泄泻

泄泻是因脾胃功能失调而致泻下为主症的疾病。临床以排便次数增多、粪质稀薄或如水样为主要特征。本病四季皆可发生，尤多发于夏秋两季。一般以2岁以下的婴幼儿为多见，年龄愈小，发病率愈高。

本病主要由于感受外邪、内伤乳食及脾胃虚弱等所致。若暴泻无度或治疗不当，易致耗伤气阴，出现伤阴、伤阳或阴阳两伤，甚则导致“慢脾风”。泄泻日久，常影响生长发育而形成疳证。

西医所称的“婴儿腹泻”或“肠炎”等，相可参考本篇内容进行辨证论治。

〔病因病机〕

本病多由感受外邪、内伤乳食及脾胃气虚、脾肾阳虚等因所致。

（一）感受外邪泄泻与天时气候的变化有着密切的关系。六淫之中以暑、湿、寒、热较为常见，其中尤以湿邪最为多见，因脾恶湿而喜燥，外来湿邪，最易困阻脾阳，脾失健运，水谷混杂而下，以致发生泄泻。所以有“湿多成五泄”和“无湿不成泻”之说。其它寒邪和暑热之邪，既可侵袭肺卫，从表入里，使脾胃升降失司，亦可直接损伤脾胃，导致运化失常，清浊不分，引起泄泻，但仍多与湿邪相兼而致病。

（二）内伤乳食小儿泄泻，伤于乳食者最为常见。由于小儿“脾常不足”，运化力弱，而生长发育迅速，所需水谷精微较成人为迫切，加之小儿饮食不知自节，若调护失宜，乳哺不当，或过食生冷瓜果及不洁之物，则损伤脾胃，脾伤则运化失职，胃伤则不能消磨水谷，宿食内停，清浊不分，并走大肠，遂成伤食泻。

（三）脾胃气虚脾之运化，全赖阳气内充，若脾阳不足，运化无权，则水谷不化。若禀赋素弱，或病后失调，或寒凉药物攻伐太过，都可致脾胃虚弱，脾虚则无阳以运化，水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输布，乃致合污而下，遂成脾虚泻。

（四）脾肾阳虚肾中真阳能助脾胃腐熟水谷、帮助肠胃消化吸收。若小儿禀赋不足，或久病、久泻之后，脾虚必及肾，或肾阳本虚，不能温煦脾阳，遂阴寒内盛，水谷不化，并走大肠，而致澄沏清冷，洞泄不禁。且肾为胃之关，开窍于二阴，职司二便，肾阳不足，阴寒独盛，则洞泻不止。

小儿泻泄易于耗伤气液，故凡病情严重或治不及时者，常可出现，“伤阴”、“伤阳”或“阴阳俱伤”等重证。若久泻不止，元气受伤，脾胃虚弱，引起虚风内动，出现慢惊风或慢脾风等危重证候。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

1.可按粪便的性状与临床表现分辨寒热、审察虚实。凡暴泻者多实；久泻者多虚；迁延难愈者多虚中挟实。腹胀痛者多实；胀而喜按者多虚。粪便黄褐而臭者多属热；便稀如水，粪色淡黄或呈青、白色，臭味不甚者多寒。舌苔厚腻者多属湿滞；舌质红，苔黄者，多为热邪；舌淡胖边有齿痕者为伤阳；舌红绛而干者为伤阴。

2.从泄泻次数、性状及全身症状分辨病情属轻属重。轻证，便次不多，便溏如糊状或如蛋花样，身热不甚或无发热，无呕吐，精神尚佳；重证，便次较频，每日可达十多次或数十次，或伴呕吐，多伴身热，精神萎靡，烦躁不安，口渴不止，或目眶凹陷，前囟下陷，尿量减少，口唇樱红，舌绛而干，甚或四肢不温，腹胀肢厥。

本病应与痢疾相鉴别：痢疾虽亦有大便溏薄，便次增多的证候，但以腹痛、里急后重，利下赤白脓血为主症，且多有与痢疾接触史。

（二）论治要点

泄泻的发生，主要是脾胃功能失调，故治疗原则以调理脾胃为主，佐以利湿。挟有风寒表邪者，辅以疏解，挟有暑邪者，兼以清暑；挟食者，佐以消导。久泻脾虚者，应予健脾；肾阳虚衰者，宜温肾健脾；久泻不止者，宜固涩。但在具体用药时，应注意暴泻不可骤用补涩，即使久泻，也应在积去湿化之后，否则留邪在内而迁延不愈，故应注意补不留邪；对苦寒清热之品，务求中病即止，过服则伤脾胃；辛燥淡渗之品，多有伤阴之弊，切勿过量。脾健不在补，贵在运，过用补益亦能碍脾，使用消法时，也要“消不伤正”。

