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闭经

闭经

发育正常的女子,一般在十四岁左右月经初潮,若超过十八岁月经仍未来潮,或自经周期建立后又中断三个月以上者,称为“闭经”,或“经闭”。前者称为原发性闭经,后者称继发性闭经,均为病理性闭经。妊娠期、哺乳期,以及室女肾气未实,生初潮后往往间断半年以上的停经,均为生理性闭经,不属疾病。如无其他不适,则不作闭经论治。此外,也可因生活环境的变迁,精神因素的影响,也可出现暂时性的闭经,倘无其他不适者,亦可暂不作治疗。至于因先天性生殖器官发育异常或后天器质性损伤而无月经者,非药物所能奏效,不属本节论述范围。

〔病因病机〕

闭经发生的原因是多方面的,诸如失血,多产房劳,忧愁思虚,劳逸失当,情志抑郁,感受外邪,等等均可导至经闭。其临床主要有虚实两种,但以虚证多见,实证中亦多挟虚。虚者多为阴血不足,甚至枯竭,血海空虚,无余可下。实者多为实邪阻隔,脉道不通,经血不得下行。虚者多因肝肾不足,气血虚弱,阴虚血燥而成闭经。闭经之病理特点主要是冲任和脏腑功能失调所致。

(一)肝肾不足

禀赋不足,肾气未充,或年幼多病,精气亏乏,肝血虚少,冲任失于充养,无以化为经血。或因多产、堕胎、房劳,或久病及肾,以致肾精亏损,肝血不足,精血匮乏,冲任亏损,胞宫无血可下,而成闭经。也有因肾阳素虚,阳气不达,阳虚生寒,而致经闭的。

(二)气血虚弱

脾胃素弱,或饮食劳倦,或忧思过度,损伤心脾,营血不足;或大病、久病,或吐血、下血,堕胎、小产等数脱于血,或哺乳过长过久,或虫积耗血,而致血海冲任空虚,无血可下,故成经闭。

(三)阴虚血燥

素体阴虚或失血伤阴,或大病热病,津血耗竭,久病耗血,或过食辛燥灼烁津血,以致血海燥涩干涸,故成经闭。若日久病深,精亏阴竭,血海涸竭,则可发展成虚劳闭经。

(四)气滞血瘀

情志所伤,肝气郁结,气结血滞,或因经产之时,血室正开,感受风冷寒邪,或内伤寒凉生冷,血为寒凝而瘀;或因热邪煎熬阴血成瘀。气滞则血瘀,血瘀必气滞,冲任瘀阻,胞脉闭塞,经水阻隔不行,以致经闭。

(五)痰湿阻滞

肥胖之人,多痰多湿,痰湿壅阻经隧。或湿困脾阳,脾阳失运,湿聚成痰,或阳气素虚,过食生冷,脾阳受损,不能运化水湿,湿浊流注下焦,阻滞冲任,壅塞胞宫发为闭经。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

临诊时应详问病史,首先排除生理性停经,如早孕和哺乳期等。同时应了解患者营养、发育状况,有无服用不适当的药物及不良的饮食习惯及全身性疾病等。在确诊为经闭后,当分清虚实。一般到初潮年龄尚未行经,或月经逐渐稀发而停闭并伴有其他虚象的,多属虚证。如以往月经正常,而突然停经又伴有其他症状的,多属实证。

