第五节 肋骨骨折
第五节 肋骨骨折
肋骨骨折多见于成人，可发生于一个或几个肋骨，亦有一肋骨同时有2〜3处骨折者。小儿不易复重伤，肋骨弹力较大，即使受伤也不易骨折，但内脏损伤可能严重，必须详细检查。
〔病因病机〕
造成骨折的暴力可以分为四种：
1.直接暴力：骨折发生于暴力作用部位，呈横断型或粉碎型，骨折片多向内移位，易刺伤肺脏，造成气胸、血胸的机会较多。
2.传达暴力：当外力作用胸壁前部，使胸腔的前后径缩短，左右径增长，致肋骨的侧部断裂。骨折多为斜面型，骨折片向外突出，刺破胸膜的机会较少，如力量很大，骨片偶尔刺破皮肤，造成穿破性骨折。
3.混合暴力：一骨双折，常系直接和传达暴力合作的结果。直接冲击力使局部骨折，而其余力未尽，残余力量即成为传达暴力，造成该肋骨的另处骨折，此种骨折常造成胸内损伤。
4.肌肉收缩：肋间肌急骤强力的收缩造成下部肋骨骨折。可见于严重咳嗽、打喷嚏、产妇及百日咳病人。第一肋骨亦可因不平衡的斜角肌收缩作用而骨折，多见于长期患病脱钙的病人，故可视为病理骨折。
〔诊断〕
1.好发部位：骨折多发生于第4〜9肋骨角的前外侧，肋骨角以后少见。在胸前易发生肋骨和软骨间的分离或脱位，1〜3肋骨因处于深部，有锁骨和其他组织的保护不易骨折。11〜12肋骨因其外端游离，受冲击时可以回让而将暴力缓冲，骨折亦少见。
2.骨折种类：
（1）不全骨折：线状或青枝骨折，多见于儿童，外力较小时，亦可见于成人。
（2）完全骨折：横断型、斜面型、粉碎型骨折。
（3）多发性骨折：一骨双折、数根肋骨骨折。
3.自觉症状及体征：骨折部疼痛，咳嗽，喷嚏和躯干转动时疼痛加剧。局部软组织可能有血肿、瘀血等受伤痕迹。骨折处有明显压痛，有时可有骨擦感，按压骨折的肋骨，两手前后或左右挤压胸廓，均可引起骨折处剧痛。病人不敢深呼吸，喜好坐位。常以手捂盖损伤部位，自己能指出最痛点，一般即为骨折处。
肋骨骨折时可产生多种胸部并发症，骨折断端穿破肺部时就产生气胸、血胸、纵膈及皮下气肿、咯血甚至休克等。骨折处疼痛，病人呼吸浅短，不敢咳嗽吐痰，致呼吸道内分泌物积留，堵塞支气管，引起肺不张和肺部感染。
多根肋骨多处骨折时，胸壁软化下陷，在呼吸运动时与正常胸廓步调不一致，出现反常呼吸。吸气时胸内负压增高，正常部位的肋骨上举胸廓扩大，但骨折部位分的胸壁反而陷落，呼气时胸内负压减低，正常部分的肋骨下降胸廓缩小，而骨折部分的胸壁反而隆起，这样就减低了肺的呼吸功能。同时两侧胸腔内压力不一致，吸气时伤侧压力较高，呼气时伤侧压力较低，使纵膈在呼吸运动中来回扑动，阻碍静脉内血液回流，影响循环机能，产生呼吸困难、紫绀、休克等严重症状。
4.检查：有明确外伤史及局部体征，检査时使病人指明最疼痛的部位。检查者用双手前后或左右轻轻挤压胸廓，骨折处可产生剧烈疼痛。而后在痛区的周围沿肋骨逐个触摸找出压痛点，如病人不胖，局部不肿，在压痛点常可触到骨折片及骨擦音。胸壁挫伤的病人，仅有局部压痛而挤压试验为阴性，且压痛区范围较广，不象骨折部位压痛点那样明显局限。若怀疑有胸腔内并发症，应同时进行胸腹部检查；注意面、颈部颜色，心脏、气管位置，胸部外形及呼吸运动等情况。在有条件时，应做X线检查（拍片或透视），以明确诊断，对有无胸内并发症提供依据。
〔治疗〕
