跳转至

第一节四诊要点

第一节四诊要点

妇科病的四诊要点,着重叙述经、带、胎、产、杂病等方面的诊察方法与技能。临证中必须掌握四诊合参,不可偏废,并且要详细了解全身症候,全面占有材料,从中抓住主要矛盾进行辨证论治。

一、问诊

问诊是了解妇科疾病的重要手段之一。只有详细询问,才能洞察病情,了解病因,把握疾病的发展与转归。

(一)问年龄

因年龄不同,生理上有差异,而表现之病理特点则各异。治疗也各有侧重。如青春期常因肾气未充,而多见月经病。治疗侧重于补肾,固肾。如逾十八岁(周岁)月经尚未初潮者,则为原发性闭经,应进一步了解其致病原因。给予正确治疗;中年妇女因于胎产,哺乳,操劳过度,数伤于血,阴血不足,阳气易耗,肝肾失养,常见月经不调、胎前产后诸病,诊断治疗侧重于肝肾;老年妇女,绝经期为肾气渐衰,脾胃虚乏,致阴阳失于调达,多导致月经紊乱,绝经期诸证。至于妇科肿瘤的发生,往往与年龄有关。因此,问年龄,在诊断妇科疾病中有一定的参考价值。

(二)问现病史

包括主诉发病原因,起病时间,病之缓急,自觉症状,疾病发展变化的过程,治疗经过,疗效如何及现症。

(三)问月经史

包括初潮年龄,月经周期,持经时间,及经量、经色、经质有无异常,以及经期,或经前经后有无兼证,如头痛、腰酸痛、乳房胀痛,或情绪异常等,以及以往月经情况,末次与前次月经的时间,并问现症如何等情况。

如经来先期,量多,色深红,质稠浓,舌红,脉数,多属热;若经行先期,量多,色淡,质稀,舌淡脉细缓,多属气虚;经行后期,量少,色淡、质稀,多属血虚、血寒;经行先后无定期,色紫黯,量或多或少、质挟小块、腹胀不舒、或兼腰膝痠软、多属肝郁或肾虚;经色紫红,量多或淋漓不断,质多挟块,伴小腹或少腹刺痛,拒按,块下痛减者,多属血瘀;持经时间七天以上为月经过多;不足两天,为月经过少;经前或经期小腹疼痛拒按者,多实;经后腰痠腹痛,按之痛减者,多虚;胀痛,胀甚于痛者,多气滞;痛甚于胀者,多血瘀;经行小腹冷痛喜按,得热痛减,多属虚寒。小腹冷痛拒按,得热痛减,多属实寒。

此外,育龄妇女,突然仃经,应注意是否娠妊。

(四)问带下

主要了解带下量之多寡,色的黄、白、赤、透明等变化,质的稀稠,清浊,气味的异常等等。若带下量明显增多,色白而清稀者,多属虚证,寒证。色黄或赤而粘稠者,是属热证,实证。带下量多,色白如涕如唾者,常由脾虚湿盛。量多且清稀似水,每因肾阴虚衰。带下色黄或白或赤,淋漓不断,外阴搔痒者,乃系肝经湿热下注。至于杂见五色,如脓如血者,应注意是否恶性肿瘤。此外对带下患者须注意询问外阴部有无痒、痛、坠、胀等情况。

(五)问婚产史

已婚妇女,应询问结婚年龄(含再婚年龄),爱人年龄及健康状况,结婚次数;孕产次数,分娩情况,有无堕胎、小产、难产、死胎、葡萄胎,及胎前、产后诸病,并询问婴儿及母乳哺养,乳汁情况以及避孕措施等。如婚后久不受孕,或屡孕屡堕者(滑胎),若男方身体健康,精液检查正常者,多属肾气虚弱,冲任不固。

(六)问妊娠及产后

妊娠需问月经停止日期,晨起有无恶心,浮肿,胎动及阴道流血,小腹疼痛及腰痠等情况;产后需问恶露的量、色、质及气味。并问有否发热、汗出、腹痛等情况。

(七)问前后二阴

如带多、外阴瘙痒或肿痛溃烂者,多属肝脾湿热;若阴痒少带,外阴变白,萎缩,或增生、角化等为外阴营养障碍,如妊娠期前后阴堕胀,腰痠痛,为肾气不足,易致流产。产后自觉阴道坠胀,或有物坠出阴道口外,多气虚等。

