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五、病因病机学说

五、病因病机学说

(一)病因与发病 研究病因,是为正确治疗提供客观依据。尤其是中医治病,是要审因论治的。在骨伤病中,致病原因主要有创伤、劳损、六淫外邪和七情内伤以及瘀血为患等。

1.创伤:创伤是受到外力打击(包括器具伤害),导致机体损伤,使机体的完整性受到破坏,组织结构缺如或中断,生理功能失常所引起的一系列症候。创伤轻者,有皮肉损伤而肿痛;重者有皮肉开裂破损出血或筋断骨折,关节脱位;更严重的有内脏损害,或出血过多而亡血;严重的脏器损害危及生命。创伤是暴力引起机体损伤,暴力可因大小及方式方向不同而异,但总的可分为直接暴力和间接暴力两大类。就起因而言,则有以下三种:

(1)挤压伤:指机体受到重物的挤压致伤,又称磕伤、压伤。这种损伤其受伤程度,一方面决定于挤压伤的重量,重量越大,损伤越重。另一方面,决定于挤压物与身体接触的面积,面积小,受伤范围小;面积大,受伤范围也大。挤压伤还有一种情况,即挤压物是运动物,如转动的车轮等。这种挤压伤或合并有冲挤伤,其损伤程度比单纯的重物挤压还要严重。

(2)冲撞伤:指身体受到暴力冲击撞伤,或称碰撞、跌扑。其特点是身体在运动状况下受伤。这种损伤,其受伤程度不仅要看冲撞物(包括身体自身)的重量,还要看速度、距离、冲撞伤是直接暴力和间接暴力同时致伤,因此,受伤范围较广。轻者,肌肉筋脉受冲撞损伤出血肿痛;重者骨折、脱位且合并较广泛的肌肉筋脉损伤;更严重的合并颅脑、内脏损伤。

(3)击杀伤:指武器击杀,如刀、剑、枪弹、炮弹等杀伤。这种损伤,多为开放性损伤,损伤部位可有骨折,或颅脑、内损伤。由于损伤多为开放,所以失血较多,可因亡血而致死亡。如为棍棒或拳击伤,其性质与冲撞伤、挤压伤类似。

以上的分类,是从受伤性质而言。但创伤的发生是一个复杂的过程,其因素也是多种多样的。随着人们社会活动的多样化,而有各种各样的创伤,如交通事故、工业生产事故、农业生产事故、战争创伤和体育运动损伤等,以及声、热、电、化学、原子放射等创伤。概而言之,在判断创伤的程度时,务必了解清楚暴力的大小、性质和方向、身体受伤时的体位、受伤部位,再结合局部和整体受伤后的症状体征,才能作出正确的诊断。这是骨伤科辨证求因,审因论治的一个重要内容。

2.劳损:人的生命在于活动,活动是生命的象征。但是,超越生理能力的活动(运动、劳动),会导致机体组织和气血的急、慢性损伤。此外,机体长期不活动,违背了生理功能,也可导致慢性损伤。

劳损致病特点,多为由轻及重,由表及里,由筋及骨、关节,由气血而及脏腑。或虽因一时闪挫致急性损伤,而闪挫外力仅为诱因,其内因是劳损。所以,闪挫虽治,但劳损未愈,导致病势缠绵,反复发作。或因劳损,局部气血不足,或劳损瘀血内停,经脉受阻而失养,风、寒、湿等外邪侵袭而成痹证,或其它骨、关节病变。劳损发病可累及脏腑,尤以肾为明显。《灵枢•邪气脏腑病形》有:“有所用力举重,若入房过度,汗出浴水,则伤肾”之论。

劳损不仅损伤筋骨,还可损伤气血,或因血络受伤出血形成血瘀。《素问•宣明五气篇》也指出:“五劳所伤,久视伤血,久卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋,是为五劳所伤”。

劳损发病的另一特点,在运动系统来说,多好发于人体活动多的部位。而好发的部位,取决于各人的职业特点。如运动员、工人、农民的四肢、腰骶部,脑力劳动者的颈椎和上肢部等多劳损发病。

3.六淫:风、寒、暑、湿、燥、火是自然界六种不同的气候变化,是万物生长的条件。人类的生存繁衍,必须与这六种气候相适应。反之,一是人体内变化而不适应,一是这六种气候太过而伤及人体。凡引起人体致病的六种气候,称之为“六淫”。

