产后痉证
产后痉证
产后发生四肢抽搐，项背强直，甚则口噤不开，角弓反张，称为“产后痉证”，又称“产后发痉”。是古人称为新产三病之一，在《金匮要略•妇人产后病脉证并治》已有论述。
〔病因病机〕
本病的发生，系因产后亡血伤津，精血虚损，筋脉失之濡养；或因亡血复汗，虚其血虚，以致邪毒直窜气血筋脉，来势猛急，若不及时治疗，亦可危及生命。
（一）血虚产后痉证
素体阴血不足，复见产后失血伤津，营阴耗损，津液虚竭，筋脉失养，血虚风动，因而拘急发痉。
（二）外感风寒产后痉证
产后耗气伤血，脏腑皆虚，营卫不和，腠理不固，风寒之邪乘虚侵入，邪阻经络，筋脉失去濡润而拘急发痉。
（三）感染邪毒产后发痉
产时接生不慎，或局部创伤，感染邪毒，直窜筋脉所致。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
产后发生项背强直，四肢抽搐，甚则口噤，角弓反张，为本病之诊断依据。产后发痉辨证，首先应辨明有邪无邪。血虚无邪者，多见面色苍白、搐动力缓、舌淡、脉微细。有邪之证又分感受风寒与染受邪毒之不同。感受风寒者，多有发热恶寒，头项强痛，苔薄，脉浮弦；染受邪毒者，必有口噤项强，面呈苦笑，苔白，脉弦而动。
鉴别诊断：因本病有抽搐、昏厥等症状，故应与中风、子痫、癫痫、厥证相鉴别。中风是以突然昏仆，不省人事，口眼㖞斜，半身不遂为特点，无项背强直，角弓反张。子痫多发于产前、产时或产后24小时左右，亦无角弓反张，多有水肿、高血压、蛋白尿，癫痫发时口吐涎沫，有号叫声，且反复发作。厥证可有多种原因引起，症见昏迷，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝，无抽搐或角弓反张征象。
（二）论治要点
产后痉证，总以血虚为本，风邪相搏为标，所以治疗不外养血、祛风两途，而关键以养血为主。属阴血亏虚者，以养血熄风为主，如三甲复脉汤加天麻、钩藤、石菖蒲，药用白芍、阿胶、龟板、鳖甲、牡蛎、麦冬、生地、甘草；气虚者亦可加人参。若感染病毒，则宜解毒祛风镇痉，方用撮风散，药用蜈蚣、钩藤、朱砂、蝎尾、麝香、僵蚕研为细末，竹沥汁调下。若产后风寒发痉；治宜解表祛风养血止痉，方宜葛根汤、麻黄、桂枝、葛根、芍药、生姜、大枣调和营卫。加钩藤、当归、桑寄生。
（三）常见证治
1.血虚发痉：
证候：产后失血过多，骤然发痉，面色苍白，牙关紧闭，手足抽搐，舌质淡，脉虚细。
治法：滋阴养血，柔肝熄风。
方例：三甲复脉汤（《温病条辨》）加天麻、钩藤、石菖蒲。
2.产后风寒发痉：
证候：初起发热恶寒，头疼身痛，腰痠骨楚，无汗，继之四肢抽搐，项背强直，牙关紧闭，角弓反张，苔薄白，脉浮弦。
治法：解表发汗祛风，养血生津止痉。
方例：葛根汤（《伤寒论》）加当归、桑寄生、钩藤。
3.产后邪毒发痉：
证候：新产后头项强痛，发热恶寒，牙关紧闭，口角搐动，面呈苦笑，继而项背强急，角弓反张，舌正常，苔薄白，脉浮而弦。
治法：解毒镇痉，理血祛风。
方例：撮风散（《证治准绳》）加桑寄生、白芍。
（四）临证权变
产后痉证若产后亡血兼汗多，阴阳俱伤，复受外感，风入经俞而发痉者，证见面色淡白，目瞪流涎，冷汗时出，神识昏迷，脉弦缓无力，当回阳固脱，急煎高丽参15克予服以大补元气，益气摄血固脱，使阳生阴长，再用栝蒌桂枝汤加黄芪、附片以扶元益气、祛风镇痉。等症情缓解后参入气血并补法；风寒发痉，若表证已减，内热渐盛，发痉昏闷，四肢抽搐，面色潮红，身热口渴，大便秘结，小溲短黄而赤，舌质红，苔薄黄，脉弦数，治宜和解表里清热解郁，佐以益气解痉，方用增损柴胡汤。即小柴胡汤方中加知母、生石膏、黄芪；偏于痰热者，产后发痉，神昏谵语如狂、痰鸣气逆，胸闷脘痞，恶漏不断，或口噤不语，或半身不遂，口眼㖞斜，便燥、苔黄腻，脉弦实滑数，治宜六神汤加竹沥为主，药用橘红、石菖蒲、半夏曲、胆星、茯神、旋复花；若偏痰湿发痉，形体肥盛，四肢瘫痪，言语蹇涩，或口噤不语，痰涎壅盛，痰鸣气逆，胸脘痞闷，恶露不断、苔白腻、脉弦滑，治宜天麻散为主。药用天麻、白附子炮、天南星炮、半夏汤洗七遍去滑姜制，干蝎炒各半两，上为细末，每服一钱（3克）生姜薄荷酒调下，灌服，不拘时。治产后中风口噤；若感染邪毒而发痉证乃为危重之证，后期可配合针灸控制抽搐发生，可配合现代医学方法抢救。
