异位妊娠
异位妊娠
凡孕卵在子宫腔外着床发育者，称为“异位妊娠”，亦称“宫外孕”。据部位不同，分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠等，其中以输卵管妊娠为多见，占95%以上，故节以其为例叙述。输卵管妊娠在流产或破裂之前，除有妊娠表现外，往往无明显症状。有的患者在下腹一侧有隐痛，妇科检查子宫稍胀大变软，但与停经月份不符。输卵管妊娠破损后，以下腹一侧突然撕裂样剧痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐，若内出血多，腹痛剧烈可出现晕厥与休克，是妇科最常见的急腹症之一，若不及时处理，往往危及患者的生命。本病在中医学中无专题论述，按其临床表现，散见于“胞阻”、“胎漏”、“癥瘕”等病之中。
异位妊娠对妇女健康及生育危害极大，一般好发于30岁以上，又有较长时向不生育者。临床上对于这类患者要提高警惕，一旦发现看停经史（有时月经仅过期数日或无停经史），而突然腹痛者；要进行妇科检查，严密观察病情变化。在过去，一旦确诊，立即进行手术治疗。近二十余年来，用中西医结合非手术治疗，也有一定效果。
〔病因病机］
对本病的机理，目前仍在探讨之中，一般认为大多是宿有少腹瘀滞，冲任不畅；或先天肾气不足等有关。这样均可导致胞脉运行受阻，致孕卵于胞宫之外着床，而为异位妊娠。由于胚胎发育，伤及脉络，血液妄行，遂发生少腹血瘀或蓄血的病理变化；如瘀凝日久，蓄结不散，则成癥结之变，至于络破血溢，阴血泛溢，气随血脱，为成阳气暴亡之危候。
1.未破损期（指输卵管妊娠尙未破损者）：孕卵于输卵管处种植发育，气机阻滞，故一侧有包块，不通则痛；故这一侧压痛，平时隐痛，属血瘀。
2.已破损期（指输卵管妊娠流产或破裂者）：孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络，故突发下腹剧痛。络伤内崩，阴血暴亡，气随血脱，则面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓。亡血，心神失养则烦躁不安。
3.包块型（指破损时间较长，腹腔内血液已形成包块者）：脉络破损，伤络而血溢，血不循经成瘀，瘀血阻滞不通，则腹痛拒按，瘀血内阻，新血不得归经则阴道流血；若血溢于少腹瘀积成癥，故腹腔血肿包块，癥块阻碍气机，则下腹坠胀。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病的辨证，可根据病史，临床表现，一般输卵管妊娠多发生在30岁以上，长期不生育的妇女，平时或月经来时多有少腹一侧或两侧疼痛的病史。本病主要是"少腹血瘀”之实证，临床分未破损期和已破损期。此病在未破损期辨证比较困难，临床上常易造成误诊、漏诊。在未破损期（指输卵管妊娠尙未破损者），患者有早孕反应，下腹一侧隐痛，妇科双合诊检査可触及一侧附件有软性包块，有压痛，脉弦滑，尿妊娠试验阳性。在已破损期（指输卵管妊娠流产或破裂者）输卵管妊娠破损后引起急性、内在性大出血，突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥冷，或冷汗淋漓，恶心呕吐，脉微欲绝或细数无力。常出现晕厥与休克。下腹部有明显的压痛拒按，尤以病侧为甚，阴道常有不规则出血。妇科检查，阴道内少量血液，后穹窿常饱满，有触痛。子宫颈有明显的摇举痛。子宫一侧可触及肿块。必要时可辅以后穹窿穿刺或超声波检查等。
输卵管妊娠须与宫内妊娠流产、与急性阑尾炎等相鉴别。宫内妊娠流产，孕后的胞宫大小与停经的月份相符，无腹腔内出血，妇科检查，宫颈无举痛。急性阑尾炎，无停经史，有转移性腹痛，且局限在右下腹，常伴有恶寒发热，无阴道出血。
（二）论治要点
本病分中西医结合治疗以及西医手术治疗。中医治疗以活血化瘀为主。输卵管妊娠尙未破损者，属中医血瘀型，治宜活血化瘀止痛，畅通血行。方用宫外Ⅱ孕号方，药用赤芍、丹参、桃仁、三棱、莪术，加延胡索、失笑散、乳香、没药。若气随血脱，则应中西医结合治疗，回阳救脱，活血化瘀。可立即用红参3克煎服，再用参附汤合生脉散煎服。同时输氧、输液，必要时输血，待补足血溶量纠正休克后，即加服宫外孕Ⅰ号方，药用赤芍、丹参、桃仁、乳香、没药，合生脉散加干姜、附子。若大汗淋漓加锻龙牡、山茱萸。应严密观察病情变化，苕内出血多而休克严重，经抢救而未明显控制者，立即进行手术治疗。若已成包块癥结者，宜破瘀消癥，方用宫外孕Ⅰ号方酌加延胡索、乳香、没药、山甲、牛膝增强化瘀消癥之力。为加速包块吸收，可辅以外治法治之。倶一般不宜用炭类药物止血，因炭类药物每易形成较大的血肿包块，而难于吸收，使病程延长。