(二)论治要点

闭经的治疗原则,是以“通”为主,又当根据病证,虚者补而通之,或补益肝肾,或调养气血;实者泻而通之,或活血化瘀,或理气行滞,或除邪调经。如肝肾不足者,则宜补肾养肝调经,方用归肾丸加鸡血藤、首乌,药如熟地、山药、山茱萸、茯苓、当归、枸杞、杜仲、菟丝子等;若偏肾气虚者,方用景岳当归地黄饮,药如当归、熟地、杜仲、山药、牛膝、山萸、炙甘草等;偏肾阴虚,则于方中去当归加龟板胶、麦冬、丹皮、地骨皮以滋阴养血清热;若偏肾阳虚者,则宜上方加肉桂、巴戟、鹿角胶以温肾助阳。若气血虚弱者,宜补气养血调经,方用人参养荣汤,常用药如当归、熟地、白芍、人参、茯苓、甘草、白术、陈皮、五味子、远志、黄芪、肉桂、生姜、大枣;阴虚血燥者,宜养阴清热调经,方用加减一阴煎,药用生地、熟地、白芍、知母、麦冬、地骨皮、甘草,加黄精,丹参、枳壳。气滞血瘀者,宜理气活血,祛瘀通络,方用血府逐瘀汤,药用当归、生地、桃仁、红花、赤芍、川芎、甘草、枳壳、柴胡、牛膝、桔梗;痰湿阻滞者,宜豁痰除湿,调气活血通经,方用苍附导痰丸,药用茯苓、半夏、陈皮、甘草、苍术、香附、南星、枳壳、生姜、神曲合佛手散,药用当归、川芎。

闭经的临证治疗,切不可不分虚实,滥用攻破方药;亦不可一味峻补,反燥涩精血。至于因其他病而致经闭者,又当先治他病,病愈则经可调。

(三)常见证治忌

1.肝肾不足:

证候:月经初潮较迟。年逾十八周岁尚未行经;或由月经行后而渐至经闭,体质虚弱,腰酸腿软,头晕耳鸣目眩。乳房平坦,小腹冷感,带下少或清稀,舌淡红,苔少,脉沉弱或细涩。

治法:补肾养肝调经。

方例:归肾丸(《景岳全书》)加鸡血藤、首乌。

若出现潮热,五心烦热,甚至盗汗,骨蒸劳热等证,为肝肾阴虚生热所致。可参照阴虚血燥经闭处理。

2.气血虚弱:

证候:月经逐渐后延,量少,色淡质薄,继而停闭,数月不行。或头晕目眩,或心悸气短,神疲乏力,毛发不泽,羸瘦萎黄,唇舌眼脸淡白,脉沉缓或虚数,舌淡苔少或薄白。

治法:补气养血调经。

方例:人参养荣汤。(《和剂局方》)

3.阴虚血燥:

证候:经血渐少而致停闭,五心烦热,两颧潮红,潮热、盗汗,心悸失寐,或骨蒸劳热,皮肤干燥,或咳嗽唾血,甚则喘促不安。唇红口干,舌红苔少,脉细数。

治法:养阴清热调经。

方例:加减一阴煎(《景岳全书》)加黄精、丹参、枳壳。

4.气滞血瘀:

证候:月经数月不行,或欲行而不得下,少腹胀痛,按之益甚,精神抑郁,烦躁易怒,胸胁胀满,或乳房胀痛,舌边紫黯或有瘀点,脉沉弦或沉涩。

治法:理气活血,祛瘀通经。

方例:血府逐瘀汤(《医林改错》)

5.痰湿阻滞:

证候:证见月经停闭,数月不潮,形体肥胖,胸胁满闷,呕恶痰多,神疲倦怠,嗜卧多寐,或面足浮肿,或带下量多色白,粘稠,苔腻。脉滑,或兼濡缓。

治法:豁痰除湿,调气活血通经。

方例:苍附导痰丸(《叶天士女科诊治秘方》)合佛手散(《普济本事方》)。

(四)临证权变

临床上气滞血瘀证,若偏于气滞的兼见胸胁、少腹痛甚者可用血府逐瘀汤加莪术、青皮、木香;若偏于血瘀,少腹疼痛拒按者可以上方的加姜黄、三棱。若寒湿阻滞,瘀血凝塞,证见四肢不温,小腹冷痛,便溏,带多,苔白,脉沉紧者,治宜温经散寒,活血通经,可用温经汤(《妇人大全良方》);若因实热滞涩而瘀者,证见小腹灼热疼痛、带下色黄、脉数、苔黄,宜佐以清热化瘀,可于血府逐瘀汤加黄柏、败酱草、丹皮;因实热伤阴而经闭者,参照阴虚血燥闭经处理。亦有闭经日久,用通、补、攻、破诸法,而用诸血药不效者,可用行气、降气之药,如柴胡,苏梗、桔梗、木香、乌药、枳壳、陈皮、香附、厚朴之类,可使经通,或者气血通法亦可。

