不孕证

育龄夫妇，配偶正常，婚后同居二年以上，未避孕而不受孕者，称“原发性不孕”；如曾生育，或流产后无避孕而又二年以上不受孕者，称“继发不孕”。

不孕证的原因很多，属先天性不孕者，有五种，即古人所谓“五不女”，即骡、纹、鼓、角、脉五征。“骡”亦有称“螺”的，即指螺旋纹样的阴道畸形而言；也有人称“螺”字同“骡”字，是指如同骡子一样的无生育能力而言。“纹”即指“纹阴”，指阴户之道狭小，而又盘旋如纹；“鼓”又称“鼓花”，是指阴户如蒙鼓皮，无窍可通，不能性交的，即处女膜闭锁者；“角”即指“角花”，是阴蒂增大，状如阴中有角，（即指两性人，俗称“阴阳人”；“脉”是指终身不行经，不受孕的，即指无子宫、幼稚子宫）。一般说来以上五种非药石所能医治的。而王孟英认为鼓证可以在幼时，以铅为锭，逐日通。以上五种属于先天性生理缺陷，不属本病论述范围，本篇主要介绍后天的病理变化，和功能失调之不孕。

〔病因病机〕

肾主生殖，系胞，是人体生长、发育、生殖之本，故不孕，不育与肾的关系甚为密切，并与天癸不充，冲脉虚损不盈，任脉失畅，胞宫的功能失调，脏腑气血不和均有密切关系。临床上常见的有肾虚、血虚、肝郁、痰湿、血瘀等型，但几型之中常常是兼挟出现，寒热虚实杂见，敢临证遣方用药不可拘于一方一法，而当灵活变通。

（一）肾虚

先天肾气不足，或早婚、多产房劳，精血耗损，肾气衰惫，冲任不足，胞脉失养，不能摄精成孕。或肾阳不足，命门火衰，失于温煦，而致子宫寒冷不能摄经受孕。若肾精不足，阴亏血少，冲任空虚，血海蕴热，胞脉失于滋润，亦难受孕成胎。

（二）肝郁

素情志抑郁，肝气不舒、疏泄失常，气郁血滞，血失和畅，冲任不能相资，以致不孕。

（三）痰湿

素体肥胖，或嗜食肥甘，脾失健运，痰湿内生，阻遏气机，胞脉失畅，而至月经失调不孕；或躯脂肥盛，阻塞胞中、不能摄精受孕。

（四）血瘀

素多抑郁虑怒，以致肝气郁结，气郁血滞久而成瘀，或经期、产后，不慎房事或感受寒湿之邪，邪客于胞，寒凝血阻，气机不畅，冲任受阻，以致不孕。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

经夫妇双方检查，确诊为女方不孕证后，再寻其不孕之因。临证时要详细询问病史，如初潮史、月经史、婚姻、产育史、带下史、性生活史等。若初潮推迟，月经一贯后期量少，常有腰痠，膝软者，多属肾虚血少。伴有畏寒肢冷，量少或多，色淡质稀者，属脾肾阳虚；若伴见月经先期量少，色红质偶挟小血块，烦躁口渴，五心烦热，多属肾阴不足；若见心烦易怒，胸胁乳房胀痛，情志郁郁不乐者，多属肝郁之证；形体肥胖，带下量多，质稠粘，伴胸闷泛噁者，多属痰湿之症；经行腹痛，量少不畅，质挟血块，舌瘀暗滞，多属血瘀之证；月经后期，量少色淡，或淡红，伴头晕目眩耳鸣、心悸失寐者，为血虚之象。

