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月经先期

月经先期

月经周期提前一周以上,甚或一月两潮者,称“月经先期”。亦称“经期超前”、“月经超前”或“经早”。月经先期往往还伴有其他全身症状:下腹胀满,腰痠肢软,有时头痛,恶心或呕吐。如热甚者,则面赤口渴,心中烦热,经血色紫或鲜红。若忧郁忿怒而致者,则头晕胁痛,胸闷乳胀等。如仅提前三五天,且无其他明显症状者,属正常范围。或偶然超前一次者,亦不作月经先期病论。本病在历代医籍中与月经后期、月经先后不定期、经期延长、月经过多、月经过长等同属于月经不调的范畴。

〔病因病机〕

本病的病因病机主要是血热和气虚。血热迫血妄行,以致血海不宁;气虚则统摄无权,冲任失固,均可使月经提前而至。

(一)血热

又可分实热和虚热。

1.实热:常见的有阳盛血热和肝郁血热。

(1)阳盛血热:素体阳盛,或过食辛辣、香燥助阳之品,或感受暑热之邪,热伏冲任,壅于血脉,迫血妄行,以致月经提前而至。丹溪曰:“经水先期而来者,血热也。”

(2)肝郁血热:素多抑郁,恚怒伤肝,肝火妄动,下扰血海,迫血下行,致使月经先期来潮。傅青主说:“先期者,火气之冲。”

2.虚热:素体阴虚,或因久病阴亏,或因失血伤阴,思虑劳倦,引动其火,或五志化火,致伤阴液,而导致水亏火旺,热扰冲任,血海不宁,经血因而妄行,故使月经提前而至。

(二)气虚

多因素体虚弱,或大病、或产后失养,耗伤正气,气虚而不能固摄,或劳倦过度,饮食不节,脾气虚弱,脾不统血,冲任不固,经血失统,乃先期而故。脾为心之子,脾气既虚,则赖心气以相救。久则心气亦伤,以致心脾两虚。或病延日久,脾损及肾,使肾气渐衰,又可成为脾肾气虚。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

本病的临床特征以周期提前一周以上,并非偶然一次者作为辨证依据。如提前到十余日,便有阴道出血者,应注意与经间期出血鉴别。经间期出血常发生在月经周期的12〜16天(但不一定每次月经中间均出血),持续1〜2小时至2〜3天,流血量一般较少。而月经先期的量、色、质和特续时间一般与正常月经基本相同。

月经先期的辨证,着重于周期的提前及经量、经色、经质的情况,结合形气、色、脉、辨其属虚属热。一般以周期提前或兼量多,色淡,质清稀,唇舌淡,脉弱的属气虚;周期提前或兼量多,经色紫红或深红,质稠,舌质红,脉数者为血热;若先期经血见红、血行不畅,挟瘀,或兼见乳房、胸胁、少腹胀痛,烦躁易怒,脉弦数,乃为气滞,肝郁化火所致。脉虚而数者为虚热。如仅见周期提前而量、色、质不变的,还可根据素体情况、全身证候及舌、脉等进行辨证。一般情况下,凡血热者多先期而至,但不可仅见先期便指为热。本病若伴经量过多,可发展为崩漏。临证时应重视经量的变化。临床上实者多见,虚者较少,临证应予区别。

(二)论治要点

本病的治疗原则,应按其疾病的性属,或补或泻,或清或养。月经先期属实热者,宜清热凉血,方用清经散,药用地骨皮、生地、白芍、青蒿、黄柏、炒槐花、炒地榆等。因于郁热者,解郁清热,方用丹枝逍遥散,药用丹皮、炒枝子、当归、白芍、柴胡、白术、薄荷等。如虚而挟火,则重在补虚,当滋阴养荣安血为主,方用两地汤,药用生地、地骨皮、元参、麦冬、阿胶、白芍等,补水使火自消。若脉证无火,而经来先期者,则应视病位所在,如脾气虚者,宜补中气以复统摄之权,药用党参、黄芪、白术、炙草、升麻、柴胡、当归等;肾气不固者,宜养肾气以安血之室,药选鹿角胶、菟丝子、杜仲、川断、阿胶等,或心脾同治,或脾肾双补,切勿妄用寒凉,致犯虚虚之戒。但在治疗时不可以假火作真火,以虚火作实火。若火之甚者,清热凉血可暂用,火去则停。

(三)常见证治

1.血热:

(1)实热:

①阳盛血热:

证候:经期提前,量多,色深红或紫,质稠粘、浓浊。或伴心胸烦闷,面红口干,小便短黄,大便燥结,舌质红,苔黄,脉数。

治法:清热凉血调经。

方例:清经散。(《傅青主女科》)

②肝郁血热:

证候:月经提前,量或多或少,色紫红有块。或胸闷胁胀,乳房胀痛,或少腹胀痛,或见心烦易怒,或口苦咽干,头晕目眩,舌质红,苔薄黄,脉弦数。

治法:清肝凉血,解郁调经。

方例:丹施逍遥散(《女科撮要》)去煨姜。

(2)虚热:

证候:经来先期,量少色红,或量多色正常,色红,质正常或稍稠,或伴两颧潮红,手足心热,头晕心烦,夜寐不安,舌红,少苔,脉细数。

治法:滋阴清热调经。

方例:两地汤。(《傅青主女科》)

2.气虚:

证候:月经超前,经量增多,色淡,质稀,神疲肢倦,心悸气短,面色㿠白,或小腹空坠,纳少便溏,舌质淡,苔薄润,脉细弱,或沉细无力,或虚大无力。

治法:补气摄血调经。

方例:补中益气汤。(《脾胃论》)

(四)临证权变

月经先期兼见头晕耳鸣,心悸而烦,腰膝酸软者为肾精不足,虚火内扰,治宜滋肾育阴,方用两地汤(《傅青主女科》)加女贞子、桑椹子。

月经先期兼怔忡心悸,眠差梦多,为心脾气虚,可于补中益气汤去升麻、柴胡、陈皮、加茯神、枣仁、远志、桂圆肉、木香、生姜、大枣。

若伴量少,色黯淡,质稀薄,或腰骶酸痛,或溲多便溏,舌淡而嫩,为脾肾气虚,治宜脾肾双补,可予补中益气汤去升麻、柴胡、陈皮,加鹿角胶、菟丝子、杜仲、制附片等以温肾阳,益精气;溲多便溏者,再加益智仁、补骨脂以温补脾肾,以止泻缩小便。

若肾气不固月经先期者,宜固肾调经,方用固阴煎(《景岳全书》)加续断、枸杞以助固肾滋血之功。若口舌糜烂可于两地汤加野蔷薇花、天花粉、山药、乌梅。治疗过程中,或疏或调,或清或补,应随病机而定,因证而异。

〔调护〕

(1)行经期注意休息,避免劳累,经量过多者应卧床休息。

(2)避免情绪激动,忿郁暴怒。

(3)腹部禁用热敷,汤药宜温服。

(4)平时适当增加营养,如牛奶、鸡蛋、豆浆、菠菜等。若属血热证者,忌食葱蒜、酒醴等辛辣动火之品,可以多食黑木耳、藕汁清热凉血止血。

〔应用例案〕

例一、韦XX,女,31岁,已婚,1977年1月30日初诊。婚后三年,迄未孕育,常以嗣续为念。一年来,月事不经,一月二、三至,颜色紫红,时夹血块,量一般。素多白带,间或色黄。刻诊正值经期,腰酸背楚,小腹胀坠,头晕,心烦,口舌不欲饮,舌红少津,脉弦细数。诊为肝郁化热,蕴伏于血分,热迫血行,久损及肾。治拟清热凉血,兼益肝肾为治。处方:

秦当归12克 粉丹皮12克 凌霄花4.5克 黄芩炭9克 细生地 东白薇各15克 刘寄奴12克 川茜草 香附米各9克 台乌药6克 海螵蛸12克 炒杜仲12克 3剂,水煎服。嘱经期过后,即服加味逍遥丸,六味地黄丸各一付,上、下午分服。白带多则以蛇床子9克,淡吴萸3克,川黄柏6克,布包,泡水坐浴熏洗,日二次。

二诊(2月20日):服上药后,诸证均感轻减,昨日月经来潮(距上次月经为20天〉,血块较既往减少,小腹胀坠亦较前为轻,白带已少,心烦、头晕悉减,惟血量仍多,膝胫酸软,舌红少苔,脉弦细。继守原意,并加重补益肝肾之品。处方:

秦当归 厚杜仲 桑寄生各12克 川续断粉丹皮 乌梅炭 白僵蚕 香附米 赤芍药 刘寄奴 川楝子各9克 元胡索4.5克 川黄柏6克 4剂。药后仍服丸剂,并外用药,同前。

三诊(3月21日):月讯再潮,此次为28天。月经周期已趋正常,无须再服汤剂,所谓“衰其大半而止。”令其妇科检査,诸无异常,嘱服丸剂一个月,药同前。

一年后,其母以高血压病来诊,谈及其女,喜形于色,谓自服药后月经一直正常,而今珠胎已结,期将六月矣。(《哈荔田妇科医案医话选》)

按:本例月经先期,色紫夹块,小腹胀坠,头晕心烦,显为肝郁化热,迫血妄行。血去频频,不能归精于肾,肾精不充,致腰酸背楚;带脉失约,故带下量多。治用丹皮、生地、黄芩炭、东白薇、凌霄花等,清热凉血,正本清源;香附、陈皮、茜草、刘寄奴等,理气化瘀,以调经候;当归、杜仲养血补肾,兼固其虚;海螵蛸固带止血,并以塞流。全方凉而不凝,止而不濇,调经养血,两为周全。二诊侧重补肝益肾,并以乌梅炭敛肝,僵蚕散肝,一敛一散,俾致和平。俟经期匡正,复以丸剂收功。治疗过程中,或疏或调,或清或补,悉随病机以赴,遂得如愿以偿矣。