〔调护〕
（1）病室宜安静，暗淡，避免声、光、热的刺激。护理人员应注意观察病情变化，但动作语言要轻，以免外来刺激引起抽搐发作。
（2）抽搐发作时，护理人员应守护床边，立即使病人平卧，头侧向一边，敞开衣领，防止窒息，取下假牙，并在上下臼齿之间，填以纱布包裹的压舌板，防止咬伤舌头。牙关紧闭者用开口器缓缓撑开或以乌梅擦牙使其张口。床边设护栏，以防坠跌受伤。切勿用强力按压病人引起骨折。
（3）若气血虚弱而致痉证者，平时应加强精神、饮食护理，增加营养，增强体质，减少发作。有热时饮食宜易消化可配合橘汁、梨汁等。
（4）产后出血过多而发痉证者，切勿搬动病人，取头低足高位，急服独参汤益气摄血，配合输液、止血、输血等综合措施。四肢不温者，注意保暖。
（5）保持口腔、皮肤、外阴部清洁。
（6）保持呼吸道通畅，及时吸出痰涎，必要时予以吸氧。
〔应用例案〕
赵xx，新产五日，陡然痉厥不语，神识时明时昧，脉郁滑，舌薄腻，良由气血亏耗，腠理不固，外风引动内风，入于经络，风性上升，宿瘀随之，蒙蔽清窍，神明不能自主，所以痉厥迭发，神糊不语，症势重险，勉以清魂散加减，和营祛风，清神化痰。
吉林参1.5克 炙甘草1.5克 琥珀屑2克（冲） 嫩钩钩10克（后入） 紫丹参6克 硃茯神10克 石菖蒲2克 泽兰叶4.5克 炒黑荆芥炭2克 炙远志3克 童便一酒盅冲服。（《丁甘仁医案•产后门》）
按：本例痉证良由气血亏耗而致，腠理不固，外风引动内风，入于经络，风性上升，宿瘀随之，蒙蔽清窍，故神识时明时昧，痉厥不语。方中吉林参大补元气；炙甘草健脾补中；琥珀屑、硃茯神安神镇痉；石菖蒲、远志芳香开窍化痰；钩藤平肝熄风；荆芥为血中风药擅祛风和营，而炭能止血；丹参、泽兰补血活血，寓补中不留滞；加童便一酒盅增加活血祛瘀引血下行之功，配合诸药使宿瘀得去，痰化神清，痉厥自然而廖。此证属血虚，外风引动内风，又夹有宿瘀，故丁氏用益气养血，和营祛风，化痰开窍安神之法而奏效。
〔简便验方〕
蝉衣20克，蜈蚣12克，全虫12克，僵蚕12克，辰砂6克，胆星6克，竹黄6克，0.1克巴比妥10片合研为细末。每次服6克，每日2〜3次。此方适用于感染邪毒痉证。（《千家妙方》广西甘均权）
〔文献摘录〕
《金匮要略》：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。”
《景岳全书•妇人规》：“产后发痉，乃阴血大亏证也，其证则腰背反张，戴眼直视，或四肢强劲，身体抽搐……凡遇此证，速当察其阴阳，大补气血。用大补元煎及十全大补汤之类，若认为风痰而用发散消导剂，则死无疑矣。”
《女科经纶•产后证》引缪仲淳说：“去血过多，阴气暴虚，阴虚生热，热极生风，故外现风证，其实阴血不足，无以养筋所致，是厥阴肝经大虚之候，宜益阴补血清热则愈。”
《妇人大全良方》：“窃谓瘈者，筋脉拘急也；疭者，筋脉张纵也。经云，肝主筋而藏血。盖肝气为阳为火，肝血为阴为水。前症因产后失血多，阳火炽盛，筋无所养而然耳……治法当用八珍散，加丹皮、钩藤，以生阴血，则阳火自退，诸症自愈。如不应，当用四君芎归丹皮，钩藤，以补脾土。盖血生于至阴，至阴者，脾土也……此等证候若肢体恶寒，脉微细者，此为真状；若脉浮大，发热烦渴，此为假象。惟当固本为善。若无力抽搐，戴眼反折、汗出如珠流者，皆不治。”