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妊娠恶阻

妊娠恶阻

妊娠早期,出现恶心呕吐,头晕倦怠思睡,甚或恶闻食气,食入即吐者,称为"恶阻”,又称“妊娠阻病”、"子病”、

"病儿"等。本病首见于《诸病源候论》"恶阻候”专条。孕后一般常可出现晨起欲呕,神疲嗜睡等证,这是早孕常有现象,不属病态,一般三个月后即可逐渐消失。若呕吐频作,甚则不能进食,食入即吐者,则应积极治疗,否则会影响孕妇的健康和胎儿的发育。

〔病因病机〕

发生恶阻的主要机理是冲脉之气上逆,胃失和降所致。常见的有脾胃虚弱与肝胃不和以及痰滞恶阻。

(一)脾胃虚弱

脾胃素虚,受孕之后,经血不泻,冲脉之气较盛,冲脉隶于阳明,冲气上逆犯胃,胃失和降而呕噁。

(二)肝胃不和恶阻

素体肝气偏旺,孕后血聚养胎,肝血不足,肝气更旺,或恚怒伤肝,肝失疏泄,肝脉挟胃贯膈,肝气挟冲气上逆犯胃,胃失和降而呕恶。

(三)痰滞恶阻

素体脾阳不足,痰饮停滞,孕后经血壅闭,冲气上逆,痰饮随冲气上冲犯胃而呕恶。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

本病应首先根据病史、脉证及有关检查确诊为有孕,并以孕后出现恶心呕吐,懈怠倦卧,择食嗜酸等证者为恶阻。一般来说,偏于脾胃虚弱者,多吐清水或冷沫,脉滑无力;肝胃失和者则呕吐酸水或苦水,脉弦滑而数;若呕吐痰涎或粘沫,胸膈满闷,脉濡滑,为痰一滞恶阻。若久吐不止,必致津液燥竭,阴愈虚则呕愈甚,呕出胆汁或咖啡色血液,神疲肢软,面容憔悴,目眶下陷,发热口渴,为病情危急,真阴大伤,应积极治疗,以防他变。

本病应与妊娠期间患感冒、春温、湿温等疾病引超的呕吐加以鉴别。其感冒诸疾均见发热恶寒等象,而本病非时邪感袭,一般不会出现发热等症。

(二)论治要点

本病的治疗原则,以调气和中,降逆止呕为主,并宜注意饮食和情志的调节。若脾胃虚弱恶阻,治宜健脾和胃、降逆止呕,方用六君子汤,药用党参、白术、茯苓、甘草、半夏、陈皮、木香、砂仁、生姜、大枣;若肝胃不和者,宜抑肝和胃,降逆止呕,方用苏叶黄连汤,药用苏叶、黄连,酌加姜制半夏、陈皮、竹茹、乌梅,或用济生橘皮竹茹汤,药用赤茯苓、橘皮、枇杷叶、麦冬、竹茹、半夏、人参、甘草,少加黄芩苦降;若痰滞恶阻,治宜健脾除湿,化痰止呕,方用小半夏加茯苓汤,药用半夏、生姜、茯苓,其中茯苓可重用至30克;若久吐不止而真阴伤者,治宜养阴生津,和胃止呕,方用滋阴清燥汤,药用生地、麦冬、白芍、葛根、知母、黄芩、竹茹、茯苓、陈皮、灯心草、矢草,或用生脉散,药用人参、麦冬、五味子,与增液汤,药用元参、生地、麦冬。

对于一般恶阻应重用白扁豆,再加刀豆子、砂仁壳、豆蔻壳、黄连、橘皮、竹茹、黄芩、白术等药。但要避免香燥下气之类。若孕期已久仍然呕吐者应重用熟地(有热者用生地),伴以少,许苏叶,其效颇佳。

(三)常见证治

1.脾胃虚弱:

证候:脾胃素弱,孕后恶心呕吐清涎,口淡不思饮食,或恶闻食气,食入即吐,神疲思睡,舌淡苔白润,脉滑而弱。

治法:健脾和胃、降逆止呕。

方例:六君子汤。(《和剂局方》)

若院腹胀满者,可用香砂六君子汤(《名医方论》)。增加砂仁、木香,以加强理气行滞之力。

2.肝胃不和:

证候:肝气偏旺,呕吐酸水或苦水,胸满胁痛,嗳气叹息,头胀目眩,烦渴口苦,舌淡红苔微黄,脉弦滑。

治法:抑肝和胃,降逆止呕。

方例:苏叶黄连汤(《温热经纬》)酌加姜制半夏、竹茹、乌梅等。或者用济生橘皮竹茹汤(《济生方》),少加黄芩苦降。

3.痰滞恶阻:

证候:呕吐痰涎或粘沫,晨起尤甚,胸膈满闷,口淡腻,倦怠嗜卧,苔白腻,脉濡滑。

治法:健脾去湿,化痰止呕。

方例:小半夏加茯苓汤。(《金匮要略》)

4.气阴两亏:

证候:久吐不止,津液燥结,呕吐不止甚或呕出胆汁或咖啡色血液,神疲肢软,面容憔悴,目眶下陷,发热口渴,舌红少苔,脉细滑无力。

治法:益气养阴,和胃止呕。

方例:生脉散(《内外伤辨惑论》)与增液汤(《温病条辨》)加陈皮、竹茹、天花粉。或用滋阴清燥汤。(《盘珠集胎产症治》)。

(四)临证权变

妊娠恶阻阴液燥结而致大便不通者,在养阴生津方中应酌加瓜篓仁,火麻仁、甘蔗汁、蜂蜜等。若有些患者,药入即吐,甚至见药闻味即呕者,可选香开蒸气一法,用鲜芫荽1把,加苏叶3克、霍香3克、陈皮6克、砂仁6克,煎沸后倾入大壶内,将壶口对准患者鼻孔,令其吸气。此本芳香之气,得之能宽胸定逆,悦脾醒胃,病者顿觉舒适,其后即可试服所用药汁,多不再呕吐。

若久吐不止,目眶下陷,唇舌干燥,不能服药者,可配合西医治疗,给予输液。若经治疗仍无好转,或见体温升高,出现黄疸等现象,则应及时考虑终止妊娠。

〔调护〕

(1)向患者做好解释工作,说明恶阻是妊娠生理上的反应以安定情绪,解除思想顾虑。

(2)环境直安静清洁,避免异味刺激。

(3)呕吐严重者须卧床休息,呕吐物应随时清除,吐后用温水漱口,保持口腔清洁。

(4)注意观察呕吐物的内容、颜色、气味、数量,重症患者要记出入量。呕吐剧烈时暂予禁食,给予输液,纠正中毒。

(5)饮食宜清淡易于消化,宜少食多餐;中药也宜浓煎,少量多次顿服,或于药汁中加入姜汁少许。

(6)多吃水果,如梨、甘蔗、西瓜、藕等。若心中烦热者可吃适量冷饮。若脾胃虚弱者,应多饮盐开水、米汤等,切勿受凉,忌食冷饮,可用生姜10克煎汤频服。

(7)饮食宜经常调换菜类品种,并选择患者喜爱的食物,注意色香味的调配,但忌辛辣酒类刺激性食物,避免过食油腻甘味之品。

(8)如发现患者精神异常,呼吸急迫,反射迟顿,呕吐减少或停止,或呕吐物混有血液,应立即报告医生进行紧急处理。

〔应用例案〕

关XX,女,32岁,已婚,病历号142987(首都医院)。

初诊:1959年11月30日,妊娠六周,头晕泛恶,呕咔经常发作,11月4日因呕吐甚,曾经住院治疗,现感胃脘不适,频频泛恶,呕吐酸水及苦水,口干不思饮,夜来失寐,便闭溲少,舌苔中黄边微白,脉细弦微数。症属肝旺气逆,胃浊不降,治以平肝理气,降浊和胃,方用戊己丸合二陈汤加减。处方:

黄连1.8克 生白芍9克 橘皮3克 姜半夏6克 茯苓12克 旋复花6克(包)北秫米9克 3剂。

二诊:12月3日,头晕渐平,呕吐犹作,口干喜饮,大便干结,舌苔根黄质绛,脉细弦滑,治以理气和胃,清热化浊,方用橘皮竹茹汤加减。处方:

橘皮3克 竹茹6克 生姜6克 乌梅3克 知母6克 茯苓9克 枇杷叶9克 2剂。

三诊:12月14日:胃脘不适,食后即吐,涎唾甚多,口干而苦,便干溲黄,舌苔黄腻,脉细弦微数,治以调肝胃,降逆气,再从原方加减。处方:

黄连1.8克 生白芍9克 橘皮3克 竹茹6克 茯苓9克 姜 半夏6克 旋复花6克(包) 芦根15克 生姜2片2剂。

四诊:12月18日,二日来呕吐未作,胃纳尙可,头部微晕,夜寐尙安,口渴思饮,大便五日未行,舌苔薄黄,脉象细滑,拟以调和肝胃,佐以清热润肠。处方:

橘皮3克 竹茹6克 茯苓9克 旋复花6克(包) 生白芍6克 生姜2片 柏子仁9克 3剂。(《钱伯煊妇科医案》)

:肝气上逆犯胃,则胃脘不适,频频泛恶,呕吐;肝气逆走空窍则头晕;肝与胆相表里,肝气上逆,则胆火亦随之上升,胆热液泄,故呕吐酸水及苦水,口干不思饮;夜来失寐,便闭溲少为呕甚伤津,津少则肠不为润泽大便干燥不得下行,津少则小便无水可下,故小便少;津血同源,津亏则血不足以养心,故心神失养则不寐;舌苔中黄边微白,脉细弦微数,亦为肝胃不和之象。治疗以平肝理气,降浊和胃。方中黄连苦寒降胃以止呕;生白芍酸味敛肝养阴;姜半夏、旋复花降胃止呕;茯苓、北秫米健脾渗湿;陈皮理气和中。头方用后,头晕渐平,但呕吐犹作,口

干喜饮,大便干结,舌苔根黄质绛。从此证看前方,似嫌燥药为多,清热生津之药少,故症情未缓解,且已化热,故二诊时用理气和胃,清热化浊,而用橘皮竹茹汤加减,去除半夏之温燥,加乌梅酸收抑肝;知母养阴清热;竹茹清热止呕;橘皮理气;枇杷叶生津保肺;茯苓健脾;生姜止呕。二诊方虽改,仍似嫌清热养阴之力不足,故口干而苦,便干漫黄,苔黄腻等热象未明显减轻,呕吐仍未止。三诊方又加黄连,半夏、旋复花降胃止呕,又增芦根甘寒养胃生津止渴。所以四诊时,呕吐止,夜寐安,但口渴,大便五日未行,舌苔薄黄,说明余热未清,津液未复,再拟调和肝脾,佐以清热润肠之法而使病情向愈。方中以橘皮理气和胃;竹茹清热止呕;施复花降胃气以止呕;茯苓健脾;生白芍养阴柔肝;柏子仁润肠通便,使热随便去而津液渐复。

〔简便验方]

1.针刺足三里、内关(轻刺激),留针20分钟。(《中医护理学》江苏科技出版社)

2.妊娠呕吐,体壮有热者,黄芩9克 黄柏9克 半夏9克 煎汤,另以生姜汁20滴兑服。

若体虚无热而呕吐者,藿香9克 苏梗9克 半夏9克 橘皮9克。同上服法。(《刘奉五妇科经验》)

3.生扁豆45克研细末,每用9克冲米汤服。呕吐甚者,可用黄连粉,每饭前服1〜1.5克。(《常见病验方研究参考资料》)

〔文献摘录]

《胎产心法》:"恶阻者,谓有胎气恶心,阻其饮食也。妊娠禀受怯弱,中腕宿有痰饮,便有阻病,其证颜色如故,脉息平和,但觉多卧少起,肢体沉重,头目昏眩,恶闻食气,喜瞰酸咸,或嗜一物,或大吐,或时吐痰与清水,甚者或作寒热,心中愦闷,呕吐痰水,胸膈烦满,恍惚不能支持,此皆胃气弱而兼痰与气滞者也。亦有素本不虚,而一受胎孕,则冲任上壅,气不下行,故呕逆也。又有由经血既闭,水渍于脏,脏气不宣通,故心烦愦闷,气逆而呕吐,及三月余,而呕吐渐止。”

《景岳全书》:"妊娠之妇每多恶心呕吐,胀满不食,然亦虚实不同,所当辨而治之。

"凡恶阻多由胃虚气滞,然亦有素本不虚,而忽受胎妊,则冲任上壅厂气不下行,故为呕逆等证,及三月余而呕吐渐止者,何也?盖胎元渐大,则脏气仅供胎气,故无暇上逆矣:凡治此者,宜以半夏茯苓汤人参橘皮汤之类,随宜调理,使之渐安,必俟及期方得帖然也。若中脘多痰者,用二陈汤加枳売,或用半夏茯苓汤,饮食仃滞作胀者,宜小和中饮加减治之。气逆作胀者,宜半夏茯苓汤加枳壳苏梗香附。脾胃气虚者,宜五味异功散、六君子汤、人参橘皮汤之类主之。胃虚兼寒多呕者,宜六味异功煎,温胃饮之类主之。肝肾阳虚作呕者,宜理阴煎主之。”