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第五章 产后病证门

〔自学时数〕22学时

〔面授时数〕4学时

〔目的要求〕

1.了解产后病的范围及定义。

2.熟悉产后病的发病机理、诊断方法及治疗原则,以及调护。

3.掌握产后常见病的辨证论治。

概说:孕妇分娩后,母体恢复至孕前状态的一段时期,称“产后”,亦称“产褥期”。产妇在新产后至产褥期中发生与分娩或产褥期有关的疾病,称为“产后病”。

早在《金匮要略》已有“妇人产后病脉证并治"的专论。历代医家对产后常见病和危重证概括为“三冲”、“三急”、“三病”等。三冲:即《张氏医通》所说的败血冲心、冲肺、冲胃,冲心者十难救一,冲肺者十全一二,冲胃者五死、五生。三急:是《张氏医通》所说的产后呕吐、盗汗、泄泻三证,并指岀:“三者并见,必危”。三病:《金匮要略•妇人产后病脉证治》说:“新产妇有三病,一者病痉,二者病郁冒,三者大便难。”此外,还有产后痢、产后疟疾、产后咳嗽、产后虚劳等。不过从今天来认识,这些病中有的已不属于妇产科范围。现在临床常见的产后病有胞衣不下、产后血晕、产后血崩、恶露不下、恶露不绝、产后痉证、产后腹痛、产后发热、产后便失调、产后自汗盗汗、产后身痛、产后乳自岀等。

产后病的病因病机,可归纳为三个方面:一是亡血伤津:由于分娩用力,出汗和产伤或失血过多,使阴血暴亡,变生他病;二是瘀血内阻:产后余血浊液易生瘀滞,或胞衣残留或染受邪毒,均可导致瘀血内阻,败血为病;三是外感六淫或饮食房劳所伤:产后气血俱伤,元气受损,抵抗力减弱,所谓“产后百节空虚”,稍有感触或生活失慎,致生产后诸病。

产后病的诊断,由于新产后气血骤虚,在生理上有一定改变,故在诊法上就有其特异之处,诊时除运用四诊八纲外,还必须结合“三审”。即先审少腹痛与不痛,以辨有无恶露停滞;次审大便通与不通,以验津液的盛衰;再审乳汁的行与不行和饮食多少,以察胃气的强弱。通过三审,然后再结合妊娠时情况,临产经过,产后卫生,产妇体质,产后脉象,或配合必要的辅助检查,进行综合分析,才能对产后病做出比较正确的诊断。

产后病的治疗,应根据亡血伤津,瘀血内阻,多虚多瘀的特点,本着“勿拘于产后,也勿忘于产后”的原则,临证时须细心体察,针对病情,虚则宜补、实则宜攻,寒者宜温,热者宜清。其治疗要着,须掌握如下三点:

1.大补气血:妇人以血为主,血赖气行,胎妊、产乳耗气伤血,致产后气血虚弱,经络空虚、腠理俱疏、皮毛不实,营卫失固。故对产后病治法,宜固正气为先。《丹溪心法》云:“产后无得令虚,当大补气血为先,虽有杂证,以末治之。”即或外感,也宜扶正祛邪。此当因人察脉,因脉察证,若脉气形气俱不足,则当从虚治之。若形气不足,病气有余,或兼热邪,或兼外感,或以饮食停滞,此皆虚中挟实,必须扶正祛邪并用。在用补的同时,当辨恶露有无,量之多寡,块痛情况等,参而辨之,免犯虚虚实实之戒。若恶露多,块痛未除,则不得滥用补法。《景岳全书》云:“凡产后气血俱去,诚多虚证,然有虚者,有不虚者,……当随证随人,辨其虚实,以常法治疗,不得执有诫心,概行大补,以致助邪。

2.活血化瘀:恶露乃属血所化,而血又赖气行,胎儿娩岀后,恶露应自然排出体外,若任何因素影响了气和血,都能导致气血运行不畅。若淤血留滞胞宫,则可引起产后腹痛、恶露不下等疾。若淤血留滞,恶血上冲,则致产后血晕等。淤血留滞经络、筋骨,则为产后身痛。此皆淤血为病,故活血化瘀亦为治产后之常法。张子和云:“产后慎不可作诸虚不足治之。”淤之形成,有因气不帅血而血滞者,有因寒而血凝者,有因气滞而血淤者。治疗分别釆用益气行淤、温经散寒、行气化淤等法,随证施治。

3.用药三禁:即不可汗,不可下,不可利小便。因产后气血俱虚,虽有表证,也不可过汗,因风药性多升散,甚至汗脱。即或使难,乃为内亡津液,胃中枯燥,若强用下法,则重伤其阴,元气必脱。若小便不利,也不同于寻常,乃为气虚不能通调水道,或津亏阴伤而致,若强利小便,则小便愈闭。是故汗、下、利三法列为三禁,确有一定意义。

此外,对治疗产后病的选方用药,行气无过耗散,消导必兼扶脾,寒证不宜过用温燥,热证不宜过用寒凉,这均是治疗产后病所要注意旳。

对于产后病的预防,需注意外阴及乳房卫生和恶露情况。有产伤应及时修复,因急产或滞产疑有染受邪毒者,必要时应作预防性治疗。产后调护,需注意适寒温、节饮食、和情志、禁房事等。