产后发热
产后发热
产后一、二日内，由于阴血骤虚，阳气易浮，常有轻微发热而无其他症状者，属正常生理现象。如产褥期内以发热为主证，并伴有其他症状者，称为“产后发热”。
〔病因病机〕
本病发生与产后的生理状态密切相关。因分娩所致的创伤，劳倦和失血，使机体正气大虚，营卫失调，腠理不密，而易感受外邪。如邪毒直犯阴中或胞中而发热；或感受风寒、风热、暑热而令产后发热；亦可因恶露不下，瘀血发热；或阴血暴虚阳无所附而发热；或乳汁蕴结而发热。其中邪毒直犯阴中、胞中之发热者，病情严重；感受暑热者，亦可发生痉厥。应警惕此种危证出现。
（一）感染邪毒
产时过度用力，气血损伤，元气大亏，或产时产后调摄不慎，邪毒乘虚而入，邪正交争而致发热。
（二）血瘀
产后恶露不下，或下而甚少，以致宿瘀停留，而致气机不利，营卫失调，而致发热。即《女科经纶•产后证》所云：“败血为病，乃生寒热”。
（三）外感
产后气血骤虚，百脉空虚，腠理疏松，卫阳不固，以致风、寒、暑、热之邪乘虚而入，以致营卫不和，正邪相争而发热。
（四）血虚
产时失血过多，或产后恶露不止，阴血暴虚，阳无所附，致使阳浮于外而热。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
应根据发热的特点（发热的时间与程度），结合恶露的量、色、质、气味，以及有无腹痛、头痛、乳房胀痛等与舌脉进行辨证。如发热恶寒伴小腹疼痛、拒按、恶露有臭气，则为感染邪毒；如高热神昏、惊厥，属产后发热危重症。如寒热时作，恶露量少，小腹拒按，为血瘀发热。如恶寒发热，肢体疼痛，咳嗽流涕，为外感风寒发热；如炎热季节，身热多汗，口渴心烦，休倦少气，为中暑发热。如产后失血过多，微热自汗，为血虚发热。总之，产后发热，证因复杂。临床辨证要根据产后虚挟瘀、瘀中有虚的生理特点，然后视其邪气之盛衰来确定证候性质。
（二）论治要点
治疗产后发热，以调气血、和营卫为主。其感染邪毒者，宜清热解毒，凉血化瘀，方用解毒活血汤，药用连翘、葛根、柴胡、枳壳、当归、赤芍、生地、红花、桃仁、甘草，加银花、益母草；外感风寒者，宜扶正解表，散寒宣肺，方用参苏饮，药用人参、甘草、苏叶、葛根、枳壳、桔梗、前胡、半夏、茯苓、生姜；外感风热者，宜辛凉解表、肃肺清热，方用银翘散，药用银花、连翘、竹叶、荆芥穗、牛蒡子、豆豉、薄荷、芦根、甘草；外感暑热，治宜清暑益气，养阴生津，方用清暑益气汤，药用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶、荷梗、知母、甘草、粳米、西瓜翠衣；血瘀发热者，宜活血化瘀，清热解毒，方用生化汤；血虚发热者，宜补血益气，方用八珍汤，药用党参、白术、茯苓、炙草、当归、白芍、熟地，去川芎，加黄芪；血虚兼有阴虚者，宜滋阴清热、养血，方用一阴煎（方药见闭经），加青蒿、鳖甲。
产后发热在治疗上，选方用药时尤需谨慎，一定要审因论治，不能偏重补虚，以免滞邪，亦不能过用发表攻里，致犯虚虚实实之戒，如对外感风寒发热者，因失血家不可发汗，只宜微辛解表，慎投辛温发表之剂；外感风热之产后发热，只宜辛凉解表，透邪外出。要慎用苦寒药，恐其化燥伤阴与克伐中州，影响乳汁生化；若邪实，则要祛邪之后，再扶正，因邪去才能正安，亦不要因体虚而忽略了祛邪一面。血虚产后发热，应在养血益气的同时，佐以甘淡滋液之品，待营阴充足，阴阳调和，其热自平，若与凉药，反成大误；对瘀血之发热，必须行血祛瘀；伤食之发热，给以四君子汤、酌加消导之品，对乳蒸发热，要使乳汁畅下，寒热即退，通乳发热可用瓜蒌散内服，药全瓜蒌一个半生半炒，粉甘草4.5克生炙各半、生姜一小块半生半煨，用酒两碗煎服，并可用药渣薰洗、外敷。如不进行哺乳，可退乳，炒麦芽煎汤内服、乳退热解；对劳力发热，必须大补气血，其热方退。至于产后发热而见痉厥者，必要时可以中西结合抢救。
