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第六节 感染、开放性骨折

第六节 感染、开放性骨折

开放性骨折即为有创伤口的骨折。这类骨折常有发生感染的危险,所以在治疗上必须及时正确地处理创口,以防止感染,力争伤口迅速愈合,从而将开放性骨折转化为闭合性骨折。如果感染得不到控制,一系列后果(如骨不连接、骨髓炎、肢体功能丧失等)将接踵而来,不但会延长治疗时间,严重时可致肢体无法保全,甚至丧失生命。

(一)鉴别伤口是否污染或感染

不是所有的污染细菌都会变为感染细菌。许多原来寄生于人体的细菌并不一定会造成危害,但在合适于细菌生长的条件下,一些寄生细菌就可变成致病细菌。骨感染的表现为:伤口周围发红、肿胀和疼痛;引流物的培养显示阳性细菌生长;有骨髓炎的X线证据;骨折处的细菌培养阳性。如果仅是伤口轻度刺激或周围发红,骨折迟缓连接或不愈合,而细菌培养属阴性,不能轻易诊断为伤口感染。临床上常见的细菌有需氧菌即表皮葡萄球菌、腐生性棒状杆菌、腐生性杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌、大肠杆菌、团集肠杆菌、绿脓杆菌等和厌氧菌有腐生性丙酸菌、腐生性芽胞杆菌、厌氧性球菌等。因此,可以明确认为即使开放性骨折似乎没有明显感染,但可被细菌或霉菌所污染,所以开始的彻底清创和灌洗对降低细菌数量很重要,且很难预料这些污染细菌不会在一定条件下发生感染。故早期进行组织块的细菌培养和药物敏感试验,对了解细菌的性质非常重要;尤其对抗药的革兰氏阴性细菌的认别更为重要。此外,定量的细菌培养为正确使用抗生素的剂量也十分重要。Robsoh认为如果伤口缝合无感染机会将达80%,若小于105/克组织,伤口的缝合是安全的。由此可确立延期缝合的时间。从抗生素使用和不断改进局部伤口和骨折处理以来,感染率急骤下降,骨折愈合率和肢体功能恢复率也随之上升。在具体治疗方面,对开放性骨折感染,要防止骨髓炎的形成,除应用有效抗菌素外,可内服五味消毒饮(金银花、蒲公英、紫地丁各30克,野菊花15克,天葵子9克),以清热解毒。伤口换药用黄连膏(黄连、黄柏、姜黄各9克,当归15克,生地30克,黄蜡120克,麻油360毫升。除黄蜡外,将其他药入油内浸泡一日后,文火煎至药枯,去渣滤清,再入黄蜡熔化搅匀,冷凝后根据创口大小摊于布上外贴)。即可清热解毒,又可活血排脓及润燥止痛。

(二)开放性骨折的处理:遇有开放性骨折,都应视为紧急情况,应按急症迅速处理。由锋利的或钝性的暴力所产生的创口,可分为三层区域。第一层是组织破裂而形成的缺口;第二层是坏死组织和异物及细菌;第三层是因震荡或挫伤和血管痉挛而受损害的组织,这层组织虽没有坏死,但其生活力已降低。按照Anderson等的意见,开放性骨折可分为三类,Ⅰ类包括小于1厘米长的清洁伤口之开放性骨折;Ⅱ类是指超过1厘米长的撕裂伤的开放性骨折,但没有广泛性软组织损害或皮瓣撕脱;Ⅲ类包括开放性节段性骨折,或伴有广泛软组织损伤的开放性骨折,或创伤性截肢,另包括枪伤,任何开放性农业损伤,以及伴有需要修补的血管损伤的开放性骨折。因此,开放性骨折的治疗应按三类分别处理,消灭伤口,将开放性骨折变成闭合性骨折。

1.开放性骨折清创术要点要求:在决定行清创术后,于摄X线片时即应作手术准备,争取及时进行处理,术前应给予足量的抗菌素,并酌情备血。一般认为在伤后6〜8小时之内的伤口为污染阶段,为清创术的最好时机,若超过此时间,伤口的细菌己开始繁殖,进入深层,则不易达到清创的目的。但也应视伤口情况而定,若伤口较为清洁,全身情况良好,有适宜的抗菌消炎条件,伤后24小时以内者,也可施行清创术。但缝合与否应据创口情况而行。若已有严重炎症,则不应作清创术。超过24小时的伤口,通常不宜作清创术。可敞开创口,继续观察,酌情决定处理方法,如延期缝合、二期缝合或植皮等。