六淫为病有共同之处,与季节和地理环境有关。六淫多合邪致病并可相互转化,六淫发病多从表入里,六气可以内生。此外,还各有其特点,在致骨伤病方面,可概括为:风邪性动,凝血麻痹;寒邪伤肾,疼痛收引;湿邪伤肉,肿胀不仁;火热劫血,腐肉为脓。

六淫致病的途径一般是由表入里。即先由皮肉筋脉受邪,才传致脏腑。《素问•痹论》有“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾,筋痹不已,复感于邪,内舍于肝”之说。

4.七情:人的精神情志活动表现有喜、怒、忧、思、悲、惊、恐七种。这是人的正常生理活动。但是,这七种情志中任何一种太过,则会引起病变。七情致病,一是因郁致病,即情绪郁结不得舒畅。不同的情志变化,影响各个脏腑的功能。如喜伤心、怒伤肝、思伤脾、悲忧伤肺、惊恐伤肾等。一是因病致郁,即与情志相关的脏腑病变,引起情志郁结,导致气机升降出入失调,气血紊乱而发生病变。

在骨伤科疾病中,内伤与七情变化的关系密切。在一些慢性的骨、关节痹痛证中,如果情志郁结,则内耗气血,加重局部的病情。在创伤骨折及各类骨、关节疾病患者中,意志坚强者,有利于创伤修复和疾病的好转,如意志薄弱,忧虑过度,则加重气血内耗,病情不易好转。因此,精神调治,既可防病,也可使病体易于恢复健康。

5.瘀血:瘀血又称恶血、败血,是人体内血液停积。瘀血实则是气血的病理变化,在体内是潜在的致病因子。在发病过程中,可因瘀血大小,瘀阻的部位不同,而致病不致病或致病后轻重有异。瘀血产生的原因,有外伤出血之后(离经之血便是瘀),气虚气滞或血寒、血热,以及七情抑郁,起居饮食失常导致气机不畅,气不行则血不流而成瘀血。

瘀血致病主要是阻滞经脉,导致局部气血不通而失养,引起经脉、筋骨、脏腑等组织器官的病变。瘀积日久,可出现寒、热变化等证候,其临床症状以疼痛为主,严重的合并内出血或变生他病。

骨伤致病因素都可以导致瘀血,很多伤病也是瘀血继发。瘀血发生后,即阻滞经络筋脉之气机,气血不得运行,引起组织失养发生病变。《理伤续断方》指出:“腹有瘀血,灌注四肢,烦满不安,痈疽发背,筋肉坏烂,诸般风疾,左瘫右痪,手足顽麻。”可见,骨伤病诸多症状体征的发生,都是瘀血导致。

现代对瘀血本质的研究,了解到瘀血是一个血液循环的病理变化。瘀血可引起微循环障碍,血液流变缓慢,血液呈粘、凝聚状态,使血流动减弱、减少或减慢。因血瘀受累的组织细胞出现炎症、水肿、糜烂、坏死、硬化或增生等继发性改变,结缔组织代谢异常,免疫功能紊乱等病理改变。

(二)病机 创伤疾病发生后,致病因素的性质与患病机体的性质,发生一系列邪正抗争的过程。这个过程,也即疾病发展与变化的机理。虽然千变万化,但基本上是邪正的盛衰,阴阳的平衡,升降出入的协调,以及气血、经络、脏腑的功能等病机变化规律。在这些基本规律中,骨伤病的病机变化还有以下的特点:

1.亡血耗气:创伤发生后,无论有否开放伤口,均可导致血脉破裂出血,导致机体失去血液营养而危及生命。因气为血帅,血为气母,气血相辅相成,互相依附。气主动,血主濡,同流于血脉之中。而且气来源于血,血脉破裂出血,气亦同时耗散,气的来源也丧失。因此,亡血也同时耗散元气。

血液是靠脾胃吸收水谷精微,从津液生化而来。且血与津液同时运行于脉中,如果失血,津液也丧失。因此,在治疗上,补充津液,也是补充血液。然而,津液生化血液必须靠正常的脏腑功能,正常的脏腑功能首先靠元气维持。所以,在抢救亡血患者时,保存元气至关重要。正如《医贯》所指出的:“有形之血不能促生,几微之气,所当急固”。在调治失血后各种症候时,针对亡血耗气、气血两虚的病机,治血必须理气,补血必须补气,才能达到治疗目的。

