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四、切诊

四、切诊

切诊就是医生用手在病人的躯体上的一定部位,或切或按,或触或叩,借以了解疾病的内在变化及体表的反应。如脉气的盛衰,腹部的柔软与坚实,手足的温凉等。在骨伤科方面,尤须切摸伤部,察其受伤情况,或轻或重。这种诊察方法是与望、闻、问结合运用、经过辨证,而进行诊断的。

骨伤科的切诊包括诊脉和摸法两个方面。切脉主要是诊其内部气血、脏腑、经络的虚实寒热的变化。摸法主要是了解外力侵入人体所造成损伤的部位、性质、深浅、轻重等情况。

(一)切脉 骨伤患者常见的脉象有如下几种:

浮脉 轻按应指,重按之稍减而不空,举之泛泛而有余。多见于新伤瘀肿,疼痛剧烈,或脑髓震动早期。

沉脉 轻按不应,重按始得。可见于内伤较重者,腰脊、骨盆损伤,或复杂性或多发性骨折后期,以及瘀血久滞的宿伤等证。

迟脉 每息脉来不足四至。可见于瘀血凝滞较深或伤病日久挟寒。

数脉 每息脉来五至以上。多见于在损伤发热时。当气脱时,亦可见细数脉。

滑脉 往来流利,如盘走珠,应指圆滑。在胸部损伤或上焦有瘀血的体实之人,多见此脉。

涩脉 往来艰涩,如轻刀刮竹。多见于血亏津少,不能濡养筋肉,或气滞血瘀的陈旧宿伤证。

洪脉 脉来极大,来盛去衰,滔滔满指。在伤后血瘀发热或伤口合并着风水而热盛肉腐时,可见此脉。

芤脉 浮大中空,为失血之脉。当创伤出血或内伤之血过多的早期,可见此脉。

濡脉 浮而细软,脉气无力。多见于劳伤,气血两虚之证。

弦脉 脉形端直以长,如按琴弦。在胸内伤或损伤后疼痛剧烈时,多见此脉。

细脉 脉来如线,软弱无力,但应指明显。在气虚不足,诸虚劳损,或久病体弱之时,多见此脉。

代脉 脉来缓弱而有规则的歇止,间歇时间较长。在损伤疼痛剧烈或老年人损伤早期,脉气不能相接时,可见此脉。

临床上,应注意脉证合参,综合分析病情。

(1)瘀血停积者,多系实证,脉应为坚强而实,不应虚细而涩。故脉洪大者顺,沉细者恶。

(2)亡血过多者系虚证,脉应虚细而涩,不应坚强而实。故脉沉小者顺,洪大者恶。

(3)外证虽重,脉来和缓有神者,预后良好;若六脉模糊,证虽轻,预后不良。

(4)在重伤病猛时,脉多弦紧,偶然出现结代脉者,系疼痛而引起的暂时脉象,并非恶候。

附:《伤科补要》脉诀

伤科之脉,须知确凿。蓄血之症,脉宜洪大;失血之脉,洪大难握。蓄血在中,牢大却宜,细涩而微,速愈者稀。失血诸症,脉必观芤,缓小可喜,数大甚忧。涩芤缓涩,失血者宜;若数且大,邪胜难医。蓄血脉细,元气必虚,脉症相反,峻猛难施。左手三部,浮紧而弦,外感风寒。右手三部,洪大而实,内伤蓄血,或沉或伏,寒凝气束。乍疏乍数,传变莫度。沉滑而紧,痰瘀之作。浮滑且数,风痰之恶。六脉模糊,吉凶难摸,和缓有神,虽危不哭。重伤痛极,何妨代脉,可以医疗,不须惊愕。欲知其要,细心习学。

(二)摸诊 摸诊在骨伤科诊断中极为重要,是一种不可缺少的诊法。《正骨心法要旨》说:“摸者,用手细细摸其所伤之处,或骨折、骨碎、骨歪、骨整、骨软、骨硬……筋歪、筋正、筋断、筋走”。《理伤续断方》提岀:“凡损伤处,只须揣摸,骨头平正不平正便可见”。“凡在左右损伤,只相度骨缝,仔细拈捺忖度,便见大概”。对损伤部位认真触摸,可帮助了解损伤的性质,是骨折、脱位,还是筋伤,并能帮助了解骨折的类型和复位的正确与否,还能帮助了解损伤恢复情况,有否再次移位,以及骨折愈合的程度等。