(1)作清创术时最好不用止血带(大血管破裂时除外),以避免①无法辨别有血液供应的健康组织和失去血液供应的组织;②创口第三层区域内的组织因血液供应隔绝而生活力更降低;③因创口缺血,促使厌氧性细菌更易生长。先给予适当而有效的麻醉,将患肢置于适当的位置,术者常规洗手,戴手套,将伤口用无菌纱布覆盖,外露之骨折端切忌还纳,伤口周围剃毛,用汽油或乙醚擦去油污,清洗伤口时,先从伤口周围开始,逐步超越上、下关节,以消毒之软毛刷蘸肥皂水洗涤2〜3次,每次用大量生理盐水或冷开水冲洗,并更换毛刷,然后以消毒纱布擦干皮肤,更换手套,用3%双氧水冲洗伤口,最后用无菌生理盐水将创口彻底冲洗干净,也可用1‰新洁尔灭液漫泡创口3分钟。擦干皮肤后,伤口周围皮肤用2%碘酊和75%的酒精消毒,注意勿流入伤口内。铺盖无菌巾,用有齿镊子夹住创口边缘皮肤,顺一定方向以利刀依次切除巳撕裂不整齐和挫伤的皮缘(约1〜2毫米),手部的皮肤尽量不切除。切除已挫灭和污染的皮下组织、肌肉、筋膜等,并将所有异物彻底清除。必要时扩大创口,不使有创腔存留,以除去深部污物,并便于止血。最后用无菌生理盐水彻底冲洗。

(2)对于骨折端,应除去与软组织完全脱离的小骨片,较大的骨片和仍与组织连接的骨片应予保留,用咬骨钳将骨折断端咬去少许,骨髓腔刮除深约1厘米左右,以减少感染可能。应用手法将骨折端复位,至于内固定,视具体情况而定。近年主张对Ⅰ类和Ⅱ类伤口在清创和灌洗后,应即刻置入内固定物;对Ⅲ类伤口,可适当使用于关节内骨折,严重创伤的开放性骨折,伴有血管损伤的骨折、多发性骨折、以及老年人开放性骨折。内固定是造成感染的因素,相反,确定的内固定可降低感染率,减少骨折不连接的发生率。若不作内固定,则复位后,保持对位,待伤口缝合后,采用可靠的外固定。

(3)对于其他损伤的组织,如中、小血管的损伤,一般均可结扎止血,小出血点用止血钳止血即可;大血管损伤,有造成肢体坏死可能者,应予以修补和吻合;神经干的损伤,应将其污染的断端切除少许,行对端缝合,若不能缝合时,将断端固定在周围组织上,可留待二期修补(2〜3月后);挫灭之肌腱应切除,横断之肌腱,若情况许可,应予以缝合,不宜缝合者,可用丝线将断端固定于周围组织,以便伤口愈合后修复时寻找。

(4)伤口污染不严重的开放性骨折,经较彻底的清创和灌洗后,特别是Ⅰ类伤口,可以作一期缝合,一般不必放引流条。但对清创的彻底性把握不大者,宁可作延期缝合,也不冒伤口感染的危险。如果污染较重,时间较长,清创不甚彻底,皮肤张力过大,或其他条件不允许者,不宜缝合或简单缝合并放置引流条。应当说对这些伤口应作延期缝合或延期植皮。

2.开放性骨折清创术后处理:应即刻给予肌注破伤风抗毒素1500国际单位。患肢用石膏托固定,以便于搬运或用持续牵引法维持,待伤口愈合后,即可作一般闭合性骨折处理。在伤口愈合前,除极少的开放性骨折外,一般不宜用小夹板外固定。密切注意观察病情。内服预防感染中药,如清心药之类(当归12克,川芎9克,生地18克,赤药12克,桃仁9克,丹皮12克,黄连6克,黄芩9克,连翘15克,栀子9克,甘草6克,水煎服)。以化瘀消肿,清热解毒。抗生素的使用应在清创前和手术中。若伤口一期缝合,抗生素可使用3天;若延期缝合,则在缝合后加用3天,以作为预防性措施。抗生素以头孢菌素为有效,但仍应根据细菌培养,细菌敏感试验,以及细菌量来考虑恰当的抗生素。在急诊时,以选用广谱抗生素为宜。

若发现特殊感染,如气性坏疽,破伤风等,应采取紧急有效措施,中西医结合,进行隔离和抢救。