痛经
痛经
妇女在月经来潮前后，或正值行经期间，出现小腹疼痛，并随着月经周期而发作，影响生活和工作者，称为“痛经”。又称“经行腹痛”。痛经是妇女常见病之一，尤以青、壮年妇女为多见。痛经发生時往往伴有其他全身症状，如乳房作胀或胀痛，恶心，呕吐，腰酸，严重者则剧痛难忍，并出现面色苍白，冷汗淋漓，手足厥冷等。若在月经将至或经行期间仅感下腹部或腰部轻微的胀痛不适，这是常有的生理现象，不属病证。
有关痛经的记载，最早见于《金匮要略•妇人杂病脉证并治》“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。”《诸病源候论》则首立“月水来腹痛候”，认为“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”为研究痛经奠定了理论基础。后世医家內探索痛经的辨证规律作了进一步论述。如《景岳全书•妇入规》说：“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少，即以可按拒按及经前经后辨虚实，固其大法也，然有气血本虚而血未得行者亦每拒按，故于经前亦常有此证，此以气虚血滞无力流通而然。”这些论述具有临床指导意义。
〔病因病机〕
根据《内经》“不通则痛”的理论，痛经主要是由于气血运行不畅，冲任阻滞所致。经水为血所化，气为血帅，血随气行。若气血调和，则经行通畅，自无疼痛之患；若气滞血瘀，或寒湿凝滞，郁热瘀结，或气虚血少均可导致不通则痛。气血运行不畅之机理，有虚有实。临床上常见有气滞血瘀，寒凝胞中，湿热下注，气血虚弱，肝肾虚损等证候。而以虚者较少，实者多见。也有因子宫发育不良或畸形，或子宫位置过度不正等而发生痛经的。
（一）气滞血瘀
素多抑郁，经期或经期前后复伤于情志刺激，精神紧张，肝气更为拂郁，肝失调达，郁则气滞，气滞则血亦瘀滞，而致气机不利，经血运行不畅，滞于胞中，而发为痛经。《沈氏女科辑要笺正》说：“经前腹痛无非厥阴之滞，络脉不疏。”便指此证。
若经期虽无明显情志诱因，但因肝气素郁，以致“经欲行而肝不应，则拂气而痛生。”（《傅青主女科》
另外，子宫发育不良，宫颈口狭窄，子宫位置不正，膜样月经，子宫内膜异位症，子宫肌瘤、息肉，都是导致气滞血瘀的原因之一。
（二）寒凝胞中
多因经期冒雨、涉水、游泳，或经水临行贪食生冷，內伤于寒，或过于贪凉，或久居湿地，风冷寒湿客于胞宫、胞脉，血为寒凝；或素禀阳虚，阴寒内盛，冲任虚寒，致使经水运行迟滞，均可使血滞不行，留聚而痛。《傅青主女科》说：“夫寒湿乃邪气也，妇人有冲任之脉居于下焦，……经水由二经而出，而寒湿满二经而内乱，两相争而作疼痛。”
（三）湿热下注
宿有湿热内蕴，疏注下焦，阻滞胞中；或于经期，产后（包括堕胎、小产后）而感湿热之邪，稽留于冲任，或蕴结于胞宫，湿热与经血相搏结，经行涩滞，故发生痛经。
（四）气血虚弱
脾胃素弱，化源不足，或大病久病，气血俱虚，冲任气血虚少，行经以后，血海空虚，胞脉失于濡养，兼之气虚血滞，经血运行乏力，故发痛经。《胎产证治》说：“经止而复腰腹痛者，血海空虚气不收也。”
（五）肝肾虚损
多因禀赋素弱，先天不足，肝肾本虚；或因房室不节，产育过多，肝肾亏损，导致精亏血少，冲任不足，胞脉失养，行经之后，血海更虚，不能濡养胞宫胞脉，而致痛经。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病的特点是经行小腹痛。根据疼痛发生的性质、时间、程度及疼痛的部位来辨别寒、热、虚、实，同时要结合月经期，量、色、质及兼证、舌脉、素体情况来进行全面分析。
