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九、胫腓骨干双骨折

九、胫腓骨干双骨折

胫腓骨是膝下踝上小腿骨的总称,俗名膁胫骨,古称臁骨。胫腓骨两骨组成不腿骨,上端胫骨与股骨下端组成膝关节。胫骨下端坐于距骨之上,与腓骨一起组成踝关节(距上关节)胫骨是支承体重的重要骨骼,其干呈三棱形管状骨,中上1/3部横断面呈三角形,下1/3部横断面呈四方形,中下1/3交界处骨质细弱,因此在此易骨折。胫骨前内侧面仅有皮肤覆盖,骨折时断端易穿破皮肤,因此胫骨骨折常为开放性骨折并易引起感染。胫骨略有生理弓形,但膝踝两关节面是互相平行的,这种解剖关系可作为骨折复位是否符合的准则。胫骨的营养动脉,自骨干上.1/3后侧进入,中下1/3骨折后由于血液循环不佳,常发生延迟愈合和不愈合。胫腓骨骨折临床上最常见,儿童尤为多见,其中胫骨干骨折占多数,胫腓骨双骨折次之,腓骨骨折最小。

〔病因病机〕

直接暴力:小腿遭受重物的打击,踢伤、撞伤、砸伤、车轮压伤等直接暴力,均可造成胫腓骨干骨折。其中以横断型骨折和短斜面型居多,也可能有粘碎型。两骨的骨折线常同一平面且常在暴力作用的一侧有一三角形碎骨片。肌肉的牵拉可造成骨折端重迭或侧方移位。重力和外力的作用,可造成骨折远端成角和旋转。

间接暴力:如从高处跌下、扭伤、滑倒也可造成骨折,此时腓骨的骨折线较胫骨的骨折线高。多为斜面、螺旋型。横断、粉碎型少见。与直接暴力一样两骨折段可造成重迭和成角或旋较畸形。按骨折不同情况分类:

1.上1/3骨折:近端因股四头肌和腘绳肌的内则头牵拉常发生向前、向内移位。远端因肢体重力和小腿三头肌的作用,常发生向后、向上移、多有外旋畸形。

2.中下1/3骨折:视暴力方向不同,可向前、向后等移位,又由于重力的影响,远端多有外旋畸形。

3.下1/3骨折:其移位的情况,因伤力的作用方向和大小的不同而不同。但小腿受外前方的暴力多,所以向后向内成角移位畸形居多。

〔诊断〕

伤肢局部疼痛、肿胀、压痛明显,功能丧失,可有骨摩擦音,严重者可见患肢缩短及成角畸形或足外旋,一般在胫骨前面可以摸到骨折端,X线片检查可明确诊断,注意检査足部神经的功能看有无腓总神经的损伤。

〔治疗〕

整复前要结合X线片,了解骨折类型、部位、移位情况,确定整复的步骤,以及骨牵引的指征。如小儿骨膜下骨折及成人无移位骨折;勿需整复:有移位的稳定性骨折如横断型骨折则需手法复位后,用纸压垫和木板固定,如长螺旋型及长斜面型骨折则手法整复后,用纸压垫和木板固定。但此型复位不甚理想。其他不稳定的骨折,如粉碎性骨折,除手法复位和木板、纸压垫固定外,还要跟骨牵引,预防股骨短缩。对开放性骨折应处理伤口,在清创缝合植皮时即行手法整复,跟骨维持牵引。待伤口愈合后,才用纸压垫和木板固定。整复前,先根据移位多少以及肌力强弱等选择麻醉方法,麻醉有效后,才能开始手法整复。

1.手法整复:患者仰卧位,屈膝呈150〜160°,一助手握住大腿下部或腘窝部,另一助手握住足踝部,对抗牵引,3〜5分钟后,矫正重迭或成角畸形。如有前、后侧移位,一助手用肘关节套位患膝腘窝,双手固定近段勿动,术者用两手拇指置于远段前侧,其余四指环抱小腿后侧,在维持牵引下,近段拔伸之助手将近段向后按压,而术者的两手四指端提远段向前使之对位(图5—71)。如仍有左右侧移位,可同时施以挤捺手法,捺近段向外,挤远段向内,一般即可复位。

此时术者向内、外侧作轻轻摇摆,可以使骨折更紧密相接。然后在胫骨前嵴和内侧面触摸,看是否平整,最后在X线透视下复位,外敷外伤膏,上纸压垫和木夹板固定,按上述情况选择是否牵引。

2.固定:在维持牵引下,术者捏住骨折部,先敷以外伤膏,缠上绷带,对斜面骨折在骨折远端的前面(相当于胫腓骨间)放分骨垫,分骨垫上缘平骨折线,然后在骨折部内侧及小腿外侧的上下两端各放一个纸压垫。对横断骨折的已解剖对位者,不用分骨垫。余同斜面骨折加垫。未达到解剖对位者,一般近端易向内,可将内面的纸压垫放在向内移位的骨折端,分骨垫放至远端的前外侧(图5—72)。外用两道胶布固定。再用木板固定。根据骨折的部位的不同木板放置的方法亦不同。

上1/3骨折:膝关节屈曲呈100〜140°位,内外侧板下达内外踝上4厘米,上超过膝关节10厘米,胫骨前嵴两侧放前侧板。靠外面的前侧板正压在分骨垫上。前侧板上平胫骨内外两髁,下达踝上4厘米,后侧板上端超腘窝部,在股骨下端作超膝关节固定。

中1/3骨折:外侧板下平外踝,上达胫骨外髁上缘。内侧板下平内踝,上达胫骨内髁上缘后侧板下端抵于跟骨结节跟缘,上达腘窝下2厘米,以不妨碍膝关节屈曲90°为度,两前侧板下达踝上,上齐胫骨结节。

下1/3骨折:内、外侧板上达胫骨内外髁平面,下达跟骨结节下缘,两前侧板与中1/3骨折同。

按上述放置好木板后,用4条布带,先在中间捆扎两道,后捆扎两端。

下1/3骨折的内外侧板在跟骨结节下缘作超踝关节结扎固定,上1/3骨折内外侧板在股骨下端作超膝关节结扎固定。对不稳定性骨折,除手法整复夹板固定外,还需跟骨牵引配合。其方法是:在局麻和无菌操作下,于伤肢的内踝与跟骨连线的中点处打一细钢针,穿针时跟骨外侧比内侧要高1厘米,约有15°斜角,当垂直牵引时,细钢针的15°斜角即变平行,力量集中传导向上在骨折部。

3.术后处理 抬高患肢,小腿于中立位,膝关节屈曲呈150°〜160°左右,每天观察血运以及布带的松紧度,木板和纸压垫有无移动,应及时纠正。

此外还有用接骨板、螺丝钢钉内固定,也有髓内钢针固定。对陈旧性骨折和畸形愈合不能手法折断以及不愈合者,仍考虑手术治疗。

4.练功:术后即可背屈活动踝关节及股四头肌舒缩活动跟骨牵引者,此时要两手支持起臀部作此活动,以免因牵引力之重量使骨折段向前成角。2周后可以抬腿屈曲膝关节活动,3周后可双拐下床不负重步行。跟骨牵引者,X线片有骨痂形成,骨折稳定。3周可去牵引并在床上再练功1周,方可下床双拐不负重步行,病人不疼痛,自觉有力,即可改用单拐。