（二）论治要点

不孕证的治疗，应综合全身脉证，参照西医检查，详察寒热虚实，作为立法处方之依据。其肾阳虚衰及精血亏乏之不孕，皆属虚证，前者宜温养肾气，兼补后天以养先天，而达调补冲任之目的，方用毓麟珠，药用人参、白术、茯苓、白芍、川芎、当归、熟地、菟丝子、杜仲、鹿角霜，川椒，加紫河车、丹参，香附；后者法当育阴补血、滋肾填精，方用养精种玉汤，药用当归、白芍、熟地、山萸肉、加女贞子、旱莲草。若五心烦热者，酌加丹皮、地骨皮、黄柏、龟版以清热降火，滋阴填精。痰湿、瘀血不孕，属于实证范畴。因于痰湿者，须燥湿化痰，佐以理气，方用启宫丸，药用半夏、陈皮、茯苓、苍术、香附、神曲、川芎，加石菖蒲；血瘀阻胞者，治宜活血化瘀为主，方用少腹逐瘀汤，药用当归、赤芍、川芎、小茴香、炮姜、元胡、生蒲黄、五灵脂、没药、官桂等；全于肝郁不孕者，此多虚实挟杂之候，治宜舒肝解郁、养血理脾，方用开郁种玉汤，当归、白芍、白术、茯苓、丹皮、香附、花粉。

（三）常见证治

1.肾虚：

（1）肾阳虚：

证候：婚后数年不孕，月经后期，或紊乱，量少色淡，或月经闭止，腰膝痠软，肢冷畏寒，神疲纳呆，下腹阴凉，性欲淡漠，大便溏薄，小溲清长，或夜尿频，舌淡苔白，脉沉细或沉迟，此因肾阳不足，冲任失养，血海不充所致。

治法：温肾补气，养血，调补冲任。

方例：毓麟珠：（《景岳全书》）加紫河车、丹参、香附。全方既温养先天肾气以生精，又培补后天脾胃之气以生血，并佐以调和血脉之品，使精充血足，冲任得养，胎孕易成。如腰痛如折，小腹冷甚者，可加巴戟肉、补骨脂、仙茅等温肾壮阳。

（2）偏阴虚：

证候：婚后久不受孕，月经先期，量少或多，色红无块，或月经正常，但形体消瘦，腰痠腿软，头昏目眩，心悸失寐，心烦急躁易怒，口干咽燥，唇红颧赤，午后低热，五心烦热，甚者骨蒸盗汗，舌质偏红，少苔或无苔，脉细或数。证系阴血亏虚血海不足，或阴虚而内热，血海蕴热，均可导致不孕。

治法：滋阴养血，调冲益精。

方例：养精种玉汤（《傅青主女科》）加女贞子、旱莲草。此方补血滋阴、益肝肾，适合妇女常服。若形体消瘦，五心烦热者，可加丹皮、地骨皮、黄柏、龟板以清热降火，滋阴填精。

2.肝郁：

证候：婚后多年不孕，月经先后不定期，经来少腹痛而胀，经行不畅，经量多少不一，色黯质挟血块，伴经前胸胁乳房胀痛，精神抑郁、时作叹息，烦躁易怒，舌质正常，或黯红苔薄白，脉弦。此因肝失条达，气血失和，冲任不足，二脉不能相资，故多年不孕。

治法：舒肝解郁、养血理脾。

方例：开郁种玉汤。（《傅青主女科》）

全方共奏舒肝、平肝、益脾之效。如胸胁胀满甚者，去白术、加青皮、玫瑰花、绿萼梅以和肝舒肝。

3.痰湿：

证候：婚后久不受孕，月经稀发或后延，或闭止不潮，月经量少，质稀色淡黯，带下量多，质粘稠，面色㿠白，头晕目眩，胸闷脘痞泛恶，苔白薄腻，脉滑。此因痰湿内阻，胞脉闭塞，故致不孕。

治法：燥湿化痰，理气调经。

方例：启宫丸（《经验方》）加石菖蒲。

4.血瘀：

证候：婚后数年不孕，月经后期，量少淋漓不畅，色紫黑，质挟血块，伴经前小腹疼痛，且胀，疼痛拒按，或按之痛甚，舌质紫黯，或边有瘀点，脉细弦，或弦涩。此为胞脉瘀阻不孕。

