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第三节 胸胁部内伤

第三节 胸胁部内伤

胸即指身前缺盆以下,腹部以上,有胁骨之处;胁即指胸部两侧,腋下有肋骨处。胸为肺之分野,肝经之脉,由上而下循胸胁,因其部位相近,紧密关连,证候有相同之处,故并名胸胁。胸胁内伤即指上述部位受伤,致气血经络受伤而产生胸胁部位的病证。一般损伤多“由外及内”,胸胁内伤多与胸胁挫伤、肋骨骨折同时发生,有时系骨折所引起,故一并叙述。

〔病因病机〕

多由负重屏伤或暴力撞击所致。《内经》云:“气伤痛,形伤肿”。心主血,肺主气。胸为肺之分野,肝经之脉由下而上布胁肋,胆经之脉由上而下循胸胁。《难经•二十二难》云:“气留而不行者,为气先病,血壅而不濡者,为血后病也”。胸胁廓属伤多以伤气为主,因气机阻滞导致运化失职,经络受阻,不通则痛;胸胁部挫伤则以伤血为主,多因络脉受损,血溢于经络之外,以致瘀积于肌腠、肋膜之间而停滞。气血是相辅相成,相互联系,相互影响的,有气伤而后及于血,亦有血先伤而后于气。

肋骨靠肋软骨和胸骨相连构成胸廓的主要部位,第1〜3肋较短,且有锁骨及肩胛骨的保护,较少接触外力,故不易受伤,第8〜10肋骨借助肋软骨与胸骨间接相连,弹力较大不易折断,第11、12肋骨呈浮肋,较短小,活动范围较大,不易骨折,故上述肋骨骨折较为少见,第4〜7肋骨易受到暴力作用,容易发生骨折。当骨折发生在受打击处,肋骨向内弯曲折断,当直接暴力所致;当胸廓受到挤压,肋骨在腋中线附近向外弯曲发生骨折,则属间接暴力所致。骨折可发生在一根或数根肋骨,每一肋骨一般只有一处被折断,但亦有少数为肋骨前后两处被折断者,称为双处骨折。使骨中多根多处骨折段时失去连接呈游离状,胸廓失去支持,故在吸气时,胸腔内负压增加而伤处胸壁内向凹陷,呼气时,胸腔内负压减低而向外凸出,成为反常呼吸活动。骨折端或异物刺破胸膜,空气进入胸膜腔,可形成气胸,若刺破肺和胸壁血管,血液流入胸膜腔,则形成血胸。

〔诊断〕

1.胸胁部挫伤,及内伤由于胸胁部受挫击,血溢脉外,留瘀停于肌腠、肋膜之间,痛处固定,压痛明显,局部微肿,胸闷,脉多见弦涩。偶有受伤当时疼痛不重,往往在几天之后,疼痛逐渐加重,为血分损伤,多伤血证。若由于挑担负重,搬物屏气,或劳作不息,振努伤气,而致气机壅滞,经络失宣,症见胸胁疼痛、闷胀,痛呈走窜不固定,局部无明显压痛点,呼吸、说话时有牵掣痛,甚至不能平卧,气急咳嗽、神疲纳呆、脉弦缓、舌质红苔薄白,属伤气型。若胸廓遭突然暴力挤压,使血液自心脏和胸腔内静脉,逆行涌入头部、颈部、上胸部组织内,引起广泛散在性毛细血管破裂,这些部位皮肤呈赭红色,鼻腔出血,结膜下充血,或存在鲜红色大块瘀斑,肺出血,甚至还可引起暂时性知觉丧失、听力减退、视力模糊,为胸廓挤压征属气血两伤证。

2.气胸:常因胸胁部遭受暴力,致支气管肺组织破裂,或胸壁有伤口和胸膜腔相通,致气体进入胸膜腔,或同时与较重的肋骨骨折同时发生,属气血两伤,伤气为主,临床可分三种类型。

(1)闭合性气胸;胸膜穿破口呈已闭合,但流入的空气破坏了胸膜腔内正常负压,挤压肺组织,使伤侧肺发生萎缩,并且使纵膈偏移,健侧的胸腔由于被纵膈挤压,使健侧肺也可出现不同程度的压缩。影响了正常呼吸功能和血液循环。患者出现缺氧症状,如胸廓叩诊呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。重者气管和心浊音区偏向健侧,X线检查可见肺萎缩和外围积气,或伴有小积液。

(2)开放性气胸:胸膜穿破口未闭合,胸腔与外界大气相沟通,使腔内负压消失,且不再随呼吸时胸廓的扩张和收缩而改变,与健侧胸腔压力处于不平衡状态,纵膈随呼吸而摆动,影响了上腔静脉的回流与血液的循环。若患侧肺完全萎缩,其腔内积存大量空气,当吸气时,纵膈移向健侧,伤侧肺内部分废气及外界空气难进入健侧肺内;呼气时,纵膈移向伤侧,健侧肺内部分废气又可排回伤侧肺内。反复不断吸入排出,使健侧肺所吸入的空气含氧量降低,造成严重的缺氧症状,患者呼吸急促困难,呼吸音低微,面色苍白,舌、唇发绀,胸壁伤口在呼吸时,可听到气体进出声,伤侧胸廓叩诊呈鼓音。