1.辨痛的性质：一般来说，冷痛、绞痛，得热则痛减，属寒；冷痛、拘挛性疼痛、喜暖喜按，属虚寒；灼痛、刺痛，属热；绵绵作痛，按之痛减，属虚；剧痛难忍，按之痛甚，属实。跳痛、刺痛、灼痛、切痛、热痛，属瘀热互结；绞痛、冷痛、收缩痛，为寒凝瘀阻。痛而兼酸属风寒；痛而兼坠为气虚；痛甚于胀，持续疼痛，刺痛、痛有定处，血块下痛减，为血瘀；胀甚于痛者多为气滞。
2.辨痛的时间：一般来说，痛在经前，或经行1〜2天，疼痛剧烈者属实；痛在经后，或经行将净时隐隐痛者，属虚。
3.辨痛的程度：一般可分为重度、中度和轻度。具体的说：凡影响日常工作和生活，需要临床休息的为重度；虽影响日常生活和工作，但仍能坚持工作的为中度；对生活和工作无影响的为轻度。重度属实，中度为虚，轻度的为生理现象。
4.辨痛的部位：一般以小腹正中为主，有时也放射至阴道、肛门、及腰骶部，多见于原发性痛经；若痛连少腹两侧或偏于一侧，多见于继发性痛经。
痛经的辨证除掌握上述要领外，尙须结合月经的期、量、色、质，带下及全身情况，进行全面的辨证。
（二）论治要点
痛经的治疗原则，以调理冲任气血为主。调治的方法亦应根据病情而定，或行气，或活血，或散寒，或清热，或补虚，或泻实。具体治法又分两步：月经期调血止痛以治标，如经前或经期小腹胀痛，经行不畅者，宜于经前3〜5天，服活血调经之剂。若气滞血瘀者，宜理气化瘀止痛，方用膈下逐瘀汤，药用桃仁、红花、丹皮、赤芍、当归、川芎、枳壳、乌药、元胡、甘草、五灵脂、香附；寒凝胞中而阳虚内寒的，宜温经养血止痛，方用温经汤，药如当归、吴茱萸、芍药、川芎、人参、生姜、麦门冬、半夏、牡丹皮、阿胶、甘草、桂枝，加附子、艾叶、小茴香；若寒湿凝滞，宜温经散寒，除湿止痛，方用少腹逐瘀汤，药用小茴香、炮姜、元胡、没药、当归、川芎、官桂、赤芍、蒲黄、五灵脂，兼湿者加苍术、茯苓，若湿热下注者，宜清热除湿，化瘀止痛，方用清热调血汤，药用丹皮、黄连、生地、当归、白芍、川芎、红花、桃仁、莪术、香附、元胡，加红藤、败酱草、薏仁；气血虚弱，宜益气补血止痛，方用圣愈汤，药用人参、黄芪、当归、川芎、熟地，去生地，加白芍、香附、延胡索，肝肾虚损者，宜益肾养肝止痛，方用调肝汤，药用当归、白芍、山茱萸、巴戟肉、阿胶、山药、甘草；夹有肝郁者，宜上方加郁金、延胡索等，平时辨证求因而治本。并结合素体情况，或调肝，或益肾，或扶脾，使之气血和顺，冲任流通，经血畅行则痛可愈。
（三）常见证治
1.气滞血瘀：
证候：每于经前或经行小腹或少腹胀痛，或阵痛拒按，或伴胸胁乳房作胀，乳头触痛，心烦易怒，或经量少，或经行不畅，经色紫黯，质夹血块，块下痛减，经净疼痛消失。舌紫黯或有瘀点，脉弦或弦滑。
治法：舒肝理气，化瘀止痛。
方例：膈下逐瘀汤.（《医林改错》）
2.寒凝胞中：
（1）阳虚内寒：
证候：经期或经后小腹冷痛，喜温喜按，得热则舒，色淡量少，质稀或挟小块，腰腿酸软，手足欠温，小便清长，脉沉细，苔白润。
治法：温经散寒，养血止痛。
方例：温经汤（《金匮要略》）加附子、艾叶、小茴香。
若肢冷畏寒，面色青白，舌质清嫩，宜去麦冬、阿胶，以其阴柔碍阳滞血。
（2）寒湿凝滞：
证候：经期小腹绞痛或冷痛，喜热熨，轻按则舒，重按痛甚。经色紫黯，经水量少，质有血块，或如黑豆汁，伴身疼，脘胀呕恶，肢冷畏寒，苔白腻，脉沉紧。
治法：温经散寒，化瘀止痛，佐燥湿化浊之品。
方例：少腹逐瘀汤（《医林改错》）加苍术、茯苓。
3.湿热下注：
