（五）肾、膀胱（附命门）

1、肾

肾位于腰部，左右各一，故《素问·脉要精微论》说：“腰者，肾之府”。肾在诸脏腑中，至为重要，内藏“先天之精”，为脏腑阴阳之本，故称为“先天之本”。肾于五行属水，为阴中之阴，通于冬气。它的主要功能是藏精、主水、纳气。其经脉为足少阴肾经，属肾而络膀胱，与膀胱互为表里。

〔肾的主要生理功能〕

（1）肾藏精，主生长发育与生殖肾藏精，是说肾对人体之精气具有封藏的作用，这是肾最主要的生理功能。《素问·六节藏象论》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。“ 蛰”即蛰藏之意。肾为藏精之处，主蛰藏封闭，不使其无故流失。

“精”是构成人体的基本物质，也是人体生命活动的物质基础，故《素问·金匮真言论》说：“夫精者，生之本也”。肾中所藏之精包括“先天之精”和“后天之精”。其“先天之精”禀受于父母，与生俱来，是构成人体的原始物质。即《灵枢·决气》所说：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”。“后天之精”，来源于脾胃运化的水谷之精微，此精微转输五脏六腑，化为脏腑之精气，此精气除维持各脏腑功能活动外，所余部分，藏之于肾。故《素问·上古天真论》说：“肾……受五脏六腑之精而藏之”。

肾中所藏的“先天”、“后天”之精，二者密切相关。其“先天之精”的补充，有赖于”后天之精”的不断供养；“后天之精”的化生，又依赖于“先天之精”的资助。二者相互依存，相互补充，共同组成肾中之精，以促进人体的生长、发育，进而产生“生殖之精”，以繁衍后代。

肾中所藏之精，为人生命之源，对人体的生长发育与生殖，起着极为重要的作用。《素问·上古天真论》说：“女子七岁，肾气盛，齿更髮长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，髮长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，髮始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，髮始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁，肾气实，髮长齿更，二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子；三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极；四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，髮堕齿槁；六八，阳气衰竭于上，面焦，髮鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极；八八、则齿髮去”。此段论述，指出了人体的生、长、壮、老、已的自然规律，与肾中精气的盛衰密切相关。人自幼年开始，肾精逐渐充盛，出现齿更髮长的勃物生机。随着“先天之精”与“后天之精”的相互滋养，肾中精气日益充盛，产生出促进生殖机能成熟的物质。中医学称之为“天癸”。于是男子溢精，女子月经来潮，从而具备了生殖能力。此后，随着年龄的变化，肾精由充盛而逐渐趋向衰退，天癸的生成也逐渐减少，以至耗竭；生殖能力亦相应而下降，以至消失。其次，论中明确指出人体齿、骨、髮的生长状况，是观查肾中精气盛衰的标志，它亦是判断人体生长发育和衰老的标志。由于肾中精气的盛衰，直接影响到人体的生殖机能，所以当肾藏精的生理功能发生病变时，常会导致生殖机能的种种病变，而对于性机能和生殖机能的病变，采用治肾的疗法，多获良效。同时，由于肾中精气的盛衰，直接影响到人体的生长和发育，出现种种病理变化。对于这些病变，常用补肾填精的方法进行治疗，亦每可收到良效。

肾中之精，对各个脏腑的功能活动起着极其重要的作用。中医学认为：精气之间是可以而且能够相互转化的，故有“精可化气”、“气可生精”的说法，其中，肾精与肾气之间亦可相互转化，故中医古籍中，“肾气”与“肾精”常可互称。此外中医学为了更好地说明肾中精气的生理功能，常将肾中精气的功能活动，概括为肾阴与肾阳两个方面。它把肾精对各个脏腑组织所起的滋养、濡润作用称为肾阴，将对各个脏腑起到的温煦、促进作用称为肾阳。并将其称为元阴与元阳，真阴与真阳。肾中阴阳是人体各脏腑阴阳的根本，肾阴乃一身阴液之源，肾阳乃一身阳气之根，二者同居肾中，故有“肾为水火之宅”的说法。在正常情况下，肾阳与肾阴，相互制约，相互为用，维持着肾及各个脏腑的阴阳相对平衡。但当此平衡受到破坏时，常可形成肾阳虚与肾阴虚。其中肾阳虚常可见到形寒肢冷，腰膝无力，小便清长或不利，舌质淡，舌象水滑，以及下肢浮肿等症状。若肾阴不足，常可呈现五心烦热，头晕耳鸣，小便黄赤，舌红少津，面色枯槁等症状。同时，由于肾阴与肾阳的失调影响其它脏腑时，亦可见到其它脏腑的阴阳失调，如心阴失去肾阴的滋养，则可出现心火上炎的证候；如肝阴失去肾阴的濡润，则可呈现肝阳上亢，水不涵木的病证；如若脾阳失去肾阳的温煦，则可出现下利清谷，五更泄泻的脾肾阳虚之证；若心阳失去肾阳的温养，则可出现汗出肢冷，心悸脉迟的心肾阳虚之证。同时，由于肾精需五脏精气的濡养，方可充盛，若五脏功能失调，日久必累及肾，使肾中精气匮乏，而致肾的阴阳失调，故有“久病伤肾”的说法。其中亦包括肾阴、肾阳的长久失调而导致的“阴损及阳”与“阳损及阴”的肾阴阳两虚之证。此外，若肾中精气虚损，而其阴阳失调之证尚不明显时，临床上常称为“肾精不足”与“肾气虚”。