(3)张力性气胸:胸膜穿破口如果形成阀门,吸气时,空气可通过穿破口进入胸腔,但呼气时,此口阻塞,而不能将空气排出胸腔,使胸膜腔内的压力逐渐增高,对肺和纵膈的压迫也愈来愈大,则患者可出现喘息肩,鼻翼煽动,咳嗽痰血,或发紫绀,皮下气肿,甚至休克,胸廓饱满,肋间隙增宽,叩诊呈鼓音,呼吸音极度减弱或消失,气管与纵膈向健侧偏移。胸部X线照片可明确显示气胸程度,肺萎缩,横膈下降,心脏、气管、外围积气透光和纵膈移位的情况,如有积液则可见到液平面。

(4)血胸:是胸胁内伤的常见病之一,属气血两伤,伤血为主,临床可分两种类型:若血胸形成后,如果破裂的血管被血块所阻塞,出血停止,移为非进行性血胸,如破裂的血管继续出血,症状逐渐加剧,则移为进行性血胸。由于肺、膈和心脏的不断搏动而有去血纤维蛋白的作用,因此胸腔内的积血在短时期内不易凝固,但胸膜受到刺激后,常渗出纤维素,时间较久则在胸膜敷盖成层,呼吸动作减弱或消失后又可失去血纤维蛋白的作用,而造成凝固性血胸。最后,可形成机化血胸。

血胸的症状随出血量的多少而不同,少量(不超过400毫升)的积血可无明显自觉症状,大量积血(血量达1,500毫升以上)时,可出现休克,面色苍白,呼吸浅促、脉搏低弱,心率加快;如果肺和纵膈被积血所压迫,可出现呼吸困难、发绀等现象,并可见肋间饱满,叩诊呼吸音低微甚至消失,胸穿刺若抽出血液则诊断明确。若将抽出的血液进行细胞计数和细菌培养,可确定有无脓胸存在。X线照片显示肋膈角消失,积血液较多时则下肺部为积血所掩盖而模糊不清。如同时存在气胸,则出现气液平面。

〔治疗〕

1.外治法:

(1)胸胁部挫伤,若轻度的挫伤,可外敷消肿止痛,三包敷药用绷带包扎胸廓以减少震痛。陈伤可用宝珍膏,损伤风湿跌打药膏等。若有肋骨骨折,可按肋骨骨折固定方法处理。

(2)气胸:治疗的主要目的在于将伤侧胸腔内积气排出,使该处恢复正常负压,肺恢复正常膨胀。若闭合性气胸而胸腔积气较少,不需特殊处理,让患者卧床休息,胸腔内空气将会自行吸收,如果积气较多,为了减轻气体对肺和纵膈的压迫,促进肺的扩张,可自第2〜3肋间,即胸前锁骨正中线处,在无菌操作和局麻下行胸腔穿刺抽出积气。若有胸膜渗液或血液积留时,可在腋中线或腋后线上第7〜8肋间做穿刺术抽出积液。对开放性气胸,应在急救时可用大块多层无菌纱布或凡士林纱布覆盖封闭伤口,外用绷带包扎,阻止胸腔内与外界空气沟通,然后,在手术室进行清创术;如合并内脏损伤者应先处理脏器损伤,再处理骨折,若无并发内脏损伤者要去除异物、碎骨片和部分失去活力的胸壁软组织,尖锐的骨断端也应修剪去一部分,以免刺伤软组织。是否改引流术则视胸膜腔污染情况而定,缝合伤口后按闭合性气胸处理。术后服祛瘀、清热解毒药或抗菌素药物预防感染。对张力性气胸应于急救时在前胸第2〜3肋间插一针头排气,暂时降低胸腔内压力,以后插入引流管进行水封瓶引流。

(3)血胸:一般性血胸胸膜腔内小量积血(400毫升以下),可自行吸收,可用中药止血活瘀法加以促进;若积血量较多,须及早作胸腔穿刺,排出积血,使肺及早扩张。对进行性血胸应争取时机,在抗休克并给予静脉或动脉内输血的同时,积极,准备剖胸检查,妥善处理出血点,有效地控制出血。对非进行性血胸可于伤后12~24小时后施行胸腔穿刺术,在腋中线第6〜7肋间抽吸出积血,一次尽量多抽,但一般一次不超1,500毫升。如有胸痛咳嗽,则应停止抽吸,如积血较多,可分几次吸出,每日一次,每次抽吸后应注入青霉素20万单位。疑有胸部内脏损伤或严重血胸须手术止血者,转胸部外科处理,对感染性血胸,尽早作胸腔穿刺或闭式引流术,彻底排脓,消灭脓腔,促使肺膨胀,并用中药清热解毒法或抗菌素类药物。

2.内治法:伤气型宜理气止痛,佐以活血化瘀,可选用理气止痛汤、柴胡疏肝散、金铃子散等。伤血型宜活血化瘀,佐以理气止痛,可选用和营止痛汤、复元活血汤等,痛甚可加云南白药或三七等。气血两伤型,无论有无肋骨骨折,早期宜活血化瘀、理气止痛并重,可用理气止痛汤合复元活血汤加减。有肋骨骨折中期可选用接骨丹、接骨片等。胸胁陈伤可选用三棱和伤汤,黎洞丸、柴胡疏肝散、八珍汤等。