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癥瘕

癥瘕

凡妇女下腹部有异常结块,并伴有疼痛胀满,甚或出血者,统称癥瘕。古代文献对其论述尚有区别:癥者,有形可征,质地坚硬,推之不移,痛处固定;瘕者,其形不定,推之可移,且时聚时散,痛无定所。《景岳全书•妇人规》曾谓:“盖癥者,征也。瘕者,假也。征者,成形而坚硬不移者是也,假者,无形而可聚可散者是也。”一般而言,癥属血病,瘕属气病。然气血相随,联系密切,且临床上每癥瘕并称,故而合并论述。

〔病因病机〕

本病的形成,主要与正气虚弱,脏腑失调,气血不和有关,常因行经期间或新产之后,伤于风冷;或七情郁结,气机不畅;或气滞血瘀;或痰湿不化,凝滞胞络所致。

(一)气滞

每多情志抑郁,肝气不舒;久之遂致气滞血瘀,血行不畅,滞于胞中结成癥瘕。

(二)血瘀

每于行经期间或新产之后,时值血室正开,风寒乘虚侵入胞宫;或因经期行房,精血相搏,与邪互结成瘀,积之日久则成癥瘕。

(三)痰湿

多由素体脾阳不足,脾失健运,以致水湿不化,聚湿成痰,痰滞胞络,与血气相结而成癥瘕。气滞、血瘀,痰湿三者,于临床每每交错夹杂,互为因果。有以气滞为主而兼见血瘀者,有以血瘀为主而兼见气滞者,又有气滞血瘀兼夹痰湿者。因此,在审证求因时,应注意三者的分合与主次关系。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

本病的特征是妇女下腹部的积块与局部疼痛,或影响经、带、胎、产,临床上可出现月经过多或过少、闭经、崩漏、带下、堕胎、小产、不孕等证。其辨证重在辨气病、血病、新病、久病。根据结块的固定与否、疼痛性质、质地以及全身情况进行辨证分析。

1.辨气血:如见结块固定不移,推之不动者,为血瘀不行”病在血分;结块推之可移,或上或下,或聚或散者为气机不畅,聚而成块,主病在气分。结块胀痛,时痛时止,痛无定处者,多属气病,气散则痛止,气聚则痛作;结块刺痛,常无休止且拒按者,多为血病,此血凝胞络,不通则痛。若结块不坚,按之柔软者,多属气病;结块坚硬牢实者,则多属血病

2.辨证状:除掌握以上要领之外,还必须结合患者的全身情况及病史进行全面分析。一般而言,气滞者多有情志不遂的病史可征;血瘀者,因脉络瘀滞,血运失常,故常见面色瘀暗,肌肤不润,月经失调,舌紫脉涩等;兼夹痰湿者,则在全身表现出一派痰湿内阻之象,如带下色白粘腻,量多,胸脘痞满,小便不多,舌苔白腻,脉濡滑,这类患者且多形体肥胖。

3.辨寒热虚实以及病之久暂,体之虚弱:若面色苍白,畏寒肢冷,痛处喜按喜暖,脉缓,苔薄白、质淡者为寒象;面色潮红,肌肤灼热,口干便秘,脉数,苔少或黄腻,质红或紫红者为热象;病久消瘦,面色不华或黧黑、神疲纳少,癥瘕块渐渐增大者为虚象;病属初起,一般情况无变化,但经检查盆腔有实块者为实证。

4.辨预后:对癥瘕的善恶预后必须做出准确的判断,以便及早防治,如癥瘕发展缓慢,按之柔软,活动者则多属善证,预后较好;若癥瘕伴有长期不规则阴道出血,或五色带下,且闻恶臭,或者形体渐趋消痩,面色灰暗者,则多属恶证,预后不良。

此外,还必须结合妇科检查,了解癥瘕的部位、犬小、必要时须作化验室检查,尽可能早期明确肿块的性质,以便及早治疗,取得良好的预后效果。

(二)论治要点

本病的治法,首先应分清气病、血病、脏腑及阴阳虚实,随证施治。若病在气分、治宜行气导滞为主,佐以活血散结。方用大七气汤,药用醋三棱、醋莪术、青皮、香附、藿香、益智仁、肉桂3克(后下)桔梗、川芎;病在血分,则以破瘀散结为主,佐以理气。方用桂枝茯苓丸,药用桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮,如正气未伤者,可加莪术、炮山甲等;痰湿者,宜理气化痰,破瘀消癥。方用开郁二陈汤,药用制半夏、陈皮、茯苓、青皮、香附、川芎、莪术、木香、槟榔、甘草、苍术、生姜。

