淋证

淋证

淋证是以小便频急、淋沥不尽、尿道涩痛（即尿频、尿急、尿痛）小腹拘急，痛引脐中为主要特征。临床可分为虚、实两类及热淋、血淋、石淋、气淋、膏淋、劳淋六种。

现代医学的泌尿系统炎症、结石等病均可参照本篇辨证论治。

〔病因病机〕

本病多因膀胱湿热、肝郁气滞、肾气亏虚所致。

（一）膀胱湿热 小儿常因外阴不洁，秽浊之邪上犯膀胱；或小肠邪热，或心经火热炽盛，或下肢感受丹毒，壅遏脉络，波及膀胱；或多食肥甘煎炸之品，积湿生热，湿热流入膀胱，因之引起膀胱气化不利，遂发为淋证。若湿热毒邪客于膀胱，小便灼热刺痛，则为“热淋”。若膀胱热盛，热伤阴络，迫血妄行，血随尿出，则为血淋”。若湿热久蕴，煎熬水液，尿液凝结，聚成砂石，则为“石淋”。若湿热稽留，阻滞络脉，脂液不循常道，渗于膀胱，与尿液相混，则为“膏淋”。

（二）肝气郁结 小儿每因惊恐影响肝气之疏泄，气郁而化火，热移下焦，使膀胱气化不利，则发为“气淋”，是为实证。如病久而致肝木侮脾，脾气失健，使输布精微之力减弱，上使肺气不足而令气化不及膀胱，脾气衰则中气虚而温运不行于下，则发为“气淋”，是为虚证。

（三）肾气亏虚 小儿脏腑娇嫩，肾气常虚。肾与膀胱相表里，肾虚不约膀胱，则发为“劳淋”。肾虚不摄脂液，则发为“膏淋”。肾阳亏虚阳虚火旺，迫血妄行者，则为“血淋”。

所以，淋证的病因以湿热为主，病位在肾与膀胱。病初多邪实之证，久病则由实转虚，如邪气未尽，正气已虚，则表现为虚实夹杂之证。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.小便频急，淋沥涩痛，小腹拘急，痛引腰腹，为诸淋之基本特征，是诊断淋证的主要依据。

2.有无尿痛是鉴别虚实的重要指征。尿痛者为实，不痛者为虚。而尿痛的轻重程度往往与湿热邪气的盛衰相关，尿痛甚者湿热邪气亦甚，随着湿热邪气被清除，尿痛也减轻或消失，这在热淋、血淋尤为明显。

3.小便混浊黄赤多为湿热邪盛，溺液清白多为邪退或正虚。

4.各种淋证的临床特点是：血淋尿血而痛。气淋脘腹满闷胀痛，小便涩滞，尿后余沥不尽。石淋小便窘急不能卒出，尿道刺痛，痛引少腹，尿出砂石而痛止。膏淋小便涩痛，尿如脂膏或米泔水。劳淋遇劳倦加重或诱发，小便涩痛不显著，余沥不尽，腰痛缠绵，痛坠及尻。

本病之血淋应与尿血鉴别：血淋和尿血都以小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血为共有特征，其鉴别点是尿痛的有无。《丹溪心法•淋》指出：“痛者为血淋，不痛者为尿血”，血淋多为实证，尿血多为虚证。

（二）论治要点

实者清利除邪，虚者补肾扶正，是治疗淋证的基本原则。膀胱湿热者，清热除湿；血热妄行者，凉血止血；气滞血瘀者，理气化瘀；砂石结聚者，涤除砂石；正气不足者，或滋肾，或补中，或益气养阴。

（三）常见证治

1.热淋：

证候：小便频数，点滴而下，尿色黄赤，灼热刺痛，急迫不爽，痛引脐中，或伴有腰痛拒按；或见寒热口苦，恶心呕吐；或并见大便秘结。苔黄腻，脉濡数。

治法：通淋除湿，清热解毒。

方例：八正散。

若腹胀便秘甚者，加枳实，并加重大黄用量；若小腹坠胀者，加川楝子、乌药。素体阴虚，舌上少苔，脉细数者，用猪苓汤育阴，血虚舌淡脉细，面色萎黄少华者，用五淋散。以上二方均可加银花藤、车前草、紫花地丁。

2.血淋：

主候：尿色红赤，或夹紫暗血块，溲频短急，灼热痛剧，滞涩不利，甚则尿道满急疼痛，牵引脐腹。舌尖红，苔薄黄，脉数有力；或尿色淡红，尿痛滞涩不著，腰膝痠软，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

治法：实则清热通淋，凉血止血；虚则滋补肾阳，清热止血。

方例：实证，小蓟饮子。虚证，六味地黄丸加龟版、阿胶、

女贞子、旱莲草。

若病热较重者，加黄芩，白茅根；有瘀血征象者，加三七、琥珀粉、川牛膝等。体虚者，宜四物汤加桃仁、牛膝、通草、红花、丹皮等。

虚证若肝郁胁痛腹胀者，加白芍、柴胡。阴虚湿热未尽者，用阿胶散。

3.气淋：

证候：实证，小便滞涩，淋沥不畅，余沥难尽，脐腹满闷，甚则胀痛难忍，脉沉弦，苔薄白。虚证，尿频溲清，滞涩不甚，余沥难尽，小腹坠胀，空痛喜按，不耐劳累，面色㿠白，少气懒言。舌质淡，脉虚无力。