(八)问既往史

主要了解与现病史及妇科疾病关系密切的病情,及其治疗方法与效果。并问有无药物过敏史。以明确诊断,提高疗效。

(九)问家族史

了解家族有无遗传性、传染性疾病及肿瘤等病史。

(十)问个人史

包括职业,工作情况,生活习惯,嗜好及家庭情况。

二、望诊

望诊主要是观察患者之神志、形态、面色、唇色、舌质、舌苔外,根据妇女之特点,尚须观察月经、带下和恶露的量、色、清浊的变化。

(一)望面色

面部色泽的变化,可以反映脏腑、气血的盛衰。前人有“望而知之,谓之神。”故望诊在妇科疾病的断诊中有很大的作用。若面色㿠白而体胖虚浮,多为气虚夹痰,可见于月经过多、月经先期、带下、不孕等症;面色萎黄,身体消瘦,爪甲色淡,多为营血欠充,化源不足,每见于月经后期、量少、闭经、不孕等疾;面色青为肝郁或气滞,多见月经先后无定期、痛经等症;面色青紫,多属瘀血停滞,常见于痛经、闭经、癥瘕等。面色晦暗,颊额部有黯黑斑,或兼目眶黯黑者,乃肾气虚衰之象,可见于闭经、崩漏、胎动不安、滑胎、不孕、带下等病;面色浮红,两颧赤者,为阴虚火旺之征,可见于阴虚血热之闭经、月经失调、绝经前后诸证等。

(二)望舌质、舌苔

望舌质对于诊察脏腑精气的盛衰,辨别病邪之寒、热、虚、实,判断疾病的预后及转归,具有重要意义。

1.舌质:舌质淡红,为虚、为寒,每见月经后期,经量过少、闭经、崩漏、不孕等;舌淡,体胖质嫩,或边有齿痕者,多因气血两虚,脾阳虚损,临床可见月经先期、量多、崩漏日久、经前泄泻、经前浮肿、经闭不行、妊娠子肿等;舌质深红,为血热,多见月经先期、经量过多、崩漏、经行吐衄等;舌尖红赤者,乃心火偏旺,多见于月经过多等;舌色紫黯或有瘀点瘀斑,多属瘀血阻滞,多见于痛经、闭经、癥瘕等。

2.舌苔:舌苔之颜色,厚薄和润燥,是察知病变性质、邪气盛衰、津液损耗之有无的重要方法。但临床中舌质、舌苔应结合分析。一般舌苔薄者,邪较轻,舌苔厚者,邪较重;苔薄微黄为邪热尚轻,苔厚深黄,内热炽盛,临床均可见月经先期、量多、崩漏等证;黄厚而腻为湿热壅盛,临床可见带下色黄、阴痒阴肿等;苔白属寒,白润为寒湿,证见月经后期、量少、痛经、带多色白等;灰黑润滑,系阳虚夹寒,可见月经先期、淋漓不断、痛经、闭经、不孕症等。

(三)望形态

女子到了十四岁左右,逐渐发育成熟,胸廓、肩臂部及臀部丰满,乳房隆起,有腋毛与阴毛生长,表现出女性特有的体态,并有月经来潮,这标志着青春期开始。若年逾十八岁而身体矮小,肌肉削瘦,乳房平垣,为肾气未充;身体矮小虚胖,面如满月,皮肤粗糙者,多为脾肾气虚、痰湿内蕴,可见闭经、崩漏、带下,不孕等证。

在望形体盛衰的基础上,尚须根据病情需要、来观察局部变化。

1.皮肤:掌腕与手臂屈侧肌肤,滑润光泽,为津液气血充沛之征;枯燥干涩则系津血亏损之象。若皮肤粗糙而干,呈褐色鳞甲状者(肌肤甲错),为有瘀血。临床可见月经量少、闭经、不孕等。

2.毛发:毛发润泽,疏密适中,为肾气盛,阴血充足;若毛发脱落,阴毛稀疏,乃肾亏,精血不足,可见肾虚闭经、量少、产后大出血,血枯经闭,宫寒不孕等;若四股或外阴多毛,或呈男性分布,甚至唇口周围有须毛或乳房长毛者,多属肾虚痰湿之证,可见月经失调、或闭经等。

3.乳房:月经初潮后,乳房逐渐丰满,妊娠后乳房渐大,乳晕扩大而呈黯褐色。若孕数月乳房缩小,多为胎萎不长,或胎死腹中;产后乳汁少,无胀无痛,为血虚,若兼胀痛心烦,为肝郁;产后乳房红肿,胀硬,欣热,疼痛,乳汁稠浓或少,为蒸乳成痈;若未产乳汁自出,称乳泣,或因气虚,或因郁热,须结合临床辨证;若非妊娠产乳而乳房泌汁者,见月经闭止,多为脾肾亏损,肝气逆乱,肝木乘脾,胃气不固所致。但要结合西医检查,排除一些恶性疾患。

4.外阴:外阴丰满,阴毛润泽,为发育正常。若外阴肌肤发育枯稿,或苍白粗糙,系肾虚;外阴红肿热痛或溃烂成疡,为热积成痈;外阴红肿湿润而痒,属湿热下注,至于阴中有物突出,则为阴挺下脱之候。

