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九、尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位

九、尺骨上1/3骨折合并桡骨小头脱位

尺骨上1/3骨折合并骨小头脱位,又名臂骨上段骨折及臑辅关节脱位,现代多称孟特阿氏骨折。为骨折和脱位同时发生的创伤,多见于青少年。

〔病因病机〕

常为间接暴力所引起,直接暴力多见于转动机器辗压或重物挤碰所致,但较少见。根据暴力作用方向和骨折的移位情况,临床上分为四型:

1.伸直型:多见于儿童。如肘关节伸直或过伸位跌倒,前臂旋后,掌心触地时,跌扑之力自肱骨传向下前方,地面的反作用力通过掌心传导向上前方,先造成尺骨斜行骨折,残余暴力转移于桡骨上端,迫使桡骨头冲破或滑出环状韧带,向前外方脱出,骨折断端随之向掌及桡侧成角(图5-33)。在成人病例中,外力直接打击尺骨背侧,亦可造成伸直型骨折,骨折多呈横断或粉碎型。

2.屈曲型:多见于成人。如肘关节屈曲,前臂旋前位跌倒,掌心触地时,躯干重力通过肱骨向下向后。传导暴力通掌心向上向后时,在尺骨的较高平面先发生骨折,骨折面呈横断或短斜面型。桡骨头由于肘关节屈曲及向后传达的剩余暴力,使其向后外方滑脱,骨折亦随之向背侧、桡侧成角(图5—34)。

3.内收型:多见于幼儿。肘关节伸直,前臂旋前时,肱骨亦有45°的内旋,内、外两髁处于由内后向前外的方向。上肢略处于内收位向前跌倒,暴力自肘内方推向外方,在尺骨喙实部发生横断纵裂或纵行劈裂性骨折,骨折移位较少或仅向桡侧成角。桡骨头向外侧脱位(图5—35)。

4.特殊型:多由直接暴力所致,常见于成人。如前臂受重物撞碰或挤压或受转动之机器辗压、扎伤,造成尺、桡骨折双骨折,软组织伤较严重,桡骨头向前、外侧脱位(图5-36)。

〔诊断〕

结合外伤史,肘部及前臂均有不同程度肿胀。骨折移位者,可见尺骨成角畸形,在肘前、外或肘后方可摸及脱位之桡骨头,局部触痛。前臂及肘关节功能障碍。拍摄X线片时,前臂正、侧位需包括上、下肘腕两个关节。注意肱桡关节的解剖关系:正常桡骨头与肱骨小头相对,桡骨干纵轴线向上延长,通过肱骨小头中心。因桡骨头向外脱出,部分病例挫伤桡神经,但骨折整复后,挫伤之神经一般多能恢复。因桡骨小头脱位后,有的可能自动还纳,故凡尺骨上1/3骨折,不一定显示桡骨小头脱位。

〔治疗〕

治疗前,均应结合受伤原因,明确骨折类型及移位情况,确定治疗方案。采用手法整复,小夹板外固定法,均能达到满意疗效。

1.手法整复:

(1)牵引:患者平卧位、肩外展70〜80°,成人用臂丛麻醉,幼儿用氯胺酮全身麻醉(或不麻醉),伸直型骨折肘关节90°屈曲牵引,屈曲型骨折肘关节伸直牵引。前臂中立位置,两助手对抗牵引3〜5分钟,矫正骨折重叠移位。

(2)整复桡骨头脱位:以左侧伸直型骨折为例。在助手牵引下,术者站在患肢外侧。术者右手拇指在桡骨头外侧,左手拇指置于桡骨头掌侧,用力由外由掌侧向内向背推挤(图5-37)。如为屈曲型骨折,两拇指由外侧、背侧向内、向掌推按。有时可听到或感觉到桡骨复位的滑动。复位后,咐牵引近段的助手,用拇指固定桡骨头,维持复位。