证候：经前小腹疼痛拒按，或腹内可触及包块，有灼热感，伴腰骶胀痛；或平时少腹时痛，经来疼痛加剧。低热起伏，经色或黯红，质稠有块，经血臭，带下秽稠，小便短黄，舌红苔黄而腻，脉弦数或濡数。
治法：清热除湿，化瘀止痛。
方例：清热调血汤（《古今医鉴》）加红藤、败酱草、薏仁。
4.气血虚弱：
证候：经期小腹绵绵作痛，或小腹空坠，或经后始痛，经净不减，喜揉喜按，月经量少，色淡质薄，或面色萎黄不华，或神疲乏力，或纳少便溏，舌质淡，脉细弱。
治法：益气补血止痛。
方例：圣愈汤（《兰室秘藏》）去生地，加白芍、香附、延胡索。
5.肝肾虚损：
证候：经净一二日后腰酸，小腹隐痛不适，喜揉喜按，腰膝酸软无力，经行量少色淡质薄，或潮热，头晕目弦、耳鸣，足跟疼痛，脉细弱，苔薄白或薄黄。
治法：益肾养肝止痛。
方例：调肝汤（《傅青主女科》）。
痛及腰骶加续断、杜仲。兼少腹两侧或两胁胀痛，乃挟肝郁所致，宜佐以调气，上方加川楝子、延胡索；或加小茴香、桔核，郁金等。
（四）临证权变
诊治痛经，若气滞血瘀证又兼有口苦，苔黄，月经持续时间延长，经色紫黯，质稠粘的肝郁化热之象，当佐以清泄肝热，宜膈下逐瘀汤加枝子、夏枯草、益母草。若兼前后二阴坠胀者加川楝子，柴胡；若肝郁伐脾，见有胸闷、食少者，加白术、茯苓、陈皮；若肝气挟冲气犯胃，证见痛甚而噁心呕吐者，当佐以和胃降逆，可上方加吴萸、黄连、生姜。
在临床治疗中若见痛甚而厥，手足不温或冷汗淋漓的寒邪凝闭阳气之象，宜于在温经散寒除湿方中加附子，以温壮阳气而温运血行。
若血虚甚而见头晕、心悸、眠差者，宜在益气补血止痛法中以圣愈汤加鸡血藤、大枣、酸枣仁。兼肾虚而见腰腿酸软者，加菟丝子、续断、桑寄生。
另外，在辨证论治的同时，常选择相应的止痛药配伍以协助止痛。如寒者，选用艾叶、小茴香、炮姜、肉桂、乌药、吴茱萸等温经止痛药；气郁者，选用香附、川楝子、延胡索、姜黄、木香、枳壳、槟榔等行气止痛药；瘀者，选用川芎、乳香、三七、没药、延胡索、蒲黄、五灵脂等活血止痛药；热者，选用川楝子、丹皮、赤芍等清热止痛药。
〔调护〕
（1）痛经患者应注意少吃寒凉生冷，或刺激性食物，如酸醋、田螺、蚌肉等寒性食物。
（2）经期注意腹部保暖，不宜游泳、涉水，防止寒邪侵袭。
（3）给予精神安慰，保持心情舒畅，切勿预先畏惧疼痛发生。
（4）生活起居要有常度，经期绝对禁止房事。
（5）疼痛剧烈时应卧床休息。腹痛畏寒者加艾灸或热敷，可以缓解疼痛。或生姜数片同红糖煎汤代茶，或饮热黄酒适量，以助散寒活血止痛。
（6）对于气血虚弱者，平时要加强营养，注意休息，避免劳累。
〔应用例案〕
例一、黄XX，23岁，军人。由于经行受寒引起每次经转腹痛颇剧，引起经来腹痛，乃于1962年1月间前来就诊，共诊疗四次，痛势见差，下面为四诊医案：
初诊：1月14日（第一个月）。经水惯后，每次临经腹痛颇剧，腰痠、经来量少不畅，夹有紫红血块。经期将近（1月14日），已有预兆，脉象沉细而带弦，舌苔薄白。症系胞宫虚寒，冲任气滞。治当温经理气。
陈艾6克 制香附9克 当归6克 续断9克 白芍6克 熟地9克 煨木香4.5克 台乌药6克 川楝子9克 黄芪9克 肉桂2.4克
二诊：2月24日（第二个月）。上药服药后，经来腹痛已减，本月21日经近七日而来，血块已少，经来已爽，腹痛仅半日，痛势亦缓，业已获效。治宗前方意，养血温中，疏肝理气。
制香附9克 郁金9克 丹参9克 陈艾9克 乌药6克 川楝子9克 枳壳4.5克 熟地9克 陈皮6克 吴茱萸6克 白芍6克