（三）常见证治
1.感染邪毒：
证候：产后高热至38.5℃以上，伴有寒战，头痛，身痛，小腹疼痛拒按，恶露量多或少，色紫黯如败酱，有臭气，烦躁口渴，尿少色黄，大便燥结，舌红苔黄，脉数有力。
治法：清热解毒、凉血化瘀。
方例：解毒活血汤（《医林改错》）加银花、益母草以增强解毒祛瘀之功。
若小腹剧痛，恶露不畅，有臭气，高热便秘者，此为热毒与瘀血互结胞中，治宜清热泻下逐瘀，方用大黄牡丹皮汤（《金匮要略》）加败酱草、红藤。
若证见高热汗出，烦躁，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细而数，为邪已入营分，而累及血分。治宜清营解毒，凉血开阴。方用清营汤（《温病条辨》）加紫地丁，红藤蚤休。
若高热不退，神昏谵语，甚或昏迷，面色苍白，四肢厥冷，脉微而数，为热入心胞之象。治宜清心热，养阴液及芳香开窍。方用清营汤（《温病条辨》）送服安宫牛黄丸（《温病条辨》）或紫雪丹。《和剂局方》）
2.血瘀：
证候：产后寒热时作，或持续发，恶露不下，或下亦甚少，色紫黯挟瘀块，小腹疼痛拒按，口干不欲引出，舌紫黯或有瘀点，脉弦涩。
治法；活血化瘀
方例：生化汤。（《傅青主女科》）
3.外感：
（1）外感风寒：
①偏气虚：
证候：产褥期中，恶寒发热，鼻塞流涕，身痛，腰脊酸痛，头痛身重，喉痒咳嗽，涕、痰清稀、舌苔白薄，脉浮细而紧。
治法：扶正解表 疏邪宣肺
方例：参苏饮。（《和剂局方》）
②偏血虚
证候：产褥期中，恶寒发热，头痛头晕，咳嗽，面色无华，舌淡苔白，脉浮而涩。
治法：养血扶正，解表散寒。
方例：四物汤（《和剂局方》）加桂枝、苏叶、防风、荆芥、桔梗、前胡。
（2）外感风热：
证候：产褥期内发热，汗出恶风，头痛而胀，咳嗽咯痰黄稠，咽喉焮红作痛，口干欲饮舌苔薄黄、脉浮数。
治法：辛凉解表、肃肺清热。
方例：银翘散。（《温病条辨》）
（3）外感暑热：
证候：产时正值炎热酷暑季节，证见身热多汗，口渴心烦，体倦少气，舌红少津，脉虚数，为感染暑热，气阴两伤。
治法：清暑益气、养阴生津。
方例：清暑益气汤。（《温热经纬》）
4.血虚：
证候：产时或产后失血过多，低热缠绵，面色苍白，时自汗出，头晕目眩，耳鸣心悸少寐、小腹绵绵作痛，手足麻木。舌淡红，苔薄、脉虚微数。
治法：补益气血。
方例：八珍汤（《正体类要》）去川芎，加黄芪。
如午后热甚，两颧红赤，手足心热，口渴喜冷饮，大便干燥，小便黄赤，舌质红，苔薄黄而干，脉细数，为阴虚内热。治宜滋阴清热养血。方用一阴煎（《柳州医话》）加青蒿、鳖甲。
（四）临证权变