治法：活血化瘀、调理冲任。

方例：少腹逐瘀汤。（《医林改错》）

（四）临证权变

对本病的治疗历来医家论述颇多，亦是目前妇科常见科研课题之一。如因他病而致不孕者，先治他病，病除自孕。特别提到了种子之法首当调经的论点，并且提出了具体调经大法。根据胞宫之生理功能通常分为经前行气活血解郁舒肝，佐以养营和血之品；经期施以活血化瘀行滞之法，以达去瘀生新之目的；经后血海空虚之际，治当，补肝肾，益精血，使月经期、量、色、质正常，阴平阳秘，可促受孕。而于经间期，（真机期）可服益肾助孕之味，药如菟丝子、覆盆子、紫河车、鹿角霜、巴戟肉、熟地、党参、黄芪、当归、山萸肉、枸杞子、肉苁蓉等辨证选药。临床肾虚不孕，如见腰痛如折，小腹冷甚此为肾阳不足，命门火衰，治当补肾方中加巴戟肉、仙茅、仙灵脾、补骨脂；兼见四肢厥冷，便溏泄者，亦可酌加附子、肉桂、阳起石等温肾壮阳之品。若肾阴虚，兼见五心烦热，潮热盗汗者，可于养精种玉汤中加丹皮、地骨皮、黄柏、龟板、鳖甲、生地、二至丸等。对肝郁不孕者，如胸胁乳房胀痛甚者，可于开郁种玉汤中加青皮、玫瑰花、绿萼梅以和肝舒肝；兼梦多少寐者，上方加炒枣仁、夜交藤以益肝养心、宁神；乳房有块者，开郁种玉汤加王不留行、橘叶，橘核、路路通，以疏肝通络；乳房胀痛有灼热感，或触痛者，加川楝子、蒲公英、郁金等以清肝泄热；气郁兼血瘀者，可加川芎、桃仁、红花、郁金、牛膝等行气化瘀；证若见少腹一侧或双侧刺痛，临经行则更甚，或伴有低热，舌红苔腻脉弦数者，此为湿热蕴阻下焦，胞脉气血流通受阻而致不孕，治则清热利湿、疏肝通络，药用生地、丹皮、赤芍、蒲公英、红藤、柴胡，元胡、郁金、知母、败酱草、黄柏、川楝子、没药等。临床血虚兼气虚者，可加党参、黄芪；血瘀兼肾虚，可加川断、寄生、仙灵脾、巴戟、杜仲、菟丝子等。总之，不孕之治法要辨清寒、热，虚、实，分清病之所在，在肾、在脾、在肝、在冲任、在气血，辨明致病原因、因郁、因瘀、因痰、因湿，在此基础上结合月经在人体的周期变化、进行合理治疗，其效尤著。但种子之法，本无定轨，或温或清，或补或滋或疏、目的在于去其所偏，令阴阳调和。不可执泥一二秘方异传，不审寒热虚实而用之，以免贻误病情。

〔调护〕

（1）精神要愉快，勿忧思郁结，致月经失调而不孕，要树立战胜疾病的信心。

（2）注意劳逸结合，注意经期卫生（可按月经病的调护）。

（3）要节制房事，夫妇间须相互关怀体贴，或暂时分床，择絪緼之候合阴阳，以利成孕。

（4）形体肥胖者，忌食肥甘油腻以及生冷食物，及防重伤脾阳。阴虚火旺者，忌食辛辣刺激及酒等。虚弱证者，平时应注意增加营养，服用大枣、桂元、瘦肉、猪肝、菠菜等。

〔应用例案〕

张XX，女，成人，已婚。

初诊：1970年8月21日，婚后三年未孕，月经不调，经行腰腹疼痛，平素少腹阵痛，白带时下，末次月经8月11日，五天净，量少色暗红，舌苔黄腻，脉象细弦。证属肝失条达，脾肾又虚，治当疏肝，健脾，益肾。处方：