(3)矫正掌、背侧成角或移位:一般伸直型骨折断端向掌成角,近侧骨折段重叠移位于远段掌侧。在固定桡骨头及牵引下,术者面向远侧牵引助手,用一手在骨折部的掌背侧夹挤分骨;另一手的拇指按压骨折远端,食、中、环三指捏住骨折近端,向掌侧徐徐加大成角,而后反折。在反折时,该手拇指仍然向掌侧按压骨折远端,而食、中、环三指用力提拉骨折近端向背,直至向掌侧的成角移位矫正为止。

屈曲型骨折与伸直型恰好相反,骨折向背成角,近段断端向背移位,远段断端稍偏掌侧。术者面向近侧牵引助手,施行以上相反手法,矫正骨折的向背成角移位。

(4)矫正尺骨桡侧移位或成角:在维持牵引下,将肘关节屈曲90°,然后术者用手捏住骨折近段向尺侧提拉,同时咐持远段之助手用力牵引手腕向桡偏,使尺骨远段向尺侧复位,从而矫正尺骨向桡侧移位(图5-38)。内收型骨折同时由桡侧挤按桡骨头,使之还纳,尺骨向桡侧成角亦可矫正。在维持牵引下临时作纸压垫、小夹板固定。经X线检查,如位置满意,即正式固定。

对于内收型骨折只需用拇指顶压桡骨头,使之复位或用快速捶击法复位,其固定同伸直型。

快速捶击法:患儿坐位,前壁旋后位置于桌面,一助手固定上臂,术者一手控前臂,在骤然用力牵引时,另一手握拳,由肘关节桡侧轻轻拳击向脱位之桡骨头,脱位可立即复位,向桡侧成角之尺骨骨折亦随之矫正。近年来,天津医院,对本骨折治疗,以先复位桡骨头脱位,极变肘关节屈曲位固定桡骨小头的稳定,以桡骨为支撑作用,自行将尺骨骨折对位,使尺、桡骨骨折及脱位相对稳定。幼儿以“8”绷带固定肘关节、成人加用石膏托、腕颈带胸前固定3周,待骨折纤维愈合,再改用前臂双夹板肘屈曲90°固定致骨折愈合,从而简化治疗方法。

特殊型骨折,受伤暴力较大,软组织损伤严重,在治疗前,必须认真检查,有无合并神经、血管损伤。在一般情况下,以先整复桡骨小头脱位并加以固定,然后以尺、桡骨折法整复骨折,以肘关节极度屈曲法固定,均取得预期的效果。如伤肢肿胀严重、肢端发白、变凉,感觉迟钝,脉搏减弱或消失,被动手指时疼痛加剧,应考虑神经或血管损伤,治疗中要密切观察伤肢的血运及肤温情况,如无改善,要注意预防前臂筋膜综合征的发生,必要时松解外固定,短期观察治疗,仍无改善血运情况,应行前臂探査减压手术治疗。

2.固定:在维持牵引并分骨下,稳定桡骨头。敷好消肿驳骨膏,包绕绷带2〜3层。首先在骨折部的掌背侧各放分骨垫一个。分骨垫在骨折线上、下各一半。屈曲型骨折背侧的平纸垫略厚于掌侧,以防骨折部向后成角。伸直型骨折的掌侧略厚于背侧,防止向掌侧成角。而后将葫芦形纸垫放于桡骨头的前外侧(伸直型)或后外侧(屈曲型),环抱桡骨头。最后在尺骨干的侧上、下两端,各放一平纸压垫(图5—39)。用前臂双夹板,以四条扎带捆扎,肘屈90°外固定,前臂中立位托板悬挂于胸前。屈曲型骨折固定与伸直型相反。

3.功能锻炼:基本与前臂双骨折同,但为了确保桡骨头复位后稳定,肘关节在屈曲位2〜3周才开始活动伸屈锻炼。在前臂功能锻炼时,应保持中立位,严防尺骨骨折处的旋转活动。