摸法应争取患者的配合,根据望、闻、问三诊所得的情况,有目的地或全身或局部进行检査,常用的有以下几种方法:

1.局部触摸法:一般用手指在肢体肌肉较浅薄部位或沿骨脊或突出部位进行推摸。先轻后重,由浅到深,由上到下,或由下而上,由正常部位向伤处推进,两侧对比,忖度病情。遇到血肿严重时,应先揉按,再慢慢揣探,把瘀血推至旁边,才能摸清伤情。

(1)切摸肿胀:肿胀严重伤情则重,肿胀轻微伤情则轻;一般新伤或表浅伤,血肿较软,二、三日后血肿则变硬;深部损伤及损伤严重者,血肿较硬;若肿胀部位按之虚有软感,并有“捻发音”者为气聚;若肿胀处发硬而有“捻发音”者为筋伤、气血聚于筋肉内所致。

(2)切摸患处温度:新伤局部温度不变,二、三日后局部温度可稍高。若局部灼热,多是合并热毒聚结,若局部发凉,多是气血瘀滞;若局部冷如冰,是气血瘀阻不通。

(3)切摸疼痛性质及部位:根据压痛的部位、范围及程度,可以辨别是骨伤还是筋伤。一般骨折痛甚,单纯脱位痛轻;骨折压痛有重点,压痛点常是骨折处,筋伤压痛为一片;骨折压痛点消失慢,筋伤压痛随着肿胀消退而消失。

(4)切摸畸形:利用推摸、擒拿、揣探仔细检查骨的形态和关节有否异常,关节间隙是否相合,骨突位置是否正常。若关节部位有凹陷,并在其旁有骨性圆形突起物者,常是脱位;关节周围有一个骨突移位者,常为骨折;骨干处若有高突不平者则为骨折,骨折端横形而齐者,为横断骨折,其骨折端尖者为斜行骨折,有多个断端,或锐形物突出皮下者,为粉碎骨折。

(5)切摸骨折愈合程度:一助手固定伤肢近端,术者一手持患肢远端,一手持患处,利用术者两手不一致的起伏动作,或左右前后摆动,或旋转患肢,从而测知伤处有无异常活动。在测试过程中,术者持患处的手要来回移动,避免检测段内骨异常活动的遗漏。这种测试活动,术者两手要配合,动作幅度不宜大,活动幅度越小,轻微的骨异常活动才能测知。一般情况下,若只有一侧发软的则为柳枝骨折,或不完全嵌入骨折;若在一个方向上或相对的方向上异常活动轻,而另一个方向或相邻的方向上活动明显,常为长斜性骨折;若各个方向上异常活动都同样明显,多为横断骨折或短斜性骨折;若侧方活动微弱,而旋转活动时相对明显,多为螺旋性骨折。利用本法可以判断骨折临床愈合程度,若骨不能作出异常活动,即达临床愈合。

2.挤压叩击法:用手掌挤压患者伤处的两侧,如发生挤压痛,则表示有骨折存在;如用手掌挤压胸骨,引起肋骨疼痛者,表示有肋骨骨折存在;用两手掌对挤压髂骨翼,引起骨盆内疼痛者,表示有骨盆骨折;另外,沿骨的长轴进行挤压,或叩击引起疼痛者,表示该段骨有骨折;如脊椎伤时,叩击头顶,脊椎伤处疼痛者,多是脊椎骨折。利用上述原理,还可以测试骨折愈合程度,若轴性叩痛消失,即表明骨折已临床愈合。

3.屈曲旋转法:本法运用于关节处损伤,术者持伤肢作伤肢关节生理范围内活动,如外展内收,外旋内旋、以及伸屈等,以观测关节活动有否障碍。若活动有障碍,而随着活动其耐受程度能改变者,多是筋伤;若活动障碍不能改变者(呈弹性固定〉,多是脱位;若有超正常范围的关节活动,并无弹性固定感者,多是关节内或近关节处骨折。