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麻黄汤《伤寒论》

麻黄汤《伤寒论》

〔组成〕麻黄去节三两(10克) 桂枝二两(6克) 杏仁去皮尖七十个(10克) 甘草炙一两(3克)

〔煎服法〕原方四味,以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。(水煎服,服后盖被取微汗。)

〔讲解〕本方为治外感风寒表实证,发汗解表之主方。风寒袭表,故恶寒。寒邪外束,阳不得越,故郁而发热。寒主收引,太阳主表,寒郁经络,营卫失畅,故头痛身疼。肺合皮毛,寒郁皮毛,肺气不宣,故无汗而喘。舌苔薄白,脉浮紧均为外感风寒、邪在肌表之象。本方为初病时元气未衰者而设。根据“其在皮者,汗而发之”的治则,故以麻黄为君药,开腠理、发汗解表以散风寒,宣利肺气以平喘咳,过去因其发汗力峻,又为君药,故先煮麻黄去上沫,同时也是为了减其悍烈之性,去其令人心烦之弊,现多同煮已不用分煎,欲解表可用生麻黄,若缓其峻猛、欲平喘可选炙麻黄。原以桂枝解肌发表,温经散寒,既助麻黄发汗解表,又温通经脉以除肢体疼痛,为太阳经引经主药;佐以杏仁宣利肺气,助麻黄平喘,杏仁去皮尖是为了减少毒性,过去认为其皮有涩性对解表不利,尖又发散太过的缘故。炙草扶正达邪,调和诸药,在方中一缓麻桂之峻而不伤正;一补中气而资汗源,为方中使药。本方药少力专,组法严谨;升中有降,散中有收,泻中有补,具发汗散寒、宣肺平喘之效。

原方载复取微似汗,不须喝粥,这是以其易发汗,且恐其助麻黄之性发汗太过,另外麻黄汤证病人津液尚无亏损现象,胃气尚盛,所以不须喝粥。

麻黄发汗必与桂枝相配伍,才能发汗,单用麻黄则达表定喘明显。至于发汗多少,又是与桂枝用量的比例有关,如要发汗则麻黄用量一定要大于桂枝,成为3:2;如发大汗则麻黄用量更大于桂枝,为6:3,等于3:1;如发小汗则麻黄与桂枝用量同等。反之,麻黄用量比例小于桂枝,可能不发汗甚至有汗也可用,由此说明发汗不单独决定于麻黄一味,而要掌握是否与桂枝相配,以及用量比例关系极大,不可忽视。

〔临证应用〕本方以风寒在表,恶寒发热,无汗而喘,脉浮紧为辨证要点。但不可用于风热表证,虚人体温不高,津液不足的禁用本方,因为多汗则亡津,大汗则亡阳,本方实为发汗峻剂。

本方适用于外感风寒表实证之感冒,以及冷风哮喘,肺气肿,甚至肺心病与风寒湿痹及表闭水肿等证。

麻黄汤证兼咽喉疼的,宜将方中桂枝减半,加天花粉、射干;若咽喉疼肿,麻黄也宜减半,去桂枝加生蒲黄以消肿;若遇其人素有吐血的,宜去桂枝以防风代之,再加生杭芍。

服麻黄汤后,有时可引起鼻衄、发烦、目瞑等现象。如见鼻衄等症出现,而病情逐渐减轻,脉静身和,则为该病欲愈;如反见舌红苔燥、脉躁急,身热的,则为病邪化热,不可再投本方,需另觅他方以治。

从本方衍生出的方剂甚多,但不外宣肺平喘、表散风寒和通利水湿三大类。其中宣肺平喘多以麻黄、杏仁相配,如本方去桂枝,改用生石膏则名麻杏石甘汤,系主治邪热壅肺喘咳之名方。方中麻杏宣肺降逆以平喘,重用生石膏以制麻杏之温,能减弱麻黄发汗之力,充分发挥其宣肺降逆之功,变辛温方剂而为辛凉宣肺、清热平喘之方。有汗时麻黄用量为石膏的1/10,如无汗时则麻黄与石膏可为1:3之比。石膏宜生用又宜先煎后下诸药,便溏者,可加山药、鲜芦根。

如表寒不甚可去桂枝,取麻黄不去节,则不偏于发汗而长于定喘,杏仁不去皮尖,则偏于达表定喘,因留尖取其发,连皮则行表,甘草不炙则偏于调和诸药又有解毒之效。加生姜五片则名三拗汤。主治风寒外感咳嗽鼻塞或哮喘。该方不用桂枝,则发汗解表作用逊于麻黄汤,其发中有收、补中有清,重点在宣肺平喘止咳。

表散风寒多以麻桂相配,以调和营卫,个别方剂,以麻黄、附子相配。如本方倍用麻黄、炙甘草,加生石膏、生姜、大枣,名大青龙汤。系主治表寒郁甚兼里热烦躁者。具解表清里之效。

通利水湿类又因湿与水的差异而分为祛湿和利水两类。欲祛湿可取微汗法,如本方去桂枝用薏苡仁,名麻杏薏甘汤,主治风湿客于皮肤,一身尽疼,发热傍晚加重的,为治风湿祖方。因表证轻,然有化燥化热之趋势,故去桂枝,用薏苡仁以渗湿清热,并减麻、杏用量,甘草用量倍麻黄,可减少麻黄发汗力而取微汗,共解表除湿之效。

本方加白术,名麻黄加术汤,主治寒湿在表,一身烦疼。方中麻黄得白术之燥湿守中使发汗不致太过,白术得麻黄并行表里之湿而不呆滞。表湿偏重可用苍术代白术效果更好,全方具解表除湿之效。

欲利水可取麻黄与石膏相配,如本方去桂枝,杏仁加生石膏、生姜、大枣,名越婢汤。主治风水证,身热或无大热,汗出或无汗,恶风,或渴,一身悉肿,尤以上半身肿甚,脉浮者,该方重用麻黄宣降肺气,通调水道以利水消肿。又重用石膏以约制麻黄之发汗,全方共具宣肺泄热,利水消肿之功。临床用治急性肾炎高度浮肿有效。

本方去桂枝、杏仁,加附子,名麻黄附子汤,主治正水而表亦有水气,周身水肿,脉沉小者,本方属温经发汗之剂。

本方去桂枝、杏仁,名甘草麻黄汤,主治皮水,水气郁表,一身面目黄肿,无汗,口不渴,小便不利,内无热而表实者。本方为宣肺行水之剂。

〔方论选录〕张秉成:“治寒伤太阳之表,过卫入营,血脉凝敛,无汗恶寒,发热身疼,头项强痛,脉浮而紧等证。麻黄辛温,中空外达,善行肌表卫分,为发汗之速药;桂枝辛温发散,色赤入营,协同麻黄入营分,解散寒邪,随麻黄而出卫,汗之即已。然寒主凝敛,表既壅遏,则里气不舒,故太阳伤寒表不解者,每见喘促上气等证。肺主一身之气,下行为顺,上行为逆。杏仁入肺,苦温能降,辛温能散,用之为佐,以助麻黄之不逮。又恐麻桂之性猛,以致汗多亡阳,故必监以甘草之甘缓,济其直径无前之势,庶可邪解而正不伤,乃为立方之善耳。”(《成方便读》)