产后排尿异常
产后排尿异常
产后发生小便不通，或尿意频数，甚至小便失禁者，统称“产后排尿异常。”
〔病因病机〕
本病发生的机理，由于产时用力过度，耗伤气血，膀胱气化失职所致。其原因与肺、肾有密切关系。因肾司二便，与膀胱为表里，肺主一身之气，通调水道，下输膀胱。临床常见有气虚、肾虚和膀胱损伤三种。
（一）气虚
素体虚弱，肺气不足，复因产时用力过度，耗气伤血，肺脾之气益虚，不能通调水道，下输膀胱，而致小便不利。
（二）肾虚
元气素虚，产时复伤气血，或因创伤，以致肾气不固，膀胱气化失职，导致排尿异常。
（三）膀胱损伤
接生不慎，产时创伤及过度用力，或难产手术损伤膀胱，致令膀胱失约，以致小便频数或失禁。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
本病辨证，主要在于观察小便。如小便频或失禁，其昼夜量相等，多属于气虚；如夜尿特多或遗尿，多属肾虚。致于膀胱损伤者，多有产伤史，小便常挟有血液。
临证时须与产后尿淋、尿血相鉴别。淋者应有排尿频急、淋沥涩痛之特点，尙可伴见恶寒、发热；血尿者可从小便性状加以辨别，但对血尿之原因，又需结合必要的检查予以明断。
（二）论治要点
治疗以补气温阳为主。若小便频数或失禁者佐以固涩；若小便不通者佐以行水通利。如气虚小便不通者，方用补中益气汤，药用黄芪、白术、人参、陈皮、升麻、柴胡、当归、炙甘草，加桔梗、通草、茯苓；若气虚小便频数或失禁者，方用补中益气汤，重用黄芪，加山茱萸、盖智仁以固肾气。若肾虚小便频数者，治补肾温阳固涩，方用肾气丸去丹皮、茯苓、泽泻，加破故纸、桑螵蛸、复盆子；如虚甚自遗者可用桑螵蛸散，药用桑螵蛸、远志、菖蒲、龙骨、人参、茯神、当归、龟板；若肾虚小便不通者，治宜补肾温阳，化气行水，方用肾气丸。
（三）常见证治
1.气虚：
证候：产后小便不通，少腹胀满憋急，或小便频数或失禁，少气懒言，肢体倦怠，四肢无力，面色少华，舌质淡，苔少，脉缓弱。
治法：补益通利。
方例：补中益气汤（《脾胃论》），加桔梗、通草、茯苓，升清降浊，增益气通溺之效。
2.肾虚：
证候：产后小便不通，小腹胀满憋痛，面色晦黯，腰膝痠软。舌淡苔润，脉沉细而迟。
治法：补肾温阳，化气行水。
方例：肾气丸。（《金匮要略》）
如肾虚致小便频数或失禁者，宜于肾气丸去茯苓、丹皮，泽泻，加桑螵蛸、覆盆子、补骨脂以温肾固涩。
3.膀胱损伤：
证候：产后小便失禁，不能约束而自遗，或淋漓而挟血丝。舌正常，脉缓。
治法：补气固脬。
方例：黄芪当归散（《医宗金鉴》）加白芨。
（四）临证权变
产后小便不通，因情志不畅气滞所致，证见精神抑郁，甚或两胁胀痛，烦闷不安等，治宜理气行滞，佐以利尿。方用逍遥散加香附、枳壳以行气滞，车前子以通利小便，或用通气散，（《医林改错》）药用柴胡、香附、川芎。若气滞而夹有瘀者，证见小腹胀满刺痛，乍寒乍热，尿闭而烦闷不安，则于通气散中加蒲黄、桃仁以活血化瘀。瘀去则小便自通。
产后小便频数，兼淋漓涩痛者，为“产后小便淋漓”。治疗当分虚实。虚热者，证见产后小便频数淋漓，解时涩痛量少，尿黄或赤，五心烦热，腰膝痠软，舌红少津，脉细数，治宜滋阴、清热、生津，方用六味地黄丸去山茱萸，加麦门冬、五味子、车前子，使津液充虚热除，小便自利。若夹有血液者，可于方中加归尾、红花、琥珀末、茅草根等以化瘀止血；若实热者，多证见小腹疼痛满急，尿频而短，尿黄赤，小便时热涩刺痛，苔黄或黄厚，脉数，治宜清热通淋，方用导赤散加黄柏、栀子、麦冬、知母、车前子以清热生津利尿。
若产后气虚小便频数而小便带血者，证见小便频数带血，色淡红，神疲纳差，面色萎黄，舌淡苔薄，脉虚弱，治宜健脾益气，补肾固摄，方用补中益气汤加山茱萸、血余炭、山药、藕节以固肾摄血。
若因产伤而致产后小便失禁者，可用补气养血法治疗，不应，则宜手术修补。
〔调护〕