产后恶露未绝又伴高烧，证见恶寒头痛头晕，流清涕，全身痠痛，心慌气短，口干渴，有汗，纳差，尿黄，此为产后血虚，外感风寒已化热，当表里双解，以荆防败毒散为主方，以荆芥、防风、羌活、生姜解表散寒，散风除湿；配合当归、益母草、川芎养血活血以扶正气；佐以杏仁、桔梗、薄荷、黄芩宣肺清热。使表邪疏散后，再用清气解热，凉血调中之法以清里热。以白虎汤为主方，加银花、连翘、黄芩清热解毒；赤芍、石斛、丹皮、地骨皮凉血活血，生津益阴；炒枳壳、炒莱菔子、鸡内金、焦神曲宽中下气，和胃调中。最后再以滋阴清热，佐以安神为法，用增液汤合黄连阿胶汤加减，调理善后。
若产后蒸乳发热者，证见产后发热，乳房胀疼，或有结块，或乳汁不畅，或胁腋疼痛，苔薄腻或薄黄，脉数。（如见高热不退，乳房局部红肿热痛，应注意变为乳痈之症）。治宜通乳和络，方用瓜蒌散加味，药用全瓜蒌9克，生甘草3克，炙山甲12克（先煎），通草4.5克，王不留行12克，生姜三片，酒一匙；或用通草散，药用桔梗9克，瞿麦9克，柴胡9克，赤芍9克，天花粉15克，通草3克，青皮4.5克，白芷9克，连翘9克，木通9克，生甘草3克。
若感染邪毒发热，而见大便秘结，腹痛拒按，甚则谵语，方用黄龙汤，药用生军、玄明粉、厚朴、枳实、生草、当归、党参、生姜、大枣。
若产后伤食而发热者，证见产后时热时止，脘闷腹满，嗳气吞酸，不欲饮食，或呕吐泄泻，舌苔垢腻，脉滑数。治宜健脾益气，和胃消食。方用四君子汤或六君子汤加山楂、神曲、厚朴。若见便秘者，可加服枳实导滞丸9克；食积者，加保和丸9克；胸闷气滞者加蔻仁5克（后下），沉香曲6克。消油腻肉食积滞者，加焦楂曲各9克；消米面食积滞者，用谷麦芽各10克；消水果积滞者，用吴茱萸3克。
若产后发热而兼恶露不下者，多因新产而感受风寒而致恶露不下。证见身热恶寒，汗出不解，头胀腰痠略有腹胀，恶露亦突然减少，应宜养血解散。以当归身、地黄养血，荆芥、防风、桂枝祛风解表，秦艽活络止痛，白术、茯苓、枳壳健脾理气，郁金、川芎以活血行瘀，因产后不久，身热后恶露突减，恐有宿血滞留之故。此病当先去邪，然后再行调补，可以用杜仲、川断、狗脊等补肝肾壮腰膝，用归、芎养血行血，术、陈、苓健脾燥湿等以善后。
如夹有暑湿者，可加芦根、荷叶、青蒿清解暑湿，而且荷叶善治产后发热而兼恶露不下，陈藏器谓：本品能“去恶血，留好血”。务使早日复原，无遗后患，以免影响乳汁分泌。
〔调护〕
（1）注意卧休息，室内安静整洁，空气流通，但应避免直接吹风。
（2）宜取半卧位，以利恶露排出。
（3）高热时，注意观察患者身热出汗情况，必要时，两小时测体温一次。鼓励患者多饮开水，对不能进食者按医嘱给予静脉补液。
（4）保持床铺干燥清洁，卧床不起者应注意翻身，防止褥疮发生。
（5）产褥期严禁房事及盆浴，不作不必要的阴道检查，并保持外阴与纸垫清洁，避免邪毒直犯阴中，变化他证。
（6）饮食以易于消化吸收又富有营养的食物为主，如瘦肉、鸡蛋及各种新鲜蔬菜。夏天可食绿豆汤或西瓜汁等，忌食生冷油腻辛辣刺激品。
（7）若高热，神昏谵语，此为热入心包，并出现面色苍白，四肢厥冷，汗出脉微者，此证情危急，应立即报告医生，采取紧急抢救措施。
（8）产后发热，恶露不畅，少腹疼痛者，少腹部可给予热敷或艾灸。
（9）加强孕期检查，及时纠正并发症，特别是感染灶及贫血。
（10）接生时注意严密消毒，仔细缝合裂伤，减少出血，对难产病人给予必要的预防感染措施。
〔应用例案〕
