之偏盛；分清表里、脏腑；辨别虚实、寒热，则不止汗而汗自止。若见汗止汗，纯用敛汗固涩之剂，则非徒无效，反而有害。要平调气血阴阳之偏盛、必须懂得津液与脏腑之间关系，方能探其本源，证治相合。

（三）常见证治

1.表虚不固：

证候：以自汗为主，或伴盗汗，汗出遍身，或以头部、肩背部明显，动则益甚。神倦无力，面色少华，肢端欠温，舌质淡红，或舌边齿印，苔薄白，脉象较弱。

治法：益气固表。

方例：玉屏风散合牡蛎散。

兼有表邪者，去牡蛎散。因于风寒者，加生姜、大枣，防风用量亦增。因于湿热者，加藿香、佩兰、滑石、甘草。不兼表邪，仅汗出过多者，去防风，牡蛎散用量加大，或迳用小麦煎汤。另可配合外治，即用龙骨、牡蛎粉外扑，盗汗过多者可在睡觉时扑之。

2.营卫不和：

证候：自汗为主，或遍身出汗，或半身汗出，汗出不透，微恶风寒，不发热或伴有低热，精神疲倦，胃纳不足，舌质淡红，苔薄白，脉缓。

治法：调和营卫。

方例：黄芪桂枝五物汤。

汗出不止者，加浮小麦，龙骨、牡蛎。精神倦怠，胃纳不振，面色少华者，加党参、黄芪、淮山药。胃阴不足、伴口渴、尿黄、虚烦不眠者，加石斛、芦根、五味子、柏子仁。

3.气阴虚弱：

证候：以盗汗为主，也常兼自汗，汗出较多；形瘦神萎，心烦少寐，口干，手足心热，或伴潮热，哭声无力，形体虚弱，口唇淡红，舌质淡，苔少，或见剥苔，脉细弱或细数。

治法：益气养阴。

方例：生脉散。

偏于阴津不足，虚热较甚者，可用西洋参或北沙参代人参，气虚偏甚，其汗出动则加剧、面色无华、神萎气弱之证较重者，加黄芪、白术、炙甘草、浮小麦。阴虚偏甚，潮热心烦、手足心热、睡卧不寐、盗汗骨蒸之证较重、舌质红绛少津者，合秦艽鳖甲散。阴虚火旺明显者，可用当归六黄汤。阴虚内热，火扰心神，出现心烦不寐、夜啼不宁、小便短赤者，加酸枣仁、莲子心，石菖蒲、导赤散。气血虚亏，心失所养，面色不华、唇舌爪甲淡而失荣、心悸怔忡、夜惊不宁、动则汗出更甚者，合归脾汤加龙骨、牡蛎、浮小麦。

4.脏腑积热：

证候：自汗盗汗，头额心胸汗多，面黄肌瘦，口臭纳呆，腹胀腹痛，或肚腹胀大，大便或秘或泻，臭秽异常，小便或黄或米泔，睡卧不宁，齘齿易惊，或夜间潮热，舌红，苔黄腻，脉滑有力。

治法：清热理脾，消积导滞。

方例：枳实导滞丸。

以肝胆湿热为主者，则用龙胆泻肝汤。积滞日久，损伤脾胃，虚实夹杂者，可用异功散合保和丸。

（四）临证权变

本证在小儿，病情复杂多变。常见有卫表不固，又兼外感新邪者；有表虚卫阳不固，又兼外感新邪者；有表虚卫阳不固，又兼里虚心肾阳亏者；或兼食积化热，或兼湿热薰蒸，治疗必须权衡轻重、急缓、随机应变。或消食导滞，或清利湿热，或先表后里，或表里同治，不可固守一方一药。其次，春夏阳气发泄，皮肤松弛，疏泄多汗；秋冬阳气收藏，皮肤致密，少汗多尿。江南气候多湿热，人体腠理多稀疏；北方气候多燥寒，人体腠理多致密。所有这些，甚至晴天雨天，饮食的种类，都会影响病人汗液的排泄，影响病情的变化，临证时，不可不知，治疗时，亦需作相应的改变。