闭经若见阴虚火旺,心火亢盛,而致经闭不行者,证见心烦失寐,大便秘结,小溲赤热,舌尖红、舌质绛、苔簿白或少苔,脉细数者,治当补血泻火通经,方用地黄煎,(《全生指迷》)药用生地、大黄,亦可选用三黄四物汤,(《医宗金鉴》)药用当归、赤芍、生地、川芎、大黄、黄芩、黄连。均为养血行血,泻火通经元法,用于血虚火旺之闭经最为适宜。但月经行后当服健脾养血,调益冲任之剂方能巩固疗效。

总之,闭经一证临床以虚者多见,实者亦多虚中挟实,纯属血瘀闭经较多少见。故治疗中,多以益气养血、调补肝肾,佐以行气活血之品。即便是实证在攻破之时亦当扶正。尤其往通之后一定要调补脾胃及肝肾。

另外,月经量少及后期每为闭经之前驱期,应根据辨证施治的原则及早治疗,不可忽视。

〔调护〕

(1)避免精神刺激,以免导致气血紊乱,以保证经血正常来潮。

(2)经期禁食生冷瓜果和寒凉药物,注意保暖,尤以下半身更为重要。

(3)对青春期闭经患者,需注意饮食营养以增强体质。劝导清除恐惧心理及思想顾虑,使心情开朗。

(4)对于气血虚弱的患者,平时应避免劳累,注意增加营养,可常吃红枣、桂圆汤、猪肝、菠菜、鸡汤等补气补血。肝肾不足的可食银耳、甲鱼、阿胶等。

(5)气滞血瘀的每天可饮适量红花酒(红花或月月红10~15克,用黄酒一斤浸泡五天后服)。

(6)痰湿内阻证,要加强活动,逐步增加体育锻炼。节制饮食,少食甜食及脂肪,以防继续增胖及助痰生湿。

〔应用例案〕

例一.马XX,女,24岁,已婚,1971年12月2日初诊。素性急躁,一年前与其爱人言语齟齬,争执动怒,致月经行而骤止,从此月事衍期,色深有块,经量逐月递减,终致经闭不行。于兹五月,腹痛如刺,不欲按揉,触似有块,小腹胀硬如墩,烦躁易怒,胁痛胫肿,大便干结,小便时黄,舌质黯红,苔薄腻根部腻黄,脉沉细弦。此瘀血内阻,气机失宜,病在血分,堪虑成臌,法宜气血两疏,重在化瘀。处方:

赤芍药 三棱 莪术 净苏木各9克 桃仁泥 刘寄奴 怀牛膝 全当归各12克 云茯苓 紫厚朴 香附米各9克 川苇片6克 女贞子12克 3剂,水煎服。

二诊(12月5日):上方服后,矢气频转,府行不畅,小腹胀痛略松,胫肿依然,舌脉如前,血仍未至。此系瘀滞日久,上方虽药证不悖,但力有不逮,再依前法,加重攻破之。处方:

全当归 刘寄奴 怀牛膝 赤芍药各12克 紫丹参15克 五灵脂12克 生蒲黄、泽兰叶 草红花 川茜草 三棱 莪术 川大黄(另包,后下,便泄后去此味或减半服) 香附米各9克 瓦楞子24克3剂,水煎服。

三诊(12月20日):药后大便畅行,胁腹胀痛续有缓解,月经来潮,惟量少色晦,夹有血块,脉沉弦关上小滞,舌质渐润,苔薄腻。此胞脉通而未畅,瘀血行而未消,拟养血调经法。处方:

全当归 女贞子 鸡血藤各12克 旱莲草9克 泽兰叶9克 紫丹参15克 生蒲黄 刘寄奴 净坤草 赤芍药各9克 醋柴胡6克 香附米9克 川大黄6克(另包,后下,便泄后去此味) 5剂,水煎服。