治法：实证，宜理气和血，通淋利尿。虚证，宜补中健脾，益气升陷。

方例：实证沉香散。虚证，补中益气汤。

实证，若小腹胀满难涩，气滞较剧者，加木香、青皮、乌药，开郁破气；有刺痛感等瘀血证象者，加川牛膝、红花、赤芍。

虚证，若兼血虚肾弱者，用八珍汤加淮牛膝、枸杞、杜仲。

4.石淋：

证候：实证，尿中时夹砂石，小便滞涩不畅；或尿不能卒出，窘迫难忍，痛引少腹；或尿时中断；或腰痛如绞，牵引少腹，连及外阴，尿中带血。苔薄白或黄，脉弦或数；虚证，或虚实夹杂证，可伴见少腹空痛，少气无力，或手足心热，或腰痠隐痛，或舌红少苔，或脉细而弱。

治法：实证，涤除砂石，通淋利尿。虚证，益肾消石，攻补兼施。

方例：实证，石苇散加金钱草、鸡内金、海金砂。虚证，治石淋方加金钱草、海金砂、车前草、滑石。

5.膏淋：

证候：实证，可见小便混浊不清，呈乳糜色，置之沉淀如絮状，上有浮油如脂，或夹凝块，或混血液，尿时不畅，灼热疼痛。舌质红，苔黄腻。虚证，可见反复发作，淋出如脂，涩痛不著，形体消瘦，腰膝痠软，头昏无力。舌淡苔腻，脉细数无力。

治法：实证，清热除湿，分清泌浊，清心通络；虚证，补肾固涩。

方例：实证，萆薢分清饮。虚证，六味地黄丸合金锁固精丸。

实证，若小便黄热而痛甚者，加龙胆草、木通，栀子；腹胀尿涩不畅者，加乌药、益智仁，小便带血者，加大蓟、小蓟、藕节、白茅根。

6.劳淋：

证候：病程较长，缠绵难愈，时轻时重，遇劳加重或诱发，尿液赤涩不甚，溺痛不著，淋沥不已，余沥难尽，不耐劳累。苔薄，脉细。

治法：温阳益肾。

方例：金匮肾气丸。

如小腹坠胀，大便时小便淋漓而出，脉沉弦或微弱者，属气虚下陷，用补中益气汤。

（四）临证权变

淋证之治疗，前人有忌汗、忌补之谈。但是，若淋家新感外邪，证见恶寒发热，鼻塞、流涕、咽痛，咳嗽等肺卫表证者，解表治标势在必行。唯需审其有无正气不足之象，若有气虚、阴虚、血虚等表现者，又当酌情参以补益之品，扶正祛邪并用，使邪去而正不伤。至于淋证忌补之说，及是指实证而言，补则犯实实之戒。诸凡肾虚脾弱，气阴两虚者，决非禁补。故徐灵胎在《临证指南医案•淋浊》评语中说：“治淋之法，有通有塞，要当分别”。

〔调护〕

1.消除各种外邪入侵和湿热内生的因素，如忍尿，过食肥甘，外阴不洁，湿热丹毒等。积极治疗消渴、痨瘵等肾虚疾患，避免不必要的导尿等。加强儿童清洁卫生的教育。

2.淋证应多喝开水，饮食宜清淡，忌食辛辣香燥之品。

〔应用例案〕

吴某，女，6岁。1968年1月24日初诊：一周来，患儿尿短赤，尿频、尿痛，不发热，纳呆，精神不振，大便偏燥，舌质浅红，苔白腻微黄，脉滑数，查尿常规，蛋白，（-），红细胞0〜2，白细胞10〜15。

辨证：膀胱湿热。

治则：清热通淋。

处方：

车前子9克 滑石18克 瞿麦9克 扁蓄9克 冬葵子9克 甘草梢4克 琥珀末1.6克（冲服） 水煎三剂。

1月26日复诊：尿色不赤，尿次减少，尿痛消失，一般情况见好，脉滑缓，尿常规（-），前方再进二剂以巩固疗效。（《何世英儿科医案》）

按：尿频、尿赤，尿痛，舌红苔腻而黄，脉滑数，此乃膀胱湿热无疑，法当清热通淋，车前子、滑石、瞿麦、萹蓄、冬葵子、甘草梢、琥珀末，均为清热利尿之品，紧扣病机，立法确切，选药精当。

〔简便验方〕

1.海金砂草，地锦草、薏苡仁、车前草、萹蓄、白茅根，白花蛇舌草、榆白皮、栀子，任选一、二种，每种15〜30克，水煎服，一日一剂。治疗热淋。

2.赤芍、槟榔各7克，鸡肠草，石苇各7克，淡豆豉10克，水煎服，日三次，治气淋。

3.醋炙鳖甲，牛角烧灰，鱼脑石，鸡内金，菝葜，任用一种，研末，每次3克，日三次；或金钱草30克，车前草30克，葵花子30克，胡桃肉十枚，任选一种，水煎服，日三次，治石淋。

4.荠菜花，芹菜根，水蜈蚣，向日葵茎（取中心粳子），玉米须，任选2种，每日用30克，水煎服，日三次；或鲜葎草一捤捣汁，加醋过量，日三次。治膏淋。

5.菟丝子10克，水煎服，日三次，治劳淋。

〔文献摘录〕

《丹溪心法•淋》：“大凡小肠有气则小便胀，小肠有血则小便涩，小肠有热则小便痛，……执剂之法，并用流行滞气，疏利小便，清解邪热。其于调平心火，又三者之纲领焉。心清则小便利，心平则血不妄行”。

《医学入门•五淋》：“治膏淋、石淋，郁金，琥珀开郁，青皮、木香行气，蒲黄、牛膝破血，黄柏、生地滋阴”。