1.外治法：单纯肋骨骨折，因有肋间肌固定，很少移位，不予处理，亦能自行愈合。即使对位不良，畸形愈合后，亦不妨碍呼吸。但肋骨骨折所引起的各种并发症需及时地处理，否则会造成严重的后果。因此，在处理时首先要注意各种并发症的预防和治疗，骨折处理是次要问题。
（1）少数肋骨一处骨折：用胶布条固定胸壁，限制胸壁呼吸运动，让骨折端减少移动，可达到止痛及利于骨愈合的目的。具体做法是：用宽胶布条（5〜7厘米），长度是病人半周长加10厘米。病人坐位，两臂外展或上举，当呼气之末，即胸围最小时，先在后侧超过中线5厘米处贴紧胶布，由后绕向前方跨越前正中线5厘米。第一条贴于骨折部位，而后上下以迭瓦状各增加2〜3条，胶布重迭以前一条1/3即可。这种方法简单、易做，可以减轻骨折端摩擦及疼痛。但其缺点为固定不牢，尤其是夏天出汗多时，妨碍呼吸，不利咳嗽、排痰。在多根骨折、老年、肥胖病人不宜采用。
（2）多根双处肋骨骨折：除一般疼痛外，因有反常呼吸导致呼吸效能减低，全身缺氧，阻碍静脉血回流，严重影响循环。治疗措施主要是消除胸壁浮动，纠正胸廓内陷。范围较小的，可用厚敷料垫于伤部，然后用胶布固定。或用肋骨牵引固定术，具体做法是：在浮动胸壁的中央，选择1〜2条能吃力的肋骨，在局麻下，用布巾钳夹住内陷的肋骨，通过滑动牵引来消除胸壁浮动，牵引重量用0.5〜1公斤，牵引时间1〜2周。如为新鲜开放性肋骨骨折，在开胸处理胸腔内脏器之后，可用钢丝把骨折两个断端固定在一起。横断骨折，采用钢丝穿孔固定法。斜面骨折采用横行钢丝绑捆法，在绑扎处作一小骨槽，以利固定，防止滑脱。
2.内治法；伤气型宜理气止痛，佐以活血化瘀，可选用理气止痛汤、柴胡疏肝散、金铃子散等。伤血型宜活血化瘀，佐以理气止痛，可选用和营止痛汤、复元活血汤等，痛甚可加云南白药或田七粉。气血二伤型，无论有无肋骨骨折，早期宜活血化瘀、理气止痛并重，可用理气止痛汤合复元活血汤加减。肋骨骨折中期式选用接骨、续筋汤（剂、片等），胸胁陈旧伤可选用三棱和伤汤、柴胡疏肝散等。
3.并发症的处理：
（1）气胸：若是闭合性气胸而胸腔积气较少，不需特殊处理，让患者卧床休息，胸内空气将会自行吸收，如果积气较多，为了减轻气体对肺和纵膈的压迫，促进肺的扩张，可自锁骨中线第二肋间处行胸腔穿刺抽出积气。对开放性气胸，应在急救时用消毒纱布或凡士林纱布封闭伤口，阻止胸腔内与外界空气沟通，然后在手术室进行清创术。如合并内脏损伤者，应该先处理脏器损伤，再处理骨折。若无并发内脏损伤者，要去除异物、碎骨片和部分失去活力的胸壁软组织，尖锐的骨折端也应修剪去一部分，以免刺伤软组织。是否放引条则视胸膜污染情况而定，缝合伤口后按闭合性气胸处理。对张力性气胸应于急救时在前胸第二肋间插一针头排气，暂时降低胸腔内的压力，以后插入引流管进行水封瓶引流。
（2）血胸：进行性血胸应争取时机，在抗休克并给予静脉或动脉内输血的同时，积极准备剖胸探查，妥善处理出血点，有效控制出血。对非进行性血胸可于伤后12〜24小时后施行胸腔穿刺术，在腋中线第6〜7肋间抽吸积血，一次尽量多抽，但不宜超过1500毫升。如有胸痛、咳嗽，则应停止抽吸。如积血较多，可分几次吸出，每日一次，每次抽吸后可注入青霉素20万单位。疑有胸部内脏损伤或严重血胸须手术止血者，转胸科或请胸科处理。