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脏躁

脏躁

凡妇人精神忧郁,情志烦乱,或哭笑无常,或无故悲泣,或烦躁易怒,或频作呵欠、心悸神疲者,称之为脏躁。《金匮要略》谓:“妇人脏躁,悲伤欲哭,数欠伸,甘麦大枣汤主之”,为辨识、治疗本病开创了先河。本病多发生于中青年妇女,一般发病较急,病程较短,往往反复发作,每次发作时症状相似。

〔病因病机〕

多因忧愁思虑过度,损伤心脾,乃致精血化源不足,心神失养所致;或因情志不畅,肝气郁结,肝气失于调达,夹痰阻络,痰迷心窍;或因精神突受刺激,阴阳失调,浮火妄动,上扰心神所致。总之,本病起因虽多,但都涉及到心经,最终导致心阴不足,心神不安而发病。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

本病主要以精神情志活动的异常改变为辨证依据,常表现为精神忧郁,烦躁不宁,哭笑无常,呵欠频作等。根据不同的临床表现,又可分为心神失养,痰气阻滞以及阴虚阳亢等证型。

心神失养之脏躁,主要表现为神志恍惚,时时呵欠,心悸神疲等。

痰气阻滞之脏躁,主要表现为神情抑郁,气逆胸痞,恶心嘈杂,自觉咽中有物梗阻等。

阴虚阳亢之脏躁,主要表现为烦躁易怒,彻夜不眠,甚则狂怒毁物,便秘溲赤等。

此外,本病证尚须与其他病证鉴别。本病证与百合病均以精神情志改变为临床主证,但本病以哭笑无常,烦躁不宁为主,而百合病则以沉默寡言,抑郁少欢为主;本病又与经行情志异常相似,但后者发病与月经周期关系密切,一般不难区别。

(二)论治要点

根据本病的发病原理,治疗总以滋阴养液,安神宁志为原则,一般用药宜柔润而慎用刚燥之品,以免重伤其阴,须依据临床辨证的不同情况,分别论治。

证属心神失养者,治当滋养心阴以安神宁志,常用药如炙甘草、小麦、大枣、麦冬、生地、当归、酸枣仁、五味子、柏子仁、茯神等;证属痰气阻滞者,治疗虽应以疏肝解郁化痰之品,但用药不可太过,以免耗伤心阴,常用药如制半夏、陈皮、茯苓、香附、竹茹、郁金、苏叶、木香、佛手等;证属阴虚阳亢,浮火妄动者,则又当滋阴潜阳,泻火清心,常用药如知母、黄柏、生地,白芍、龙齿、远志、夏枯草等。

(三)常见证治

1.心神失养:

证候:神情恍惚,无端欲哭,频作欠伸,不能自主,心悸烦乱,睡眠不安,舌淡苔少,脉细而弱。

治法:养心安神

方例:甘麦大枣汤(《金匮要略》)加枣仁、柏子仁、生地、麦冬、黑芝麻、白芍。

2.痰气阻滞:

证候:神情抑郁,忧愁善悲,气逆胸痞,自觉咽中有物梗阻,吞之不下,吐之不出,苔白腻,脉弦滑。

治法:疏肝解郁,化痰宁心。

方例:四七汤(《和剂局方》)加香附、青皮、竹茹。

在此四七汤的基础上再加味青皮、香附以增加理气疏肝之力;加姜竹茹助其化痰,大枣是取甘以缓急之意。

3.阴虚阳亢:

证候:神情异常,烦躁易怒,彻夜不眠,甚则狂怒殴打,扯衣毁物,面红溲赤,便秘难解,舌红或绛,苔黄而薄,脉弦细而数。

治法:养阴潜阳,泻火清心。

方例:知柏地黄汤(《症因脉治》)合龙胆泻肝汤(《医宗金鉴》)加白芍、龙齿、远志、菖蒲,减去山茱萸、淮山药、木通、归尾、黄芩、甘草。

(四)临证权变

证属心神失养者,如临床表现心气心阴明显不足者,可选用补心丹(《世医得效方》),其方中人参补益心气,二冬、生地、玄参滋养心阴,丹参、归身补益心血,五味子、酸枣仁养血敛阴,朱砂、柏子仁、茯苓宁心安神,桔梗宽胸利气,合而具有益气滋阴,宁心安神之效。如有失眠、坐卧不宁、烦躁较甚者可加龙骨、牡蛎,珍珠母,以增强安神镇静之效;证属痰气阻滞者,如临床表现伴有阴亏症状者,可选用竹茹汤。(《三因极一病证方》)能袪痰利气而不伤阴,痰多而热重者可去竹茹易鲜竹沥。一但痰气阻滞证候消除,则可视具体证情,或可转手以养心安神之法而善其后;证属阴虚阳亢,浮火妄动者,如大便燥结数日不解者,加大黄;心中懊𢙐不得眠者,加栀子、淡豉、夜交藤、五味子。近人有甘松配陈皮亦可治妇人脏躁。