三诊：3月22日（第三个月）。服二诊方后，小腹颇感温暖，本月21日经水届期而临；腹已不痛，胸闷腰痠等症亦减，病已大好。治拟疏肝理气，以巩固疗效。
制香附9克 陈皮6克 乌药6克 枳壳4.5克 熟地9克 白术6克 煨木香4.5克 川楝子9克 续断9克 狗脊9克 陈艾4.5克
复诊：4月21日（第四个月）。调理后经水已准，腹痛已减，此次经水又当应期而来，有小腹坠胀等预兆，精神疲倦，洽拟调肝肾健脾胃。
当归6克 白术6克 白芍6克 制香附9克 续断9克 紫丹参9克 仙灵脾9克 巴戟天9克 制黄精9克 新会皮6克
服后据患者自述：服药调治过程中，第一个月痛势虽差而痛期仍有二日，第二个月则痛缓而痛期仅半日，第三个月不仅痛经愈，而经期亦佳，第四个月服药后经水即来，腹亦不痛，精神亦振。（《朱小南妇科经验选》）
按：痛经为一种自觉症状，以临经腹痛为主证。本病病因有虚有实，有寒有热，症状也颇复杂，有兼乳胀，有兼呕吐，但其间以虚寒气滞型较为多见，上案即是一例。经期饮冷，淋雨、受寒，都是引起本病之因素。《诸病源候论》即谓：“妇女月水来腹痛者，由劳伤血气以致体虚，受风冷之气，客于胞络……风冷与血气相击，故令痛也”。宋•陈自明《妇人良方》云：“妇人经来腹痛，由风冷客于胞络冲任。”患者过劳，身体虚弱。复于经中受寒，气血阻滞，不通则痛，酿成经痛。
辨证方面，寒证痛经以经水偏后者居多，经水不畅而有小血块，痛时常感小腹虚冷，以热水袋置于痛处则感舒适。上例治疗则以艾附暖宫丸（《沈氏尊生书方》）为主，盖遵温而通之的法则，用芪、地补气血，当归调经，续断调肝肾，香附理气行滞，官附、陈艾等温宫暖胞，使气血寒滞得温暖而恢复正常运行，通则不痛，同时也使郁滞的经水瘀块得以畅下，痛经遂告痊愈。
治疗痛经，不仅重视辨证，且掌握医治时机也是非常重要。祖国医学很早就主张在适当时期内用药。上例为虚寒气滞型痛经，在临经初期小腹冷痛经来不畅时用药，效果最好。与寒证治疗时机相同，则为血瘀型，两者都有气滞血阻现象，所以也应在行经前，或初期，经水涩滞腹痛剧烈夹有瘀块时服药，一般服用活血调经药如山楂、枳壳、川芎、当归尾、乳香、没药、青皮、桃仁、红花等，使引起经行不畅而腹痛之瘀滞，得以化散，经水恢复通畅，腹痛也就可自然消失。
至于虚性痛经，无论为气虚或血虚，甚至冲任虚弱，都是由于身体虚弱而引起，以致经来腹痛，所以体虚是本，经痛是标，因此宜于平时服药，气虚用参、芪、术、苓；血虚用归、地、芎、芍；冲任虚弱用紫河车，鹿角霜、巴戟肉、仙灵脾等药，再略加苏梗、陈皮、木香、砂仁等行气醒脾药为辅。使身体强壮，到经行期间不一定要服药，痛经也会一次比一次减轻，达到痊愈之目的。
引起痛经另一个重要因素为气郁，治法又与以上相同。
例二、于X，女，21岁，未婚，1978年3月30日初诊。经来超前，量多色紫，夹大血块，经前少腹坠胀，疼痛阵作，牵及胁肋，血块即下，痛始减缓。伴见心烦易怒，梦魇纷纭，头晕耳鸣，渴喜冷饮；纳谷不馨，口苦便干。经后带下粘秽，黄白相间，小溲短赤，尿道涩痛，尿检无异常。末次月经在3月11日，带经6天。刻见舌红苔黄，切脉弦数，左关、尺尤劲。揆此脉证盖为木郁化火，肝胆热炽，炼血成瘀，冲任不畅，拟清泄肝胆，凉血滋阴为法。处方：
秦当归12克，醋柴胡6克 粉丹皮9克 细生地20克 天花粉10克 全瓜蒌20克 香附米9克 川郁金 盐黄柏各7克 龙胆草5克 车前子12克 冬葵子9克（布包） 川大黄9克（后下）3剂，水煎服。
二诊（4月4日）：药后府气得降，水道畅行，寐梦减少，纳谷知味。脉尙弦数，关尺已见平缓，黄苔渐退。现觉腰膂酸胀，小腹坠感，此乃经水将行之征，治须活血通经，因势利导，即《内经》所谓：“其下者，引而竭之”。处方：