四诊(12月27日):经血畅行,六天而止,腹痛已除,足肿尽消,二便趋常。嘱每日下午服七制香附丸半付,上午服通经甘露丸一付,连服20天。因其特意来津诊治,拟将返里,嘱其下月经前一周,服三诊方四剂。三月后再来复诊,经行如常矣。(《哈荔田妇科医案医话选》)

:本例因经期郁怒,经行骤止,结而成瘀,胞脉被阻,渐致经闭不行。血脉瘀阻,不通则痛,故小腹胀硬刺痛,拒按有块;气因血滞,不得宣达,故烦躁易怒,两胁胀痛;气不行水,故足胫浮肿。初诊以三棱、莪术、赤芍、桃仁等活血行瘀,厚朴、香附、川芎等理气行滞,当归、女贞子养血调经,茯苓利水,唐容川认为:“气为水化,水行则气行而血亦行矣。”但因血瘀既久,药力不逮,故二诊制重其剂,并加瓦楞子、大黄之开破以广其效。《女科经纶》引叶以潜曰:“故滞者不宜过于宣通,通后又须养血益阴,以使津液流通。”故三诊于经转后,即以女贞子、旱莲草、当归、鸡血藤等滋补肝肾,养血益阴,俾去瘀而不伤血,殆即此意。

例二、苟XX,女,36岁,北京人已婚,病历号19454 初诊日期1960年2月13日。

初步诊断:经闭(寒湿交阻,气郁经闭)。

主诉:由去年元月份,月经至时未下,现已年余不来。以往常是二三月一行,一向颜色黯黑,量来常少,经行腹痛剧烈。平时腹冷腰痠,经期益甚,经常白带多质稀而粘,气味发腥,时常混有血丝或下粉水。惯有肠鸣,腹胁膨胀。

诊察所见:舌苔白腻,脉息沉细,弱弦。

病情分析:经闭年余。先是经行后期,常二三个月一次。“后期而至者,多阴胜而为寒”,色暗黑,量常少,经行腹痛剧,是其明征。平时腹冷腰痠,带盛质稀,气味腥臭,显是肾气不足,寒湿之邪,侵害奇经。或混血丝,或下粉水者,阴络伤也,脉见沉细弱弦,沉主气滞,细属血虚,血虚肝郁,多见弱弦。肝郁则气滞,木旺则脾衰,惯有肠鸣,腹胁膨胀。综合前后,衡之以理,此证当为阴盛血虚,寒湿交阻,气郁塞滞,经闭不行。

治疗方法:温寒化湿,通经理气。处方:

桑寄生18克 制香附9克 全当归15克 大川芎4.5克 生灵脂9克 生蒲黄9克 包 上官桂3克 小茴香9克 薏苡仁15克 吴茱萸3克 月季花15克 连服3剂。桂枝茯苓丸27克,每次4.5克随药吞。

2月16日二诊:药将服完,昨(15日)经水即下,色紫黯夹块,量少,腹冷腰痠,疼痛不明显,肠鸣已大差。以往经前腹痛殊甚,经行痛更剧烈,此次经前无痛,只在行后第一天夜间觉有腹痛,今早即已极轻,唯量仍不多。舌苔白腻,脉仍沉细弱弦。处方:

照前方再加鲜姜9克切同煎,连服3剂。

2月19日三诊:晋前方经量已较多,今已5天,现已少而将尽。少腹犹感冷,腰尚微痠。处方:

照前方吴茱萸再加1.5克,另加炮姜炭6克,连服3剂。(《老中医经验汇编》马龙伯妇科医案选)

:此例素体肾气虚,寒从内生,肝气郁,滞碍血行,又因寒湿之邪,干于胞脉,相互搏结,则经脉不得通,月事闭而不行。此外肝旺脾衰,化源不足,亦重要原因之一,《诸病源候论》云“肠中鸣,则月事不来”,盖即指此。此证阴盛血虚,寒湿交阻,气郁滞塞,经闭不行之因,而治以温经化湿,通经理气之法,年余经闭,三药而通。