若见阴阳失调,证见精神恍惚,神志不清,时悲时愁,忧愁疑虑,心烦失寐,轰热汗出,心悸神疲,苔薄,脉细弦。治则宜调和阴阳,清心安神,方用二仙汤合甘麦大枣汤,药用生地、当归、知母、黄柏、仙茅、仙灵脾、淮小麦、炙甘草、大枣、合欢皮、朱茯苓、远志、丹参。或用二仙汤合百合地黄汤加味、生地、知母、黄柏、仙茅、仙灵脾、当归、百合、朱茯苓、夜交藤、郁金、菖蒲。

〔调护〕

(1)加强精神护理,了解发病原因,针对病人具体情况加以安慰劝解,消除忧郁焦虑情绪,避免不良刺激,配合治疗。

(2)生活规律,起居有时,多参加文娱活动,使心情愉快。

(3)忌食辛辣刺激性食物。对于阴血亏虚者,注意饮食调养,平时常服清淡滋阴类食品如银耳、百合等。便秘者,清晨开水冲服蜂蜜二匙。

〔应用例案〕

贾XX,女,21岁,未婚,1973年10月25日初诊。一年前因与人争吵,愤懑不解,从此常感脘闷不舒,胸胁刺痛,头痛作晕,夜寐不实。近来头疼胁痛加重,并发作项强肢搐,视物不清,但移时自解。通夜不眠,呵欠频作,泛恶欲呕,或无端自笑,或烦躁欲泣,每在行经期间烦躁尤甚,以至到处乱跑。询之月经或迟或早,食欲时强时弱,小便频数,大便如常,舌见瘀斑,苔白略腻,按脉弦细,辨为气郁肝胆,痰瘀交阻,心肾不交,肝胃不和,治拟养心安神,平肝和胃,活血化瘀法。处方:

杭白芍12克 粉甘草4.5克 白蒺藜 蔓荆子各9克 清半夏12克 姜竹茹 香佩兰 片姜黄各9克 紫丹参18克 夜交藤 炒枣仁 广寄生各12克 远志肉9克 先服5剂,如无不良反映续服5剂。水煎服。

二诊:(11月4日)诸症均见好转,睡眠亦较安宁,二便正常食欲有加,惟仍烦躁:易于激动,治拟利肝胆,兼益心肾。处方:

杭白芍12克 秦当归 云茯苓 白蒺藜 淡竹茹各9克 醋柴胡3克薄荷梗4.5克 淮小麦2克 大枣6枚 嫩小草 粉甘草各6克 桑寄生12克 炒枣仁9克 首乌藤12克 5~10剂,煎服法同前。

三诊:(1974年1月10日)前方服后,月事来潮,经中烦躁诸症未见发作。嘱每日上午服加味逍遥丸一付,临睡服硃砂安神丸一付,连服20天。(《哈荔田妇科医案医话选》)

:本例病机,素有郁怒不解,痰瘀交阻,心肾不交,肝阳亢盛,属本虚标实之证。初诊予养心安神,两和肝胃,豁痰化瘀之剂,方中枣仁、夜交藤、远志安心神;白芍、甘草酸甘化阴,协蒺藜以柔肝降逆;丹参、姜黄活血止痛,以通心气;清夏、竹茹清热化痰,以和胃气;又加寄生补肾涩精,上济心火,全方意在调和脏腑之有余不足,使五脏安和,情志即可复归正常。二诊以逍遥散合甘麦大枣汤加寄生等,功能益心脾,滋肝肾,然而益虚而不予大补,袪邪而不用攻逐,俾能脏腑调畅,归于安和,症状自然缓解。

〔简便验方〕

1.本病在发作时可配合针灸治疗,取穴以内关为主。医师两人分立于患者左右,两侧内关同时下针,强刺留针到三十分钟至一小时,效果甚好。(《中医妇科手册》浙江人民出版社1960.)

2.用红枣烧存性,米饮调下。(《中医治疗妇女病》湖北科技出版社1984.)

〔文献摘录〕

《金匮心典》:“血虚脏躁,则内火扰而神不宁,悲伤欲哭,如有神灵,而实为虚病。……小麦为肝之谷,而善养心气,甘草、大枣甘润生阴,所以滋脏气而止其躁也。

《医宗金鉴•订正金匮要略》:“脏,心脏也.心静则神藏,若为七情所伤,则心不得静,而神躁扰不宁也.故喜悲伤欲哭,是神不能主情也,象如神灵所凭,是心不能神明也,即今之失志癫狂病也。”