例二、秦XX,39岁,已婚。近一年来经行超早,量多色淡。胸闷心宕,腰酸肢楚。精神疲乏。诊时,望其面色,萎黄不华,颧部稍有淡红,眼睛无神。据述经水超早,一般早4〜10天,量颇多,每逢经期,精神疲乏,心烦不安,心宕失眠。按脉虚细而数。观察其舌,质红苔微黄,舌尖有细微碎痕。阴虚火旺经水先期,治用养阴清虚热法。

生熟地(各)9克 枸杞子9克 丹参9克 白芍6克 阿胶9克 玄参9克 女贞子9克 白术6克 黄芪9克 地骨皮9克 青蒿6克 杜仲9克

患者先后调治四次,期量渐趋正常,二年后复诊时述两年来基本稳定。(《朱小南妇科经验选》)

按:本例是属阴虚火旺的类型,脉象、舌苔、内热等情况,都证明符合此诊断,而医书上多认为这一种类型经量必少,如《傅青主女科》谓:“先期而来少者,火热而水不足也。”上例却不然。盖久病后,血虚而气亦亏,气不摄血,经量多而颜色不红,所以处方在养阴清热中酌加芪、术,即为补其气而增强摄血能力之意也。辨别经水早期实热、虚热;突然超前而经水有浓厚秽臭气味,并伴有带下者,多属前者;经常超前而经水色淡,无秽臭气味,体虚而有内热,多属后者。再同其他兼证、脉象、舌苔参照,就不难诊断了。

治疗的原则:虚热着重在虚,归、地、芍、玄参等固在常用之例,此外可再加地骨皮、蒿、薇等清虚热药。如量多者,则补气药参、芪亦宜酌量加入,阿胶、地榆、赤石脂能制止经量,临经时亦可加1〜2味。实热者,宜于生地、白芍、丹皮、丹参等药中,加入川柏、黄连安心清热即可。如兼有带下的,经净后必须继续治带,往往带下痊愈,经水情况毋须服药也能恢复正常。

〔简便验方〕

1.固气补血汤。方中芪、参、术、苓、甘、陈皮。芪量倍于参,使气生则血长,冲任得固,术、苓、甘、皮健脾和胃,助其统血之力。(浙江省中医院裘笑梅本人经验方《浙江省参加全国中医学术会论文资料》)

2.先期汤。经期赶前,血热量多。生地五钱,当归三钱,白芍三钱,黄柏三钱,知母二钱,黄芩二钱,黄连二钱,川芎二钱,阿胶三钱,炒艾叶二钱,香附三钱,甘草三钱。(摘自张香南大夫报告《妇科病中医治疗法》)

3.干芹菜一两。

用法:水煎温服。本方宜常服用。

备注:又方干芹菜不拘量,熬水下面条,常服。(《常见病验方硏究参考资料》)

4.黄芩三钱(酒炒)丹皮二钱,制香附三钱。

用法:水煎,连服三剂,(同上)

〔文献摘录〕

《傅青主女科》:“夫同是先期而来,何以分虚实之异?……,先期者火气之冲,多寡者水气之验。故先期而来多者,火热而水有余也;先期而来少者,火热而水不足也。倘一见先期之来,俱以为有余之热,但泄火而不补水,或水火两泄之,有不更增其病者乎!”

《景岳全书•妇人规》:“凡血热者,多先期而至,然必察其阴气之虚实。若形色多赤,或紫或浓,或去多,其脉洪滑,其脏气饮食喜冷畏热,皆火之类也。”

“所谓经早者,当以每月大概论。所谓血热者,当以通身脏象论。勿以素多不调,而偶见先期者为早,勿以脉证无火,而单以经早者为热。若脉证无火,而经早不及期者,乃其心脾气虚,不能固摄而然,宜大营煎,大补元煎,或五福饮加杜仲、五味子之类主之。此辈极多,若作火治必误之矣。

“若一月二三至,或半月或旬日而至者,此血气败乱之证,当因其寒热而调治之,不得以经早者并论。”

《医学心悟•月经不调》:“方书以趱前为热,退后为寒,其理近似,然亦不可尽拘也。假如脏腑空虚,经水淋漓不断,频频数见,岂可便断为热?又如内热血枯,经脉迟滞不来,岂可便断为寒。必须察其兼证。如果脉数内热,唇焦口燥,畏热喜冷,斯为有热。如果脉迟腹冷,唇淡口和,喜热畏寒,斯为有寒,阳脏阴脏、于斯而别。”