绝经前后诸证

妇女一般在四十九岁左右月经终止，称为"经断”亦称"绝经”。在断经前后出现经期紊乱，头晕耳鸣，烦躁易怒，心悸失眠，轰热汗出，五心烦热，甚则情志失常，或浮肿便澹，腰痠骨楚，倦怠乏力等。这些症状往往三三两两出现，称为"经断前后诸症”，也称“更年期综合征”。此种症状持续时间或长或短者一年半载，长者迁延数年，甚者可影响生活和工作。若轻者可勿药而愈，症状明显者，则应予治疗。

绝经的年龄亦是癥瘕好发之期，此际若岀现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦者，应详加诊察，必要时结合现代医学的检查方法，明确诊断，以免贻误病情。

〔病因病杭〕

妇女年近五旬，肾气渐衰，冲任亏虚，精血不足，天癸渐竭，此本是妇女正常的生理变化，但有些妃女由于素体差异及生活环境等的影响，不能适应这一阶段的生理过渡，使阴阳二气不平衡，脏腑气血不协调，因而出现一系列证候。

此病以肾虚为主，有偏于阴虚，有偏于阳虚或阴阳两虚出现的不同证候，并可累及心肝脾。

(一)肾阴虚

天癸属于阴精，天癸渐竭，肾阴便见不足。素体阴虚，或数脱于血，多产房劳者，在此时期则可出现肾阴亏虚，阳失潜藏之证。若肾水不能上济心火，可致心肾不交；又肾阴不足以涵养肝木，或情志不畅，郁结化热，灼烁真阴，可致肝肾阴虚，肝阳上亢。

(二)肾阳虚

绝经之期肾气渐衰，若素体阳虚，或过用寒凉及过度贪凉取冷，可致肾阳虚惫。若命门火衰而不能温煦脾阳，或劳倦过度，耗损脾阳，脾病及肾，也可出现脾肾阳虚之候。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

本病证候因人而异，轻重不一，但多伴有月经紊乱，发病时间在绝经前后。但往往出现可与某些内科病如眩晕、心悸、水肿等相类似，临证时应注意辨别。本病的特点是肾虚为主，亦可伴有心、肝、脾的证候。

肾阴虚者，证见头晕目眩耳鸣，五心烦热，腰膝酸疼，或月经先后期不定，量或多或少，舌红少苔，脉细数；若肝肾阴虚，肝阳上亢，多兼烦躁易怒，胁痛口苦，失眠多梦；若肾水不能上济心火，以致心肾不交，多见心悸怔忡,失眠健忘，甚或情志失常。

肾阳虚者，证见面色晦暗，精神萎靡，形寒肢冷，腰膝酸软，纳呆腹胀便溏，或经行量多，或崩中暴下，面浮肢肿，脉沉细无力。

若肾阴阳俱虚，错杂并见，时而见畏寒，时而烘热汗出，腰酸乏力，苔薄，脉细。

（二）论治要点

治疗上应以维护正气为主，清热不可过于苦寒，祛寒不可过于辛热，更不可妄用克伐，以免犯虚虚之戒。所以治疗必审阴阳盛衰，分别选用滋阴或温养肝肾或补益心脾等法，以平衡阴阳，调和气血，病可渐愈。

若肾阴虚者，宜滋养肾阴，佐以潜阳，药用熟地、山药、枸杞、山萸肉、茯苓、炙草、制首乌、龟板；若肝肾阴虚者，治宜滋肾柔肝，育阴潜阳，可用上药加女贞子、旱莲草、郁金；心肾不交，宜滋肾宁心安神，可兼服补心丹。

肾阳虚者，宜温肾扶阳，佐以温中健脾，药用熟地、山药、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、山茱萸、当归、炮附子、肉桂、干姜、白术、党参，肾阴肾阳俱虚者，宜补肾扶阳，益养冲任，药用熟地、当归、黄柏、知母、女贞子、星莲草、仙茅、仙灵脾、巴戟肉。

（三）常见证治

1.肾阴虚：

证候：头晕目眩耳鸣，心悸失寐，精神抑郁，头面阵发性烘热，汗出，五心烦热，腰膝酸疼，或月经先期或先后不定，经色鲜红，量或多或少，或皮肤干燥，搔痒，口干，大便干结，尿少色黄，舌红少苔，脉细数。