制香附6克木香6克橘皮6克党参12克白术9克茯苓12克甘草3克川断12克沙苑子12克 4剂。

二诊：9月5日，少腹胀滞，头胀不舒，余均如常，舌苔薄白腻，脉象细软，证属气血不足，肝失条达，治以调补气血。处方：

党参12克白术9克当归9克白芍9克川芎6克桂枝6克橘皮6克木香6克牛膝9克苏梗6克 4剂。

三诊：11月12日，末次月经10月8日，量少，色始黑后红，腰腹微痛，近日脘痛嗳气，大便溏薄，舌苔薄黄腻，中微剥，脉象细软，证属肝旺气逆，脾胃不健，治以疏肝调经，健脾和胃。处方：

制香附6克木香6克丹参12克赤芍9克小茴香3克泽兰12克白术9克山药12克川芎3克青橘皮各6克 6剂。

另：七制香附丸20丸，早晚各服1丸。

四诊：1971年5月27日，自服上药之后，月经按期来潮，后于二月间，月经未至，尿妊娠试验：阳性，现已怀孕三月。时有泛恶呕吐，口干，牙龈出血，舌苔根淡黄，脉软滑数，病由热蕴于胃，肾阴又虚，治以清热和胃，强肾固胎。处方：

橘皮6克竹茹9克白芍9克天冬3克茯苓12克芦根30克山药12克川断12克桑寄生15克莲肉12克 10剂。（《钱：伯煊妇科医案》）

按：患者性情抑郁，肝失条达，加以思虑伤脾，生化之源不充，以致气血两虚，不能濡养冲任，而使月经后期量少。因此以疏肝健脾益肾之法为治，治疗半年，后即怀孕。

〔简便验方〕

香附子一斤，当归十两，鹿角二钱，右三味和匀，醋糊丸，如梧桐子大，每服三钱，早起临睡各一服，白滚汤下。（《济阴纲目》）

〔文献摘录〕

《景岳全书•妇人规》：“妇人所重在血，血能构精，胎孕乃成。欲察其病，惟於经候见之；欲治其病，惟於阴分调之。经即血也，血即阴也，阴以应月，故月月如期，此其常也。及其为病，则有或先或后者，有一月两至者，有两月一至者，有枯绝不通者，有频来不止者，有先痛而后行者，有先行而后痛者，有淡色、黑色、紫色者，有瘀而为条为片者，有精血不充而化作白带白浊者，有子宫虚冷而阳气不能生化者，有血中伏热而阴气不能凝成者，有血癥气痞，子藏不收，月水不通者，凡此皆真阴之病也。真阴既病则阴血不足者，不能育胎；阴气不足者，不能摄胎，凡此摄育之权总在命门。正以命门为衡任之血海，而胎以血为主，血不自生，而又以气为主，是皆真阴之谓也。所以凡补命门则或气或血皆可谓之补阴，而补阴之法即培根固本之道也。凡自壮至老乃人人之所不可缺者，而矧以先天后天之肇基，又将舍是而何求乎！是以调经种子之法，亦惟以填补命门顾惜阳气为之主。然精血之都在命门，而精血之源又在二阳心脾之间。盖心主血养心则血生，脾胃主饮食健脾胃则气布，二者胥和则气畅血行。此情志饮食又当先经脉而为之计者，亦无非补阴之源也，使不知本末先后而妄为之治，则又乌足以言调经种子之法。”

《医宗金鉴•妇科心法要诀》：“女子不孕之故，由伤其冲任也。经曰：女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故能有子。若为三因之邪伤其冲任之脉，则有月经不调、赤白带下、经漏、崩漏等病生焉。或因宿血积于胞中，新血不能成孕，或因胞寒、胞热，不能摄精成孕，或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕，皆当细审其因，按证调治，自能有子也。”

《医林改错》：“……，更出奇者，此方（少腹逐瘀汤）种子如神，每经初见之日吃起，一连吃五付，不过四月必成胎。”

复习思考题

1.何谓不孕症？不孕症的辨证要点是什么？

2.不孕症的常见证型有哪几种？如何立法施治？