秦当归15克 赤芍药 三棱 莪术 怀牛膝各12克 丹参桃仁泥 苏木各15克 香附10克 广木香5克 淡条芩9克 细生地15克 粉丹皮12克 3剂，水煎服。
三诊（4月8日）：药后于4月6日经至，腹痛大减，血量仍多，块已减少，脉沉弦缓，舌润苔薄，余症亦均轻微。即获效机，继守前法，制小其剂，所谓“衰其大半而止”。处方：
秦当归 山萸肉 川续断各12克 粉丹皮9克 细生地 原寸冬各12克 焦栀子9克 桃仁泥 刘寄奴 怀牛膝 香附米各9克 醋柴胡6克 云茯苓9克 4剂，水煎服
四诊（4月120）；月经已净，带下仅有，二便尙可，惟感腰酸。予二至丸3瓶，嘱早晚各服15粒，白水送下。（《哈荔田妇科医案医话选》）
按：本例由气郁化火，热蕴血中，故经来超前，量多色紫；火煎形成，瘀血内阻，故腹痛阵作，所下多块。朱丹溪谓："经将来，腹中阵痛，乍作乍止者，血热气实也。”殆即指此。肝胆热炽，灼伤津液，故口苦易怒，头晕耳鸣，溲赤便干；湿热下注，故带下粘秽。初诊以胆草、黄柏、大黄等，清泻肝胆，釜底抽薪，消除致痛之由；生地、丹皮、花粉、瓜篓等，滋阴凉血，沃焦救焚，以缓肝火之急，柴胡、香附、疏肝解郁，遂其条达之性；车前子、冬癸子，清利湿热，使从水道下行。全方泻肝、舒肝、利肝，意在祛除病因，调畅气血。二诊则通经活血，化瘀止痛，俾地道通畅，血顺经行，而腹痛自止。三诊转予养血凉营，兼为疏濬，继之以丸药益补肝肾，缓调善后。
〔简便验方〕
1.云南白药按说明服。
2.伤科七厘散，每次一支，一日2〜3次，于经前及经痛时温开水送服。
3.田七末2〜3克，经前及经痛时温开水送服，每日1～2次。（以上均见《中医妇科学》）
4.鲜姜15克，红糖30克，水煎服。
5.青盐半斤
用法：将盐炒热，用布包好温熨小腹，待不烫皮肉时，包扎于小腹上。
6.肉桂、片姜黄、木香各等分
用法：生研细末，米醋为丸，行经期间。每日开水送服3克。（以上均见《常见病验方研究参考资料》）
7.延胡索9克，五灵脂9克。有寒者用艾叶适量水煎送服。有热者用瞿麦适量加水煎送服。或按上方加倍研细末，腹痛时服9克，或每日1〜2次，或行经前7天，每日服1次。（《刘奉五妇科经验》）
〔文献摘录〕
《景岳全书•妇人规》：“经行腹痛，证有虚实。实者，或因寒凝，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。然实痛者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。有滞无滞，于此可察。但实中有虚，虚中有实，此当于形气禀质兼而辨之，当以察意，言不能悉也。”
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：“凡经来腹痛，则为气血虚弱；经前痛则为气血凝滞。若因气滞血者，则多胀满；因血滞气者，则多疼痛。更当审其凝滞作胀痛之故，或因虚、因实、因寒、因热而方治之也。”
《李庵医要》：“妇人经欲来而腹痛者，气滞也，法当行气和血。妇人经正来而腹痛者，血滞也，法当行血和气。妇人经后腹痛者，是气血两虚也，法当大补气血”。
《丹溪心法》：“经候过而作痛者乃虚中有热，所以作疼。经水将来作疼者，血实也。一云气滞。四物加桃仁、黄连、香附。临行时腰疼腹痛，乃是郁滞有瘀血，宜四物加红花、桃仁、莪术、延胡索、香附、木香。发热加黄芩、柴胡。紫色成块者，热也，四物加黄连、柴胡之类。”