六、神经系统检查法
六、神经系统检查法
（一）感觉 感觉有深浅两种。深感觉包括震动觉、压觉和位置觉等。检查时将病人𧿹趾置于背屈或蹠屈位，看病人是否能辨别出来（位置觉）。用音叉放在髌骨或内踝处来测定其震动觉。
浅感觉包括触觉、痛觉和温觉。检查触觉一般用棉花或毛笔，检查痛觉时可以用针刺，检查温觉时可将热水（40°〜50℃）和冷水（5°〜10℃）分别放在试管中用以试验。试验痛觉时在不同的部位，应用同等的针刺力量，否则结果不准确。每一脊神经根的传入纤维来自一定的皮肤区域。此种节段性现象在胸髓表现得最明显，如乳头连线相当于胸4、剑突水平相当于胸6、季肋水平相当于胸8、脐平线相当于胸10等。上下肢的节段性感觉分布较复杂，周围神经损伤和神经根损伤在皮肤上表现的感觉障碍是完全不同的。
（二）运动 观察肌肉萎缩的程度，肌肉张力增强或减弱，按0〜5级判断肌力。肌肉的神经支配亦可分为脊髓节段型和周围型两种。同一周围神经支配的肌肉群都麻痹了，应判断为周围神经损伤或病变。同一脊髓节段支配的肌群产生麻痹则意味着脊髓或神经根的损伤或病变。
1.肌肉营养情况：比较两侧有无肌萎缩或假性肥大现象，后者可能系肌营养不良症。
2.不自主运动：震颤、肌纤维及束性颤动、手足徐动等。锥体外束有病变时，出现此症状。
3.肌紧张力：是肌肉被动运动时的张力。病人肌肉放松，医者屈伸其关节，观察各肌肉的张力。当小脑、后索、后根或周围神经有病变时，张力减弱或消失，锥体束有病变时，张力増大出现肌痉挛，上肢不易伸直，下肢不易屈曲；锥体外系统有病变时，张力更大，出现肌肉强直。
4.共济运动：
（1）指鼻试验：病人用食指尖点触自己鼻尖，若不能准确地触及鼻尖，则为阳性。
（2）跟膝胫试验：病入将一侧足跟置于另侧膝上，然后沿胫骨下移，如不能完成这一动作，则为阳性。
以上检查，开始时不要闭目，如阳性体征不明显，再请病人闭目后检査。共济失调者，以上动作笨拙有误差。
（三）反射检査
1.生理性反射：
（1）浅反射：腹壁反射：病人仰卧，腹壁放松，用火柴棒划腹壁皮肤，可分上、中、下三部分划。正常时可看到腹肌收缩。截瘫病人或锥体束有疾患的反射消失。反射中心上腹壁在胸髓7〜8，中腹壁在胸髓9〜10，下腹壁在胸髓11〜12。
提睾反射：划大腿内侧皮肤，同侧睾丸上提。有锥体束疾患，截瘫病人此反射消失。反射中心在腰髓1〜2。
肛门反射：轻划肛周皮肤，引起肛门外括约肌收缩。反射中心在骶4〜5。
（2）深反射：一般指腱反射。肱二头肌反射：将病人前臂屈曲成90°〜100°，医者左手托该臂肘部，左拇指置肱二头肌腱上，用右手持叩诊锤叩左拇指，病人前臂屈曲。反射中心在颈髓5〜6。
肱三头肌反射：病人前臂屈曲成90°，医者以左手托该臂肘尖，用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，前臂稍有伸展，反射中心在颈髓6〜7。
桡反射：病人屈肘至90°，前臂略旋前，叩击桡骨茎突，即见前臂有屈曲和旋后的动作。反射中心在颈髓5〜8。
膝反射：病人仰卧或坐位，将一腿置于另一腿上，叩击髌韧带，可见股四头肌收缩及伸膝动作。仰卧时医者左手略将膝关节托起，使股四头肌放松，用叩诊锤叩击髌韧带。反射中心在腰髓2〜4。
胫后肌反射：病人仰卧，下肢髋、膝关节微屈呈外旋位，医者用叩诊锤叩击内踝上方的胫后肌腱，可见足内翻，此反射有时不易引出。反射中心在腰髓5骶〜髓2。