治法：滋养肾阳，佐以潜阳。

方例：左归饮（《景岳全书》）加制首乌、龟板、龙牡、白芍等。

若肝肾阴虚，肝阳上亢，而兼烦躁易怒，胁痛口苦，失眠多梦者，宜滋肾柔肝，育阴潜阳，方用左归饮（《景岳全书》）合二至丸（《医方集解》）加龟板、郁金。

若因肾水不能上济心火，以致心肾不交，而见心悸怔忡，失眠多梦，健忘，甚或情志失常者，宜滋肾宁心安神，可兼服补心丹。（《摄生秘剖》）

2.肾阳虚：

证候：面色晦黯，精神萎靡，倦怠乏力，形寒肢冷，腰膝酸痛，纳呆腹胀，阴部坠胀，大便溏薄，溲多或经行量多，或崩中暴下，色淡或黯，有块，面浮肢肿，夜尿频或失禁，或带下清稀，舌淡，或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细无力。

治法：温肾扶阳，佐以温中健脾。

方例：右归丸（《景岳全书》）合理中丸。（《伤寒论》）

若肾阴阳俱虚，错杂并见，时而见畏寒，时而烘热汗出，头晕耳鸣，腰酸乏力，舌苔薄，脉细，治宜补肾扶阳，益养冲任，方用二仙汤（《中医方剂临床手册》）合二至丸（《医方集解》）加熟地。

（四）临证权变

本病以肾虚为主，有偏于阴虚，有偏于阳虚，或阴阳两虚者。一般说来补肾阳又应兼养肝血。因肝为肾之子，子虚能盗母气，子充能令母实。临床可用二至丸加杜仲、枸杞、桑椹、当归等滋肾养肝，且需少加养火之味如石楠叶、鹿角胶等，以从阳治阴，火中补水，同时还要加用补肾固精之品，如川断、寄生、菟丝、萸肉、五味等，以固封藏。如肾阴虚损，阳失所别则可以导致阴虚阳亢，也可出现经绝期似崩漏的症状，治宜滋补肾水，兼予介类潜藏，如二至丸加丹皮、元参、五味子、别甲、龟板、骨皮之类，切忌苦寒降火，重竭真阴。

临床若见腰膝酸软等症的肾气虚者，可选用鹿角胶、巴戟天、紫河车、金狗脊、菟丝子、桑寄生、川续断等药；若兼见肢冷畏寒等肾气虚寒之证，则加仙茅、淫羊藿、补骨脂、艾叶等温补肾阳之品，而要少用或不用桂、附、干姜等辛热劫阴之类；若见重衣不暖，肢面浮肿、脉象沉迟等症，而必须用时，也不可重用、久用。在温补肾阳时尚需兼补脾肺，常需辅以参、芪、白术、山药之类益气健脾之药，以增强肾的机能。同时还需注意季节气候、地域环境、生活习惯等，故在治疗用药中宜加意斟酌，全面考虑。

〔调护〕

(1)在精神上给予安慰，避免出现急躁、焦虑、忧郁和愤怒的情绪，说服病人要开朗、乐观。注意调整病人与周围人的关系，启发病人与疾病作斗争的主动性和积极性。

(2)经期要注意休息。平时室内要清净，睡眠要充足。

(3)平时加强体育锻炼，如打太极拳、炼气功等。

(4)若有浮肿者给低盐饮食，肝肾阴虚火旺者，可多吃海带、芹菜、蚌肉、银耳、菠菜等滋阴降火之品。

〔应用例案〕

例一、崔XX，女，46岁，干部，1978年11月3日初诊。两年来月事先期，血压偏高，时感头晕目眩，颈面烘热，胸膺闷痛，烦躁易怒，不能自制，咽干口苦，脘痞纳呆，倦餐乏力，便秘溲黄，西医诊为更年期综合征，经用激素治疗，效果不彰。刻值经期，量多色鲜，舌质淡红略胖，舌苔薄黄少津，脉来沉细而弦。此属肝肾阴虚，木郁化火，脾胃失和，治拟滋阴泻火，平肝和胃。处方：

嫩钩藤白疾藜各10克焦梔仁龙胆草各6克润元参10克原寸冬9克天仙藤石菖蒲各9克紫厚朴6克焦三仙8克玄茯苓12克首乌藤9克紫丹参15克嫩小草6克磁朱丸3克（呑服）5剂，水煎服。

二诊（11月9日）：药后，烦躁潮热发作减少，睡眠略有改善，月汛巴止，带经六天。刻仍纳少，食后泛恶左侧胸胁疼楚，舌渐润，脉象同前。再依前法，原方丹参减为9克，去元参，加清半夏9克、淡竹茹7克以降逆止呕；加片姜黄8克以活络止痛，予4剂，水煎服。（连服2剂停一天）。