（三）常见证治

1.伤食泻：

证候：脘腹胀满，肚腹作痛，痛则欲泻，泻后痛减，粪便酸臭，或如败卵，嗳气酸馊，或欲呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻或微黄。

治法：消食化积。

方例：保和丸。

若脘腹胀满或腹痛者，加木香、厚朴。呕吐较甚者，加藿香、生姜。婴幼儿可用保赤散，以消食止呕，化积除痰，如积滞化热而见舌红苔黄，烦躁口渴者；可加黄连。

2.风寒泻：

证候：泄泻清稀，便多泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或兼恶寒发热，舌苔白滑。

治法：疏风散寒。

方例：藿香正气散。

若风寒束表，恶寒发热较重者，可加防风、羌活。寒湿内困，腹痛较剧者，加木香、砂仁。若兼食滞，大便臭秽者，加山楂、神曲。若湿邪内困，便稀溲短者，加泽泻、猪苓。

3.湿热泻：

证候：泻下稀薄，水份较多，或如水注，粪色深黄而臭，或见少许粘液，腹部时感疼痛，食欲不振，或伴泛恶，肢体倦怠，发热或不发热，口渴，小便短黄，舌苔黄腻。

治法：清热利湿。

方例：葛根黄芩黄连汤合六一散。

若腹痛甚者加白芍、木香。呕较频者，加半夏、生姜汁或玉枢丹。若舌苔厚腻，渴不欲饮，湿重于热者，加苍术、藿香、厚朴，若高热、烦渴引饮者，加石膏、寒水石。舌质红者可稍加重黄连、黄芩。此外，对夏秋之间，外感暑湿之邪所致之暴泻，亦可选用王氏清暑益气汤。

4.脾虚泻：

证候：大便稀溏，多见食后作泻，色淡不臭，时轻时重，面色萎黄，神疲倦怠，肌肉消瘦，舌淡苔白，且易反复发作。

治法：健脾益气。

方例：参苓白术散。

若时见腹痛者，加木香。久泻不止而不挟杂积滞者，加诃子、赤石脂。下泻清稀，或水谷不化者，加干姜。若脾虚泻兼夹湿滞，证见泄泻、呕吐、腹痛、苔腻或口渴不止者，宜健脾化湿，理气止痛，升阳止渴，可用七味白术散。

5.脾肾阳虚泻：

证候：久泻不止，食入即泻，粪质清稀，完谷不化，或见脱肛、形寒肢冷，面色㿠白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉象细弱。

治法：补脾温肾。

方例：附子理中汤合四神丸。

若脱肛者，加黄芪、炙升麻。久泻不止者，加赤石脂、禹余粮。

（四）临证权变

泄泻重证兼有伤阴时，可见皮肤干燥或枯瘪，目眶及前囟凹陷，啼哭无泪，口渴引饮，齿干唇红，舌绛无津或起芒刺，小便短少。治宜酸甘敛阴，用连梅汤治疗。泄泻重证兼有伤阳时，可见泄泻不止，便稀如水，面色苍白，神疲气弱，表情淡漠，四肢厥冷，冷汗自出，舌淡苔白，脉沉微。治宜温阳救逆。用参附龙牡汤治疗。若阴阳两伤时，可见面色㿠白，神萎肢冷，哭而无泪，舌质光红。治宜阴阳两补，用上述两法配合应用。

〔调护〕

1.注意饮食的调摄。轻证患儿，宜适当减少乳食，缩短喂奶时间和延长间隔时间。重证患儿，初起即须禁食8~12小时，待病情好转，再渐给予少量母乳或米汤等易消化之食物。初愈后仍应注意调摄乳食，力戒油腻生冷之品。