〔调护〕

1.积极治疗各种原发疾病，注意病后调理。

2.注意饮食调节，合理喂养，避免辛辣、煎炒、炙煿食物，以免辛热助汗。避免甘厚肥腻，或饥饱无度，以免损伤脾胃，而致积滞伤脾，脾气受伤。

3.谨防风邪，拭汗勿用冷湿毛巾，以免受凉感冒。

4.多汗易致津耗气伤，应注意多饮开水，可适当加入食盐，注意饮食营养。

5.慎用或忌用辛散之药物食品。以防开泄腠理，汗漏不止。

〔应用例案〕

例一、谷某，男，八个月。患儿平素睡眠后常有少许盗汗，一周前患腹泻，已治愈。三天来突然大汗肢冷，曾经补液，口服阿托品，谷维素等无效。1975年4月12日来诊时，全身大汗淋滴，头发衣服，尽皆湿透，家属诉每隔2〜3小时即须更换衣服，寤寐皆然，小儿面色㿠白，四肢清冷，下颌颤抖，哭吵不安，舌淡，苔少，因哭吵无法切脉。细究病机，乃素体气虚，病后益甚，致卫阳不固，阴失屏障而然，至面白肢冷，系阳虚生外寒之象。处方：

桂枝4.5克白芍4.5克附子6克生黄芪9克生白术9克党参9克煅牡蛎30克煅龙骨15克磁石30克

服药两帖后汗减大半，下颌颤抖停止，三剂后汗敛、肢温、神静。

4月16日复诊时，小儿已嬉戏如常，舌苔薄白，中略剥，舌质不红，脉濡。此为阳气已复，阴液耗伤，故舌中苔小剥，并非附、桂温燥所致。若因附、桂温燥灼伤津液所致，则舌质应干红。遂予生脉散益气生津，佐茯苓、炙草、陈皮健脾调中和胃。方用：

党参9克麦冬9克五味子4.5克茯苓9克炙草3克陈皮4.5克

4月30日来诉，药后诸症均除，眠食俱佳。

按：先用温阳益气固表，调和营卫之法，待汗敛、肢温后，又以益气生津之剂，证变药变，方药对证，故疗效显著。（《上海老中医经验选编•儿科部份•顾文华医案》）

例二、载治一位11岁男孩，患头颈汗出淋漓已有两年；久治无效，兼见怕热肤痒，咽痛而红，烦躁唇赤，睡时面赤，舌质淡红，脉细而数。先用凉膈散合当归六黄汤加减，其汗略减。二诊改拟凉膈合白虎汤，汗出即和，其热初退。旋见气阴受耗，故增太子参、麦冬以清养之，尤可怪者，其汗大减之时，热疮满头，足见郁热得外达之机。随后因势利导，再加桑叶、竹叶，清泄疏化，其证即平。

按：头为诸阳之会，胸膈郁热，蒸腾而上作汗，用清泄上中二焦之邪热的方法，使邪热清，汗出和。说明必须有实证，用是药，不可拘泥于一家之说，搬用某方某法，则延误病机。本案用非常之法，而取非常之效，即可说明之。（《幼科刍言•医案•头汗》）

〔简便验方〕

1.黄芪散：牡蛎粉、黄芪、生地各30克，共为细末，每服3〜6克。适用于盗汗。

2.牡蛎粉、五倍子粉等量，调匀，适量撒扑出汗部位。适用于汗出较多不止者。

3.浮小麦15克、凤凰衣10克、麻黄根15克，水煎服。用于表虚自汗。

4.五倍子粉适量，温水或醋调成糊状，外敷脐部。

5.五倍子、明矾，共研末，调敷脐中。

6.白矾20克，葛根20克，煎水洗手足，一日数次，治手足汗多。

〔文献摘录〕

《幼科类萃•诸汗门》：“夫汗者心之所藏，在内为血，发外者为汗。盖汗乃心之液，故人之气血平则宁，偏则病。经云：阴虚阳必湊，则发热而自汗，阳虚而阴必乘，则发厥而自汗，皆由阴阳偏胜而致也”。

《保婴撮要•盗汗》：“多因心肾不交。水火不能既济，肾虚则闭藏之令失守，故有是证。宜用六味丸、十全大补汤。血虚内热者，当归六黄汤。心经有热者，导赤散。肝经虚热者，六味地黄丸。血脱盗汗者，当归补血汤。肝胆风热者，柴胡清肝散。食积内热者，二陈枳实山栀。胃气虚热者，六君子汤及浮麦散。血气俱虚者，人参养荣汤”。

《张氏医通•汗》：“盗汗……盖平人脉虚弱微细，是卫气不能鼓其脉气于外，所以不能约束津液。当卫气行阴，目瞑之时，血气无以固其表，腠理开则汗；醒则行阳之气复散于表，则汗止矣”。

《幼科条辨•汗证》：“若因血瘀脉络，影响气血运行和津液输布，亦可形成汗出。……方用血府逐瘀汤。王清任在《医林改错》中指出：竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，……用血府逐瘀汤，一两付而汗止”。