踝反射（跟腱反射）：病人卧位，髋关节外旋，膝关节屈曲，医者一手推足底，使踝关节略背屈，另一手用叩诊锤叩打跟腱，可见足有蹠屈的运动。如不易引出，可让病人跪在床边，医者一手推足底使背屈，另一手用叩诊锤叩击跟腱。反射中心在骶髓1〜2。
腱反射的强弱因人而异，但在同一人其两侧或上下肢腱反射不相同则提示可能有神经系统疾患。腱反射减弱或消失是反射弧遭破坏所致，常为下运动神经元瘫痪；亢进则为上运动神经元瘫痪。通常用下列方法表示反射的程度：（-）消失，（+）减退，（++）正常，（+++）增强，（++++）亢进并伴有阵挛。
亢进的腱反射常伴有阵挛，常见的有两种：
膝阵挛：常与膝反射亢进同时存在。患者仰卧，膝关节伸直，医者用手将髌骨由上向下迅速推动，则见髌骨发生连续而迅速的上下颤动。
踝阵挛：常与跟腱反射亢进同时存在。病人仰卧，医者用手托住患者腘窝，另一手握足，骤然向上背屈并抵住不使足蹠屈，则该足呈交替性上下伸屈的颤动。
2.病理性反射：锥体束征。
（1）弹拨中指指甲试验（霍夫曼氏征）：医者用左手握患者一手的腕部，右手食指和中指夹住病人中指，并以拇指轻弹其指甲，若病人拇指及其他各指出现屈曲动作则为阳性。此征见于颈髓5〜6以上的病变，为上肢最重要的锥体束征。此征偶可出现于反射活跃的正常人。
（2）划足底试验（巴彬斯其氏征）：医者左手握病人足跟部，右手用棉花签棒头轻划病人足底外缘，由后向前，如𧿹趾缓缓背屈，其他各趾轻度外展，则为阳性。
（四）肌力测定法 肌力检査一般沿用Code氏六级记分法，观察方法为肌肉收缩运动，外加手指轻触该肌，即触检肌肉运动。但病人应有一定的体位，例如，对四肢肌力尚好的肌肉，在检查时应取对抗地心吸力的坐位，对软弱无力的瘫痪肌肉行对抗地心吸力检査时，应取卧位为宜。另外，区别个别肌肉力量和协同肌群力量，如果混淆，就会作出错误判断。例如，半卧位，未知腘绳肌是否瘫痪，下肢从伸直位变为屈髋屈膝位时，不可误认为腘绳肌功能良好，须知屈髋肌带动屈膝活动。又如俯卧位膝关节伸直，后伸髋部，须知腘绳肌和臀大肌协调作用的结果。如令膝关节屈曲，其伸髋运动即为臀大肌的作用。
此外，还应当注意有利于发挥肌力最大效应的关节运动范围。如膝关节在屈于45°位时，对股四头肌的伸膝作用最为不利，当伸膝接近180°位置时，则为发挥伸膝效应最有利位置。又如手掌背屈位时，对发挥伸指作用不利，而在中立位或微掌屈位时，对伸指作用则较有利。
Code氏肌力测定六级表示法：
0级：用力作肌肉的收缩运动，若不能触到肌肉收缩，为肌肉完全瘫痪。
Ⅰ级：可见到或触到肌肉收缩，但不能带动关节运动。
Ⅱ级：无地心吸力时，能带动关节运动。
Ⅲ级：抗肢体的地心吸引力时，能带动关节运动，但不能抵抗阻力。
Ⅳ级：外加阻力时，仍能完成肢体运动。
Ⅴ级：正常肌力。
一般按健侧相同肌的肌力作为对照。但是两侧肌肉都有瘫痪时，应按被检查相同年龄，一般体质的该肌肉肌力概念进行衡量。因此，它的精确性受到限制，还可因检査者的经验、方法、顺序等因素而有差异。对于初次来诊的病人，由于对检査方法不得要领，会做出不合检查者要求的动作，亦可因反复连续检查引起肌疲劳，而降低了评定肌力级别。所以，第一次检查的结果，与连续第二、第三次检査结果略有差异，一般稍有下降。