新病邪实正盛者,宜攻宜破;久病邪实正虚者,或先攻后补。或先补后攻,或攻补兼施。切忌猛攻峻伐,以免损伤正气。无论血瘀、气滞、痰湿,虽均属实证,但在掌握行气破瘀的分寸时,必须遵循“衰其大半而止”的原则,绝不可毕其功于一役。

(三)常见证治

1.气滞:

证候:下腹胀满,积块不坚,时聚时散,或上或下,推之可移,痛无定处,苔薄润,脉沉弦。

治法:行气导滞,活血消癥。

方例:大七气汤(《济生方》)加川芎。

2.血瘀:

证候:下腹积块坚硬,固定不移,疼痛拒按,肌肤不润,面色晦黯,月经不调或多或少,夹有瘀紫血块,舌边瘀紫,脉沉而涩。

治法:活血散结,破瘀消癥。

方例:桂枝茯苓丸(《金匮要略》)加莪术、当归尾、夏枯草、鳖甲、海藻。

3.痰湿:

证候:下腹包块时或作痛,素体肥胖,面色㿠白,按之柔软,带下色白粘腻,量多,胸脘痞闷,时有呕恶,筋惕肉瞤,小便不多,月经延期或闭。舌苔白腻,舌质暗紫,脉细濡沉滑。

治法:理气化痰,破瘀消癥。

方例:开郁二陈汤。(《万氏妇人科》)

若脾胃虚弱者可去槟榔,加党参、白术以健脾益气。

(四)临证权变

气滞瘕证若兼食积,证见胸脘痞满,吞酸泛恶,腹部胀硬疼痛,大便秘结,或溏泻不畅,舌苔厚腻,脉象弦涩。此则当以行气活血之中佐以消食导滞之品,用开郁正元散。(《济阴纲目》)药用白术、陈皮、青皮、香附、山查、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、元胡、神曲炒、炒麦芽、炙草。

血瘀癥瘕若为邪实正盛,肌肤甲错者,可选用大黄䗪虫丸(《金匮要略》),本方具有逐积消坚,袪瘀生新之效,其破瘀消癥之力较桂枝茯苓丸为强,惟邪实而正气不虚者方可选用,否则有虚虚之嫌,医者临证不可猛浪。

若为湿热癥瘕,证见带下量多,色黄白,质粘腻有臭气,或如脓样,少腹疼痛,胸闷烦躁,发热口渴,尿少色黄,舌苔黄腻,舌质红,脉弦大或滑数。治宜破瘀消癥佐以清热利湿,方用大黄牡丹皮汤,(《金匮要略》)药用大黄、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜仁,加红藤、败酱草、桃仁、炙穿山甲等。

总之,癥瘕一证临床辨证虽可分为三种常见类型,但由于兼夹证的不同,临床变化很多,治疗也因随之而变化。

以下中药可供在治疗癥瘕中随证加减选用:

(1)扶正药:移山参、鲜石斛、北沙参、天冬、麦冬、生地、当归、黄芪、天花粉、鹿角胶、阿胶、附子、桂枝、仙灵脾、肉苁蓉等。

(2)活血化瘀药:丹参、丹皮、五灵脂、乳香、没药、王不留行、䗪虫、桃仁、水蛭、虻虫、山甲、鳖甲、三棱、莪术、地龙、鬼臼等。

(3)理气止痛药:香附、延胡索、八月扎、乌药、小茴香、望江南等。

(4)化痰软坚药:夏枯草、生牡蛎、象贝母、海藻、海带、山茨姑、元参等。

(5)行水药:干蟾皮、甘遂、葫芦瓢、车前子、苡仁、瞿麦、了哥王、黑白丑等。

(6)清热解毒药:紫草根、虎杖、土茯苓、白花蛇舌草、石见穿、龙葵、白石英、蛇毒、铁树叶、七叶一枝花、二面针、藤梨根、鱼腥草、紫地丁等。

〔调护〕

本病证与情志因素关系甚密,尤其是气滞型瘕证。因此,如何调畅情志,对帮助治疗与巩固疗效起关键作用。在治疗期间患者应避免接触各种不愉快的事情,帮助患者克服各种心理障碍,树立与疾病作斗争的信心。饮食应忌生冷。