2.每天注意大便次数，颜色、性状、气味的变化，及有否呕吐、腹痛、腹胀等症状。

3.保持凊洁，勤换尿布，每次大便后要用温开水冲洗臀部并拭干，扑上滑石粉，防止皮肤糜烂。

4.脾肾阳虚有泄泻者，如身凉肢冷而青，应注意保暖，尤以下肢保暖为重要。

〔应用例案〕

庞某，女，4个半月，于1970年7月1日入院，住院号10749。发热，腹泻，呕吐十余日，近五天病情加重。入院五天来仍发热，腹泻也未减轻，昨日达22次，有时呕吐，口不渴。自昨日起禁食12小时。要求中医会诊。临床所见：精神软弱，面色晦暗，前囟及眼窝凹陷，腹部胀满，肠鸣音减弱，大便呈淡黄稀便，量多，尿少，舌质红，苔白腻而粘，指纹青紫。体温39℃。

辩证：暑湿夹食作泻。

治法：清暑解表，利湿止泻。

方药：

六一散12.5克藿香4.7克葛根4.7克云苓6克大腹皮6克姜厚朴3克苏叶3克

服一剂后热退，身有微汗，呕止，腹胀减轻，尿渐增多。大便每日十次，色质略有好转，口润，舌已不粘腻。证属暑湿渐化，脾虚益显，拟健脾止泻。

方药：党参9克云苓9克炒白术9克炒泽泻9克陈皮9克白扁豆9克莲肉9克炙甘草3克炒山药12.5克六一散8克煨肉果6克大腹皮6克苍术4.7克

服2剂后，精神好转，腹胀消失，纳可，夜半至今晨大便2次，水分已少，尿量增多。拟方：

党参9克云苓9克炒泽泻9克破故纸9克炒白术9克炒薏米9克炙甘草3克每日一剂。

服四剂后一般情况好，面色红润，精神好，大便日2至3次，色、质正常，病愈出院。（《何世英儿科医案》）

按：本案为暑湿夹食作泻，高热与腹泻乃本病治疗之关键。然而，导致高热、腹泻之因则为暑湿挟食，而暑湿之为患尤烈。故首用清暑解表利湿之剂，一剂而热退；继以健脾止泻之方，两剂而泻止。审因明晰，施治果断，解表除热于先，健脾止泻于后，而始终把握其根本，即清暑、利湿、消滞、健脾。

〔简便验方〕

1.山药散：土炒山药30克，焦神曲12克，鸡内金（微炒）6克，共研细末。每日用量：6个月以内1.5克；6个月至1岁3克；1岁以上每岁增服3克，服时加糖适量，用热开水调成糊状，分三次口服，5日为一疗程，此方适用于小儿脾虚泻。

2.苍术粉、山楂粉等分。用于一般泄泻，久泻加炮姜粉混合，每次1至1.5克，一目3次，开水调服。

3.儿茶散：儿茶25〜50毫克/公升/日，分3〜4次口服，用于热泻。

4.大蒜头一个，煨熟吃下，或捣烂，开水冲服；或烧炭存性研末，冲服；或加红糖同煮服。治疗急性腹泻。

5.皮硝30克，或大黄粉加蜂蜜外敷脐部。用于重证泄泻腹胀者。

〔文献摘录〕

《小儿药证直诀》：“脾病，困睡泄泻，不思饮食。”“不思乳食，大便乳食不消或肉色，是伤食，当下之，后和胃。”“不思乳食，大便青白色，乳食不消，此上实下虚也。”“若吐乳泻黄，伤热乳也；吐乳泻青，伤冷乳也，皆当下之。吐泻昏倦，睡不露睛，胃实热也”。

《小儿卫生总微论方•泻论》：“泻多日，唇口及粪色皆白，粪颇多者，久因成冷，脾胃衰困，恐变脾风发痫，宜以药防备而温养，补助脾胃。泻于暑热时多患者，谓时热及饮食皆冷故也，不伤于热，必伤于冷，若伤热伏暑而泻者，则心脏烦热，必小便不利，清浊不分，泻色赤黄，宜利小便，解暑热；若小便快而泻者，冷泻也，色必青白，谷不化，宜温脾胃止泻”。

《幼科全书》：“凡治泄泻，不问轻重，只要乳食如常，不生他证者则易愈。”。

《幼幼集成•泄泻证治》：“凡泄泻肠鸣腹不痛者，是湿，宜燥渗之，饮食入胃不佳，或完谷不化者，是气虚，宜温补之；腹痛肠鸣泻水，痛一阵泻一阵者，是火，宜清利之；时泻时止，腹痛甚而泻，泻后痛减者，为食积，宜消之，体实者宜下之，如脾泻已久，大肠不禁者，宜涩之。元气下陷者，升提之”。