三诊~四诊继依上方出入。

五诊（11月30日）：烦躁潮热已多日未作，睡眠向和，纳食渐增，自昨经潮，头晕目眩，肢面浮肿，腹部胀痛，舌淡红苔薄白，脉沉细。拟先养血调经为治。处方：

秦当归鸡血藤各12克川茸片6克赤芍药10克川楝子9克元胡索3克香附米9克乌药6克清半夏10克砂仁米1.5克粉甘草6克夜交藤12克女贞子9克朱灯心1.5克4剂，水煎服。

六诊（12月3日）：月经已止，头晕已除，烦躁潮热未发，惟肿势未消，大便不畅，拟补益肝肾，健脾渗湿为法。处方：

女贞子旱莲草甘枸杞云茯苓炒白术冬癸子清半夏各9克广陈皮6克厚朴花9克汉防己9克炒神粬9克刘寄奴9克 7剂，隔日一剂，水煎服。

上方出入生服20余剂，浮肿尽消，诸证悉减，予二至丸二瓶，嘱每日睡前服20粒。（《哈荔田妇科医案医话选》）

按：本例头晕目眩，烦躁易怒，时发潮热，便秘溲黄，乃因肝肾阴虚，肝火上炎，肝阳亢盛，故以元参、寸冬、胆草、梔子、钩藤、蒺藜、磁朱丸等滋阴泻火，平肝潜降为主。肝肾既虚，肝火涵养则疏泄无权，横逆犯胃，故见脘痞纳呆，食后泛恶，因予清夏、竹茹、紫朴、焦三仙等理气宽中，和胃降逆；阴血不能上奉，则心脉失养，行血无力，络道不畅，故见心前区闷痛，寐少梦多，因予夜交藤、合欢花安神益智，云茯苓交通心肾，天仙藤，节菖蒲、片姜黄舒脉通络定痛，凡此皆属"急则治标”的对症疗法。六诊则益肝肾，健脾胃,且拟二至丸缓调继后，以为缓治其本，巩固疗效的长远之计。

例二、心肝脾虚崩下案（更年期综合征）高XX，女，47岁；病历号51、12、926近一年来经期不准，忽前忽后，忽多忽少。本月来潮二十余日未净，量多且有血块，背痛腰痠，头晕耳鸣，心跳气短，食欲不振，四肢无力。舌苔薄白，脉象虚弱。

辨证立法：时届更年之期，忽呈崩下之症，血气大伤，统摄无力。血不达于四肢则痠软倦怠；上不荣于头脑则头晕耳鸣；心血不足则气短心跳。肝不藏血，脾不统血，经期延绵二十余日。

心肝脾皆常管阴血之脏，治此三庭脏，当可恢复。处方：

野党参10克野於术6克炙甘草5克炒远志10克土杭芍10克柏子仁10克山萸炭15克莲房炭12克鹿角胶10克川续断6克沙蒺藜10克春砂仁5克川杜仲6克白蒺藜10克生熟地各10克五味子6克五倍子6克

二诊：前方服四剂，血已渐少，精神好转，食欲增，痠楚减，睡眠甚安，心跳头昏显著减轻，仍有少量血块。原方去莲房炭，加玫瑰花、月季花各5克，再服四剂。

三诊：血已止，症状除，但昨天突然眩晕，噁心，检血压为80/60毫米汞柱。遂又觉心跳，仍是血不上荣之症，拟补虚养血法。处方：

党参10克当归身6克明天麻5克白微6克鹿角胶6克阿胶珠10克远志6克沙蒺藜10克生龙骨10克狗脊15克白蒺藜10克生牡蛎10克菖蒲5克野於术5克（《施今墨临床经验集》）

按：更年之期，月经多不正常，无足为虑，但下血过多则成病态。心主血，肝藏血，脾统血，主治三脏则血可止，体力曰复。所以本案以党参、於术、炙甘草、砂仁益气健脾；杭芍、沙蒺藜、白蒺藜养血柔肝；远志、柏子仁、五味子养心安神；续断、杜仲、熟地、鹿角胶补肾养血；莲房炭、五倍子收敛以助脾统血而达止血目的，配以生地补肾水以去除虚火使血静神安。二诊血虽减少，但仍有小血块，再加以玫瑰花、月季花活血和营，全方益气健脾养血柔肝补肾，而使症消血止。

但患者在诸症消失之后，突然血压下降，更可说明是虚证矣。三诊更以补虚养血为主，而获痊愈。