〔应用例案〕

刘XX,年二十五岁,经血不行,结成癥瘕。

病因:处境不顺,心多抑郁,以致月信渐闭,结成癥瘕。

证候:癥瘕初起时,大如核桃,屡治不消,渐至闭经。后则癥瘕侵长,三年之后,大如覆盂,按之甚硬,渐至饮食减少,寒热往来,咳嗽吐痰,身体羸弱。以为无可医治,待时而已,后忽闻愚善治此证,求为诊视。其脉左右皆弦细无力,一息近六至。

诊断:此乃由经闭而积成癥瘕而侵成虚劳之证也。此宜先注意其虚劳,而以消癥瘕之药辅之。处方:

生淮山药30克 大甘枸杞30克 生淮地黄15克 玄参12克 沙参12克 生箭芪9克 天冬9克 三棱4.5克 莪术4.5克 生鸡内金(黄色的,捣)4.5克 共煎汤一大盅,温服。

方中用三棱,莪术非但以之消癥瘕也,诚以此证,廉于饮食,方中鸡内金故能消食,而三棱、莪术与黄芪并用,更有开胃健脾之功。脾胃健壮,不但善消饮食,兼能运化药力,使病速愈也。

复诊:将药连服六剂,寒热已愈,饮食加多,咳嗽吐痰亦大轻减,癥瘕虽未见消,然从前时或作疼,今则不复疼矣。其脉亦较前颇有起色,拟再治以半补虚劳半消癥瘕之方。处方:

生淮山药30竟克 大甘枸杞30克 生箭芪12克 沙参12克 天冬12克 生杭芍12克 三棱6克 莪术6克 桃仁(去皮)6克 生鸡内金(黄色的,捣)4.5克 共煎一大盅,温服。

三诊:将药连服六剂,咳嗽吐痰皆愈,身形已渐强壮,脉象又较前有力,至数复常。至此虚劳已愈,无庸再治。其癥瘕虽未见消,而较前颇软。拟再专用药消之。处方:

生箭芪18克 天花粉15克 生淮山药15克 三棱9克 莪术9克 怀牛膝9克 潞党参6克 知母9克 桃仁(去皮)6克 生鸡内金(黄色的,捣)6克 生水蛭(捣碎)6克 共煎汤一大盅,温服。

效果:将药连服十二剂,其瘀血忽然下降若干,紫黑成块,杂以脂膜,癥瘕全消。为其病积太久,恐未根除,俾日用山楂片两许,煮汤冲红蔗糖,当茶饮之,以善其后。(《医学衷中参西录•妇女科》)

:本例病案为虚劳与癥瘕并见之证,癥瘕而兼夹虚劳时不可一味攻伐,故采用攻补兼施之法,待虚劳已愈则用专药消之而使病愈。可见在癥瘕一证的辨证过程中,尤须辨清虚实情况,不可以为癥瘕必属实证而忽略了虚实夹杂之证。治疗时或可先补后攻,或可先攻后补,或可攻补兼施,应视证情而定。

〔文献摘录〕

《景岳全书•妇人规》:“癥瘕之病,即积聚之别名。《内经》止有积聚疝瘕,并无癥字之名,此后世之所增设者.盖癥者,征也。瘕者,假也。征者,成形而坚硬不移者是也;假者,无形而可聚可散者是也。成形者,或由血结,谓之血癥,或由食结,谓之食癥。无形者,瘕在气分,气滞则聚而见形,气行则散而无迹。此癥疲之辨也。……,总之,非在气分,则在血分,.知斯二者,则癥瘕二字已尽之矣。”

瘀血留滞作癥,惟妇人有之,其证则或由经期,或由产后,凡内伤生冷,或外受风寒,或恚怒伤肝,气逆而血留,或忧思伤脾,气虚而血滞,或积劳积弱,气弱而不行,总由血动之时,余血未净,而一有所逆,则留滞日积,而渐以成癥矣。”

《医宗金鉴•妇科心法要诀》:“凡治诸癥积,宜先审身形之壮弱,病势之缓急而治之,如人虚,则气血衰弱,不任攻伐,病势虽盛,当先扶正气,而后治其病;若形证俱实,宜先攻其病也。经云:大积大聚,衰其大半而止,盖恐过于攻伐,伤其气血也”