2.气伤痛,形伤肿:创伤后出现的肿痛症状,是气受伤和形体受伤的病理变化。《素问•阴阳应象大论》指出:“气伤痛,形伤肿。故先痛而后肿者,气伤形也,先肿而后痛者,是形伤气也。”人体受到创伤打击后,经络血脉挫伤,气运行不畅,经络筋脉阻滞,而人体的感觉,是靠筋脉传输的。经络筋脉气机阻格,不通则疼痛。所以,张子和有“诸痛皆生于气也”之论。如果形体组织受伤,特别是血脉受伤,则引起出血,内出血渗于肌肉腠理之间,形成瘀血而致局部肿胀。《理伤续断方》指出;“凡肿是血作。”都说明创伤致血脉的形态组织受伤而出血,形成瘀血。瘀血又破坏了肌肉腠理筋脉的形态组织,出现肿胀。所以说:“形伤肿”。

气受伤,局部阻滞,营卫不行,气机闭塞,瘀血形成。“客于脉中则气不通,故卒然而痛”。(《素问•举痛论》)瘀血为有形之物,瘀血形成,局部组织必然肿胀。所以说,先痛而后肿者,为气伤形。如果形体组织受伤内出血,离经之血便是瘀,血瘀则气滞。所以,因内出血的血瘀造成的肿胀,必然继发气机受阻而出现疼痛。故说:“先肿而后痛者,形伤气也。”

3.外有所伤内有所损:《内经》指出人体外部的损伤(包括劳损筋骨),可引起内脏的损伤而致病变。《素问•刺要论》论述针刺深浅要有度时,认为“皮伤则内动肺”,“肉伤则内动脾”,“脉伤则內动心”,“筋伤则内动肝”和“骨伤则内动肾”。阐途了体表部位受伤,可导致内脏的损害。

《内经》是从人体是一个统一的整体的整体观、系统论观点出发,论述了外有所伤内有所损。由于经络是循行于体表而内连于五脏六腑,以运行气血,传递信息。体表受伤,必伤及气血。气血受伤,其对脏腑的滋养功能也减退,而脏腑失养,即发生病变。而且,气血受伤的最主要病理改变是形成瘀血。瘀血形成,气机受阻,脏腑的功能也因气血瘀滞而受到损害。《正体类要•序》中“且肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。”正说明了这一机理。

4.恶血归于肝:恶血即瘀血、凝血。创伤可导致瘀血。劳损、外邪六淫、内伤七情均可导致瘀血内生。

《内经》论及:“有所堕恐,喘出于肝”,指外伤跌堕,内伤情志的恐惧,都易引起肝的病变。跌堕外伤瘀血、恐惊所致气机紊乱,造成气滞血瘀,已在一定程度说明恶血归于肝。李东垣进一步指出:“恶血必归于肝,不论何经之伤,必留于胁下”(《医学发明•卷三》)。

恶血归于肝,是指凡瘀血为患都与肝的功能有关,都影响到肝的功能。在人体的气机升降出入中,肝是主升发宣泄疏达的。《素问•脏气法时论》:“肝欲散”。凡瘀血而气滞,气滞气机不畅,直接影响到肝对气机的升发功能,影响到肝欲散的生理持点。

肝是藏血的,即对人体血液的调节作用。当某一部位的瘀血停积,其气血流行必不通畅,肝就要起调节作用。所以,瘀血必影响到肝的功能。

十二经的气血流注都与肝经有关联。即某一经脉有瘀阻,最终随十二经的气血流注,而反映到肝脏。所以说,“不论何经之伤,必留于胁下”。

对瘀血的治疗,必须先理气,使气行血活。而理气,主要是理肝,使肝在气机的升降出入中,恢复其升发、宣泄的功能。所以说,恶血归肝,实际是气机升降失调后引起恶血内生,或恶血导致气机紊乱。无论诱发或继发恶血,都与肝有关。

5.瘀去新骨生:骨骼的生长和修复是靠气血滋养的。其生理过程,一方面是津液滋养骨髓,骨髓生长骨骼;另一面是精生髓长骨。精来源于气血,精生髓长。因此,骨折后的骨骼再生,需靠气血滋养以促进其生长。所以蔺道人治骨折主张“便生血气,以接骨耳。”骨折后局部瘀血,阻碍了血脉输送气血津液到骨折的局部,因此,要使骨折能再生,不仅要调补气血,还必须首先解除血脉运行的障碍——瘀血。只有使血脉渗透到骨折端部位,以输送气血津液,骨髓、骨骼方能再生。因此,蔺道人治骨折主张用能“生气血,通经络”的药物以“壮筋骨”。他在论治伤损中主张首先活血化瘀。蔺道人对骨折治疗的外固定方法,不包括上、下关节的局部固定法,且强调固定后“要时时转动使活”。用意是使局部得到运动而起活血化瘀、疏通经脉的作用。这种治疗观点和方法,是骨伤科对骨折治疗的主要观点和方法。