例一、陈XX，女，26岁，干部，1975年4月10日初诊。本人自述：产后十天，发热怕冷。患者面色苍白，略带淡黄，形体瘦弱，头痛眩晕，腰痠骨楚，心悸寐少。诊之舌质淡，苔薄白，脉浮细。治法：补血驱风，用四物汤加荆芥、柴胡。处方：川芎6克，归身10克，熟地10克，白芍10克，荆芥6克，柴胡10克，共三剂。二诊：服上方三剂后，病情好转，发热怕冷消除，再服三剂而愈。（《中医妇科临床经验选》）
按：因产流血过多，阴血不足，抵抗外邪之力不足，风邪乘虚而入，故治疗以四物汤补血，荆芥驱风，柴胡解热，合之达到补血、驱风、清热之作用。
例二、张某，女，26岁，教员。时值季秋，于产后第四天，因不慎寒暖，将息失宜，初觉形寒不适，体温不高，翌日即恶寒高热，无汗身楚，恶露减少，小腹切痛。自服姜糖水一大碗，并西药解热镇痛片，汗出热不解，晩间体温达40.6℃（腋下），家属急邀往观，情词恳切。诊其体肤，炕熯蒸热，而不恶寒，颜面潮红，身半以上汗出如洗，口干频饮，便秘溲黄，舌质红，苔干黄，脉浮数有力。此风寒化热，内传气分，已成阳明经证，亟宜辛凉泻热，沃焚救涸。处方：
银花21克 生石膏30克（先煎） 竹叶6克芥穗6克 花粉15克 白薇12克 党参9克 鲜石斛12克 当归9克 南红花4.5克 粉甘草6克 粳米一撮煎汤代水
服1剂后，遍体透汗，形困神疲，沉沉入睡。次晨体温降至38.2℃，又一剂则腑行两次，恶露增多，体温续降，大热已减，腹痛顿除。惟头晕神疲，纳少口干，自汗低热，脉见细数。此系热不解、阴液为伤，再进清热滋阴，养血益胃法。处方：
菊花（后下） 白薇 沙参 麦冬 玉竹 秦当归各9克 银花15克 竹叶3克 红花6克 炒神曲15克 佛手片4.5克 太子参 生牡蛎（先煎）各15克
予服两剂而愈，嘱进糜粥，食养尽之。（《哈荔田妇科医案医话选》）
按：此例系产后第四天，觉形寒不适，翌日（即产后第五天）即恶寒高热，无汗身楚，恶露减少，小腹切痛，为外感风寒，侵扰胞宫而致恶露不畅。自服解热镇痛药，逼汗外出，虽汗岀而热不解，因产后正虚而风寒入里化热里热盛之故。故见体肤炕熯蒸热，而不恶寒，颜面潮红，身半以上汗出如洗，口干频饮，便秘溲黄，舌质红，苔干黄，脉浮数有力。所以说此为风寒化热，内传气分，已成阳明经证，用辛凉泻热，沃焚救涸之法。
以竹叶石膏汤为主方，去半夏之温燥，加银花清热解毒，益气和胃；芥穗、白薇解表祛风；花粉、石斛生津止渴养阴；当归、红花养血活血祛瘀。一剂后，遍体透汗，热去大半。两剂后，大便解，恶露增多，腹痛除，大热已解。患者原为产后血虚之体，感寒蕴热，经治后，虽然热已近除，但是产后阴血虚亏之体加之热后灼耗，余热未净，阴血虚亏之象显现，故见头晕神疲，纳少口干，自汗低热，脉细数。遂以清热滋阴、养血益胃法，以白薇、银花、竹叶清热祛风醒头目；沙参、麦冬、太子参益气养阴生津；当归、红花养血活血；牡蛎镇静安神；神粬、佛手理气调中。服两剂而愈。
〔文献摘录〕
《沈氏女科辑要笺正》：“新产发热，血虚而阳浮于外居多，亦有头痛，此是虚阳升腾，不可误谓冒寒，妄投发散，以煽其焰，此惟潜阳摄纳，则气火平而热自已。如其瘀露未尽，稍参宣通，亦即泄降之意，必不可过于滋填，反增其壅。感冒者，必有表证可辨，然亦不当妄事疏散，诸亡血虚家，不可发汗，先圣仪型，早已谆谆告诫。”
《女科经纶》引吴蒙斋曰：“新产后伤寒，不可轻易发汗，产时有伤力发热，有去血过多发热，有恶露不去发热，有三日蒸乳发热，有早起劳动，饮食停滞发热，状类伤寒，要在仔细详辨，切不可便发汗。大抵产后大血空虚，汗亡则变筋惕肉瞤，或郁冒昏谜，或搐搦，或便秘，其害非轻。”