（1）卧床休息，避免劳作，注意心情舒畅。
（2）注意外阴与洗具清洁，小便频数或失禁者，应勤换衣裤、床单，防止邪毒感染。
（3）宜食清淡易消化食物，忌食辛辣刺激之品。
（4）若小腹胀满小便不通者，可以拇指按压中极穴。
〔应用例案〕
例一、患者陶XX，女性，25岁，农民，住院号28177。产妇于2月24日在我院用中位产钳拉下胎儿，当时产妇疲惫不堪，嗣后小便癃闭，经用各种引尿法无效，乃于2月29日晨请予会诊。患者小便点滴不通，脐腹胀急作痛，面色㿠白，呼吸短浅，心悸，头晕目眩，神疲乏力，饮食少思，舌淡白、脉软弱。证系产后用力过甚，以致气虚下陷，不能升清降浊。急拟补中益气汤加味，方用黄芪12克，党参、生白术、当归、车前子各9克，炙甘草、陈皮、升麻、木通各3克，柴胡、桔梗各4.5克，荠菜花30克。二剂后复诊，小便欲解而苦不畅，且有灼热感，原方将黄芪加倍，党参增至15克，另吞服滋肾通关丸9克。此方续服两剂，尿出正常，于3月5日痊愈出院。（《浙江中医杂志》1964.4，）
按：本例采用补中益气汤固中气以升清降浊，佐以桔梗升提肺气于上。木通、车前子、荠菜花泻浊利尿于下，上通则下达、气升则下水降。二剂后小便虽解，而热涩欠畅，再加东垣滋肾通关丸，以坚阴化气。这又运用了“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”的经旨，用药丝丝入扣，故能效如桴鼓。
例二、患者房XX，女，成人，已婚。病历号为20745（301医院）初诊日期：1959年6月20日。
患者孕2产1，产后十来天，排尿非常困难，但无尿痛及残尿感，舌淡苔黄，脉象细数、尺弱。辨为：肾阴不足，膀胱气化不利。治以，补益肾阴，通利膀胱。方药：
熟地12克 山药9克 茯苓9克 泽泻9克 小茴香3克 牛膝6克 车前子12克（包） 丹皮6克 木香6克 木通3克 2剂。另：肉桂末1.2克，琥珀末1.8克，二药相和分二次服。
6月24日二诊：药后小便已能自解，尙觉通畅，舌苔白腻，脉左细弦、右细弱，治以补气养阴。方药：
黄芪15克 党参9克 山药6克 白术6克 茯苓9克 熟地12克 桑寄生12克 杜仲12克 橘皮6克 5剂。（《钱伯煊妇科医案》）
按：此例癃闭系产后肾阴虚，膀胱气化不利所致，故排尿困难，脉细数、尺弱。治宜补益肾阴，通利膀胱。初用济生肾气丸加减，以熟地、山药滋肾益阴，而去山萸肉之酸收；茯苓淡渗利湿健脾；泽泻、丹皮泻火；牛膝、车前子、木通清热泻火利水；并配合验方以加强膀胱气化，标本兼治终以补气养阴法善后而愈。黄芪、党参、山药、白术益气健脾；茯苓淡渗以助山药健脾；熟地、桑寄生、杜仲补肾填精益阴；橘皮理气健脾。该证是先驱邪后扶正层次分明。
〔简便验方〕
1.针刺：取穴关元、气海、三阴交、阴陵泉、水道、秩边，或阿是穴（敏感点），亦可电针或艾灸。
2.艾灸：用盐填脐中，葱白十余根去粗皮，作一束，约切一指厚，置盐脐上，用艾灸至患者自觉有热气入腹内，小便可通。（以上均见罗元恺主编《中医妇科学》）
3.产后尿闭，小腹胀痛。瞿麦12克，萹蓄12克，车前子12克，黄芩9克，黄柏6克，鸭趾草12克，水煎服。（《刘奉五妇科经验》）
4.产后小便不通；可以粗盐1斤炒热，用布包熨下腹部。
5.陈瓜蒌60克煎汤坐浴20分钟。
6.荆芥15克，紫苏15克，艾叶15克，香葱五根煎汤熏洗。（以上均见《中医妇科临床手册》）
〔文献摘录〕
《诸病源候论•妇人产后病诸疾下》：“因产用气，伤于膀胱，而冷气入胞囊，胞囊缺漏不禁，小便故遗尿，多因产难所致。”“因产动气，气冲于胞，胞转屈辟，不得小便故也。亦有小肠本夹于热，因产水血俱下，津液竭燥，胞内热结，则小便不通也。然胞转则小腹胀满，气急绞痛，若虚热津液竭燥者，则不甚胀急，但不通。津液生，气和，则小便也。”“产则津液空竭，血气皆虚，有热客于胞者，热停积，故小便否涩，而难出。”