瘀去新骨生,是骨折修复中的病理生理过程,也是骨折发生后其病理变化的规律。如果局部瘀血不除,血脉不通,骨折不仅不能修复,且“瘀血留滞,外肿内痛,肢节痛”。(《理伤续断方》)。如果瘀血已除,则新鲜血脉得以渗透骨断端,气血津液也赖血脉输送到局部,骨折修复所需物质得到供应,新骨才能生长。因此说:“瘀不去则骨不能接”、“瘀去新骨生”,是中医骨伤科对骨折愈合的认识,是有关骨折主要生理病理理论。

现代对骨折愈合的研究也表明,成骨细胞来源于血管内皮细胞,骨折局部的钙磷代谢需靠血液运行来完成。骨折断端的修复,在组织形态学观察也首先是毛细血管的渗透。血运的恢复后才开始其一系列的长骨过程的。因此,瘀去新骨生是科学的骨折修复理论的观点。

6.热化脓积微成瘤:《内经》论述肿痛、痈疮的发病机理,指出是血瘀和火热之邪交结引起。《素问•生气通天论》指出;“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”阐明了外邪侵犯引起血凝气滞及疼痛的病理过程。六气可以内生,寒积日久不仅引起凝血,还可以化热。瘀热相搏,瘀滞加重,肌肉筋脉失去营养而腐坏成脓。《灵枢•刺节真邪》谓:“邪气者,虚风之贼伤人也,……搏于脉中,则为血闭,不通则为痈。……寒与热相搏,久留而内著,寒胜其热,则骨疼肉枯;热胜其寒,则烂肉腐肌为脓,内伤骨。内伤骨为骨蚀,有所疾前筋,筋屈不得伸,邪气居其间而不及,发于筋溜(瘤)。……已有所结。气归之,津液留之,邪气中之,凝结日以易甚,连以聚居,为昔瘤。”阐明了化脓性疾病发病的机理,即瘀热内结而化脓成痈;瘀结日久,气血津液运行受阻,外邪侵犯,络成肿瘤。这种病理变化过程,是从微小的瘀积开始的。所以《灵枢•玉版》指出:“夫至使身被痈疽之病,脓血之聚者,不亦离道远乎。夫痈疽之生,脓血之成也,不从天下,不从地出,积微所生也。”

概而言之,痈疽肿瘤的病机核心,也是瘀血为患。瘀血可因外伤或内损形成,从微小的“积微”开始,反复的外邪感染,加重瘀积,至变生痈或疽或肿瘤等疾病。

7.肾虚骨病:肾藏精,生髓养骨。肾虚,肾精不足,骨和髓失养,就会发生骨病、骨痿。由于肾虚,骨失去精气的滋养,其抗病能力下降,易受外邪侵犯。外邪与气血相搏瘀结于中,则发生骨疽、骨瘤。《仙传外科集验方》谓:“所为骨疽,皆起于肾毒,亦以其根于此也。……肾实则骨有生气,疽不附骨矣。”薛己也认为骨瘤形成是“劳伤肾水,不能荣骨而为肿也。”都是说明骨病骨瘤的病理变化根源在于肾虚。

肾精是人体生长发育的基本物质。人的衰老也是肾精的虚减,老年肾虚骨也病。因此,老年人骨质增生、骨质疏松等骨病表现病因虽多,但病理核心是肾虚,精不足以养骨。

现代的研究发现,在慢性肾病中,由于缺乏1.25二羟维生素D3,常发生骨骼病变。如骨软化、骨质疏松、佝偻病、骨硬化、骨质衰弱、慢性纤维性骨炎等骨病。这些都说明肾虚骨病的道理。

复习思考题

1.机能解剖学说的概念是什么?它与解剖学有什么不同?

2.举例说明气血、肾主骨、经络理论对骨伤科的指导作用。

3.举例说明造成骨伤科疾患的病因与病机。