例三、张XX,女,37岁,门诊手册。初诊日期:1975年3月20日。闭经五个月。患者末次月经为1974年10月10日。次后月经未行,曾经治疗,未效。现症头晕,健忘,心慌,气短,出虚汗,睡眠不安,多梦,全身乏力,身痛,腿瘦易抽筋,阴道分泌物减少。

舌象:舌质暗淡。

脉象:沉细。

西医诊断:继发性闭经。

中医辨证:脾虚血亏,心气不足。

治法:健脾益气,养血安神。方药:

当归10克 白芍10克 川芎5克 熟地10克 桃仁10克 红花6克 益母草10克 党参15克 莲肉10克 山药12克 生芪30克 远志10克 牛膝10克 炒枣仁10克

治疗经过:3月24日上方服5剂后,精神体力显著好转,出汗减少。上方加桂圆肉12克,继服5剂。4月4日,出汗减少,阴道分泌物增多,月经仍未来潮。上方加附子10克,肉桂3克,继服5剂。4月21日,药后汗止,舌质暗淡,脉沉细,进一步辨证为肝肾不足,血虚经闭。拟以滋补肝肾,养血调经办法。方药:

当归10克 川芎5克 白芍10克 熟地12克 菟丝子10克 复盆子10克 枸杞子12克 五味子10克 车前子10克 党参10克 生芪30克 仙灵脾15克 牛膝10克

5月8日,服上方8剂后,月经仍未至。食纳增加,白带略多,易急躁,疲乏无力仍在。上方去复盆子、枸杞子、五味子、车前子、仙灵脾。加莲肉10克,桂圆肉12克,炒枣仁10克,山药12克,肉桂3克。

5月16日至5月18日,因腹泻大便有粘液,腹痛。曾服用理中散寒除湿之剂。5月18日腹泻止后,有时出汗,身倦,按5月8日方加减继服。曾加减使用过肉苁蓉、沙参、桂枝。7月20日,月经来潮,色黑、量少,头晕,恶心,心跳气短,少腹隐痛。兼见肝胃不和,佐以调理肝胃之剂,方药:

生黄芪45克 党参10克 茯苓10克 苍术10克 远志10克 桂圆肉10克 麦冬10克 藿香10克 砂仁6克

8月15日,仍按上方调理。8月21日月经来潮:量少,眠食均佳。仍有头晕,脉象沉缓。9月15日,方药:

当归12克 川芎6克 生黄芪45克 党参15克 白术12克 山药12克 炙甘草6克 远志10克 桂圆肉12克 五味子10克 桂枝10克 茯苓10克 柏子仁10克

10月15日,服上方5剂后,9月20日来潮,血量增多,伴有尿频,头晕。上方加菟丝子、复盆子。11月5日复诊时称:10月27日月经来潮,行经5天,血量恢复至闭经前正常量。嘱间断服药,继续观察。患者为闭经5个月时来诊(累计闭经时间为10个月),经治疗已正常行经4次,周期、经量均恢复正常。(《刘奉五妇科经验》)

:本例属于脾肾不足,血虚经闭。所以除闭经外,见有头晕、健忘,均为血虚不能上荣之故。血虚不能养心,则神不守舍,故睡眠不实而多梦,心气不足故见心慌、气短、出虚汗。因为汗为心之液,心阳不能布于表,卫气不固则出虚汗。脾气不足,故见乏力、身痛、腿痠,血不养筋则腿痠易抽筋。所以用归脾汤为主方,健脾益气,安神养心,继而配合五子衍宗丸加强补肾,并用四物汤养血。最后以健脾补肾贯彻始终,重用生黄芪、当归补血以治其本。另外五味子敛心气,桂枝通心阳,桂圆肉、柏子仁养心血,远志交通心肾,疏通心脾之气机,补充脏腑气血之能。全程以调理气血、冲任之功能,使之经脉畅通,月经始能来潮。

例四、侯XX,女,29岁,门诊简易病例。初诊日期:1973年10月23日。

闭经半年余。近二年来月经稀发,经服中药和做人工周期月经方能来潮,血量少。末次月经为1973年4月20日,至今已半年未行。急躁易怒,胸闷,乳房胀痛,耳鸣,眠差多梦,胃脘堵闷,嗳气多,背部皮肤发痒,体重逐渐增加。