（三）常见证治
血瘀：
证候：患者有早孕反应，或下腹一侧隐痛，双合诊可触及少腹一侧有性包块，有压痛。尿妊娠试验40%为阳性。脉弦滑。本证属未破损期。
治法：活血逐瘀杀胚。
方例：宫外孕Ⅱ号方（山西医学院附属第一医院）酌加延胡索、失笑散、没药、乳香。并可配以天花粉针剂，以提高杀胚效果。
附：天花粉针剂可杀死存活的胚胎。一般病情稳定即可用，防止再次破裂出血。（天花粉针剂，妊娠24周以内可釆用。）
用法：天花粉针剂，每支5毫升，溶于2毫升生理盐水注射液，臂部肌注。使用前要作皮试。
禁忌证：
（1）急性炎症暂缓使用。
（2）活动性心肝肾疾病或伴有功能不良者禁用。
（3）出血性疾病，严重贫血以及精神异常、智力障碍者。
（4）过敏体质，有药物及食物过敏史者。
（5）天花粉皮内试验阳性者。
2.气脱：中西医结合治疗
证候：突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥逆，或冷汗淋漓，恶心呕吐，脉微欲厥。（本证为已破损期）
治法：回阳救脱，活血祛瘀。
方例：参附汤（《妇人大全良方》合生脉散合宫外孕Ⅰ号方（山西医学院附属第一医院）加干姜、乳香、没药。
大汗淋漓不止者加煅龙骨、煅牡蛎各30克（先煎），山茱萸12克。
虚脱严重者，应同时输氧、输液、输血，要求血压维持在90/60mmHg左右。
3.癥结：
证候：腹腔血肿包块形成，腹痛逐渐消失，可有下腹坠胀或便意感。阴道出血亦渐止，脉细涩。
治法：破瘀消癥
方例：宫外孕Ⅱ号：方（山西医学院附属第一医院）加延胡索乳香、没药、山甲、牛膝，以增强化瘀活血，消癥散结之力。
为加快包块吸收，可辅以消癥散（经验方）外敷。千年健62克，川断120克，追地风、川椒各60克，五加皮、白芷、桑寄生各120克，艾叶500克，透骨草250克，羌活、独活各60克，赤芍、归尾各120克，血竭、乳香、没药各60克。上药共研末，每250克为一份，纱布包裹，蒸15分钟，趁热外敷，每日1〜2次，10天为一疗程。
灌肠方：山羊血15克，桃仁15克，丹参15克，赤芍15克，三棱、莪术各9克，蒲公英15克，鸭跖草30克，浓煎200毫升，加藕粉调成糊状，冷后保留灌肠，以加速吸收血癥块。（《中医内妇儿科护理》）
（四）临证权变
在非手术治疗输卵管妊娠过程中，若兼有腑实证，则证见腹胀便秘，胃脘不适，腹痛拒按，属热实者，又兼见口干渴、溲黄、苔黄舌干等，可于主方中加大黄、芒硝各3〜6克以清热泻下；若属实寒者，兼见肢冷，苔白厚等，除服用主方外，同时加服九痛丸（《金匮要略》）以温中通下，荡寒涤结，每次服3-10粒。若寒热夹杂者，则在主方基础上配以大黄，芒硝、官桂适量以泻热运阳，寒温兼顾。用攻下药时，对内出血较多，有虚脱现象者，不可过量，免伤正气，亦不宜久下，便下即止。
若病人克严重，经抢救而岀血多，不易控制；或停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠；或妊娠试验持续阳性包块继续增大，治疗无效有再次破裂的可能，即应考虑手术治疗。
〔调护〕
（1）本病属于少腹血瘀的实证，病情急重易变，如失血过多易引起虚脱。故应严密观察腹痛及流血情况，注意血压，脉象的变化，详细做好记录。
(2)当急性腹腔内出血时应绝对卧床休息，取头低足高位。
(3)严格控制饮食，禁食生冷油腻和不易消化食物。
(4)保持大便通畅，尽量减少突然改变体位和增加腹压的动作，防止加重内出血。
(5)出现休克时，应立即输液给氧，注意肢体保温，每15〜30分钟测量血压一次，使血压至少保持在90/60mmHg左右，若血压不稳定或不升，应立即报告医生，做好输血及术前准备。
(6)若血虚气脱者，应立即做好抢救准备工作，配合医生进行抢救。并用人参煎汤频服。中药煎剂宜浓煎，少量多次温服，防止呕吐。安慰病人，克服恐惧紧张情绪，配合治疗。
(7)若包块型的可督促患者适当下床活动，以促进包块或腹腔内血液的吸收。