(四)望月经

月经期望诊主要是看月经量之多少,色之深浅,质之稠稀及血块之有无、多少及大小。如量多者,多属血热或气虚;经量过少,多属血虚、肾虚,或寒凝血滞;经量时多时少,多属气郁;经色紫红或鲜红,多属血热;经色淡红,多属气虚、血虚;经色、紫暗,多属瘀滞;经质稠粘,多属瘀热;经质稀薄,多属虚寒;挟紫暗血块者,多属血瘀。

(五)望带下

带下量多则属病态,或因湿热较重,或由脾虚、肾虚,临证必当详辨。带下色白,多属脾虚、肾虚;带下色黄,多属湿热或湿毒;带下色赤或赤白相兼,多属血热或邪毒;带质清稀,多属,脾虚、肾虚;带质稠粘多属湿热蕴结。

(六)望恶露

恶露量多,色淡,质稀者,多为气虚;色鲜红或紫红,稠粘者,多属血热;色紫暗有块者,多为血瘀。

三、闻诊

闻诊包括听声音与闻气味两个方面。

(一)听声音

是听病人的语音、呼吸、嗳气、叹息、痰喘、咳嗽等声音,帮助判断病在何脏何腑,属虚属实。如语言低微,多属气虚,时欲叹息,多属肝郁不舒;声高气粗,多属实证或热证。

此外,妊娠20周后,可从孕妇腹壁听到胎儿的心音。并应注意胎心每分钟的次数,及心音之强弱、有无等。

(二)闻气味

闻气味,是了解月经、带下、恶露等臭气。气味臭秽者,多属有热;气味腥臭,多属寒湿;气味腐臭,恶臭难闻者,每多湿热蕴结成毒,邪毒壅盛,或瘀浊败脓等病变,并注意是否恶性肿溜。

四、切诊

切诊包括切脉、按肌肤、扪察腹部等三部分。

(一)切脉

妇人之脉,一般比男子较弱,略沉而柔。因妇科疾病寒、热、虚、实的辨证,其脉与内科相同,故本篇仅将经、带、胎、产的特有脉象,简要介绍如下:

1.月经脉:月经将至,或正值月经来潮期间,脉多滑利,月经病则六脉失去调匀。如月经先期、过多或经行吐衄,则脉见滑数或弦数;月经后期、过少或闭经,则脉见沉细或迟缓;出血过多气血双脱的脉象为芤脉,常见月经过多,崩漏及产后大出血的病人,应予重视。

2.带下脉:带多属湿热盛者,均见脉弦数或滑数;脉见滑缓者,白带粘稠如涕,多属脾虚湿困;尺脉沉迟微弱而细者系肾虚肾阳不足,证见带下色白清冷质稀;脉弦滑者,多见炎症、肿瘤。

3.妊娠脉:滑脉为早期妊娠的主要脉象。见于寸口,并见滑、数、动的脉象。既使体弱者,兼见六脉俱全,而尺脉按之不绝者,亦为妊娠脉。《素问·阴阳别论》说:“阴搏阳别,谓之有子。”又《素问·平人气象论》说“妇人手少阴脉动甚者,妊子也。”妊娠三月后,六脉多平和而滑利,按之不绝,尺脉尤甚;若妊娠脉现沉细而涩,或两尺弱甚,多属肾气虚衰,冲任不足,易至胎动不安、堕胎等。

4.将产脉:临产前,孕妇脉象可有一些变化。若见尺脉急似切绳转珠,或脉见浮数散乱,为临产离经脉,是将产之候。此外,孕妇双手中指两旁脉,从中节渐达于末端搏动应手者,也是临产之脉。《产孕集》说“尺脉转急,如切绳转珠者,欲产也。

5.产后脉:产后脉多虚缓平和,多因冲任气血虚损;若诊脉浮滑而数,多属阴血未复,虚阳上泛,或外感实邪;脉沉细涩弱,多属血脱虚损诸证。

(二)按肌肤

按肌腹可察肢体之温凉,润燥,肿胀之有无,以及程度。如手足不温,多因寒湿凝滞,或脾肾阳气不振;手足心热,多阴虚内热。头面四肢浮肿,按之凹陷不起者,属水盛肿胀;按之压痕不显,随手而起者,属气盛肿胀。

(三)扪腹部

扪腹可以了解腹壁的硬、软、寒凉或温热、疼痛,及包块之有无,病变之部位、大小等。设经行腹痛,按之腹软、痛减,属虚;按之痛甚者,系血瘀。扪小腹或少腹有块,按之坚硬推之不移,或按之痛甚者,每属血瘀癥积;按之结块不硬,推之可移,按之可散者,为气滞,痰凝。腹部扪之凉,多因阳气不足;扪之灼热而痛者,乃系热盛。

妊娠后,可以通过扪腹了解子宫大小与月份是否相符,胎位是否正常。如子宫大于孕月,皮肤光亮,扪之胀满者,可能是胎水肿满;若腹部明显小于正常,胎儿尚活者,亦多为胎萎不长;若胎心及胎动消失,应进一步检查是否胎死腹中。