检查:妇科检查,子宫发育小,子宫内膜病理检查呈增殖期变化,激情素水平轻度低落。舌象:苔薄白。脉象:滑数。

西医诊断:继发性闭经。

中医辨证:阴虚胃燥,冲逆闭经。

治法:清胃化燥,降逆调冲。方药:

瓜篓24克 石斛12克 黄芩10克 马尾连10克 枳壳10克 半夏10克 瞿麦12克 车前子12克 牛膝12克 益母草12克

治疗经过:1973年11月5日,服药10剂后,月经于11月4日来潮,量少。仍感面部发热,急躁,上方加红花10克,赤白芍各10克继服。1974年1月28日复诊时称:服上方10余剂后,月经于1973年12月26日来潮,量中等,行经6天,有紫血块。经4个多月治疗,月经基本40多天来潮1次,量渐增多,体重也减趋于正常。(《刘奉五妇科经验》)

:本例属阴虚胃燥,阴血不足,冲任精血无源引起的闭经。病人平素多见有肝胃热盛。热邪化燥,以致胃中燥热,灼耗津液。阳明经本为多气多血之经,下合冲任二脉,若阳明津液充实,则冲任精血满盈,月经能按时次下。若阳明燥热,津液枯竭,不能化生月经,轻者月经后错,稀发,甚者经闭。所以燥热伤津,阴血涸竭,月经不行是本例的特点。根据治病必求其本的原则,刘老医生采用滋阴清热,活血通经的法则进行治疗。使用他的验方瓜石汤为主方加减。清阳明之燥热以釜底抽薪,增液生津以养无本之源,投药则效。

〔简便验方〕

1.丹参六钱至一两

用法:水煎加红糖五钱,每日分两次,饭前服。本方宜常服。

2.益母草二两。

用法:水煎去渣,加红糖二两煎服,每日一次,可连服二、三次。

3.鸡血藤(干者用三至五钱)。

用法:配枣、糖或肉类共炖服,一白一次,五天为一疗程。

备注:又方①鸡血藤三至四两水煎服。②鸡血藤研末,每服三钱,温酒送下。

4.艾叶一两。

用法:水煎加红糖适量。

5.鲜紫背浮萍二两。

用法:洗净,先将水烧开,然后下药,煮二十分钟,加红糖少许,一日一次,七天为一疗程。

6.鲜红鸡冠花八钱 瘦猪肉二两

用法:水煎服。(以上均见《常见病验方研究参考资料》)

〔文献摘录〕

《诸病源候论》:“妇人月水不通者,由劳损血气,致令体虚受风冷。凤冷邪气客于胞内,伤损冲任之脉,并手太阳少阴三经,致胞络内绝,血气不通,故也。”

《本草衍义》:“夫人之生以气血为本,人之病未有不先伤气血者,……思虑过当,多致劳损,……女则月经先闭。”

《景岳全书•妇人规》:“血枯之与血隔,本自不同。……凡妇女病损至旬月半载之后,则未有不闭经者。正因阴竭,所以血枯。枯之为义,无血而然,故或以羸弱,或以困倦,或以咳嗽,或以夜热,或以食欲减少,或以亡血失血,及一切无胀无痛,无阻无隔,而经有久不至者,既无非血枯经闭之候。欲其不枯,无如养营;欲以通气,无如充之。但使雪消而春水自来,血盈则经脉自至。源泉混混,又孰有能阻之者奈何。今之为治者,不论有滞无滞,兼开导之药。其有甚者,则专以桃仁红花之类,通利为事。岂知血滞者可通,血枯者不可通也。血既枯矣,而复通之,则枯者愈枯,其与榨乾汁者何异,为不知枯字之义耳,为害不小,无或蹈此弊也。”

《沈氏女科辑要笺正》:“血不足而月事不至。”

《万氏女科》:“……忧愁思虑,恼怒怨恨,气郁血滞,而经不行。”