（2）肾主水肾主水，是指肾的气化功能，对人体津液的输布与排泄，起着极其重要的作用。故《素问·上古天真论》说：“肾主水”，《素问·逆调论》亦说：“肾者水脏，主津液”。

中医学认为：人体津液的代谢，主要与脾之运化，肺之宣降，肾之气化有关。其中，尤以肾之气化功能，最为重要。肾中阳气的蒸腾气化作用，在水液的代谢中起着决定的作用。脾、肺二脏均赖肾阳的温煦，方可运化、宣降；三焦的通调，膀胱的开合，更与肾阳的气化功能直接相关，故有“肾主水液”的说法。如肾中精气充足，肾之气化功能正常，则关门通利，小便正常。若肾之气化功能失常，则关门不利，膀胱开合失司，出现尿少，水肿等症状，或出现小便清长，尿多尿频的症状。正如喻嘉言在《医门法律·水肿门》中所说：“肾者，胃之关也。肾司开合，肾气从阳则开；阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则合，阴太盛则关门常合，水不通而为肿”。

（3）肾主纳气肾主纳气，是指肾有摄纳肺所吸入之清气的作用。人体的呼吸，虽为肺所主，但必须依赖肾摄纳作用，方可令清气及于下焦，使呼吸调匀。正如《证治类裁》所说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。肾主纳气的功能，实质上是肾主封闭的功能在呼吸运动中的具体体现。从理论上说，肺所吸入之清气必须下达于肾，方可使肺之呼吸平稳而深沉，正如《难经·四难》所说：“呼出心与肺，吸入肾与肝”。如若肾气不足，摄纳无权，则会出现呼多吸少，气急而喘的病症，临床上称为“肾不纳气”。

〔肾与组织器官的关系〕

（1）肾主骨生髓、其华在髮肾主骨、生髓的生理功能，是指肾中精气对骨髓的充盈、骨骼的生长发育具有重要的作用。故《素问·阴阳应象大论》说：“肾生骨髓”。《素问·宣明五气篇》说：“肾主骨”。当肾精充足时，则骨髓充盈，骨骼强健，四肢轻劲有力，行动敏捷，故有“肾为作强之官，技巧出焉”（《素问·灵兰秘典论》）的说法。若肾中精气不足则骨髓空虚，骨骼失养，在小儿可见囟门迟闭，骨软无力的症状；在老人或肾虚者，可见骨质脆弱，易于骨折，或折后较常人难愈。此外，人之牙齿，与骨同出一源，故有“齿为骨之余”之说。牙齿亦由肾中精气所充养，故肾中之精充沛，则牙齿坚固。若肾精不足，在小儿则牙齿缓生；在成人则牙齿松动早脱。同时，亦应指出的是，胃与大肠之经，亦络于齿，故临床中牙齿病变，亦与此两腑相关，辨证时应该注意。

髮之生长，有赖于精血。肾其华在髮，是指肾精充盈，则头髮润泽。故《素问·五脏生成论》说：“肾之合骨也，其荣髮也”。髮之荣枯，固然需要肾精的充养，同时亦需血液的濡润，故有“髮为血之余”之说。由于精能化血，故精乃是头髮荣枯之关键。如若精血充沛则髮长而光泽。若精血虚衰，则髮白脱落，或枯槁无华。故临床上，常可从头髮的荣枯上，判断精血之盛衰。

（2）肾开窍于耳及二阴肾开窍于耳，是说耳的听觉能力，与肾中精气的盈亏密切相关。肾中精气充盈，则听觉灵敏，故《灵枢·脉度》说：“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”。如若肾中精气虚衰，则可见听力不敏，耳鸣耳聋的病症，故有“肾开窍于耳”的说法。在此应该指出，虽然，肾与耳密切相关，但除此之外，其它脏腑，亦与耳的听力有关。如心与耳，心主身之血脉，耳之听力正常，有赖于气血的濡养，若血脉空虚或血行不利，亦可出现听觉的失常，故《灵枢·邪气脏腑病形》有“心脉微涩为耳鸣”的记载。此外，肝、胆、胃肠及三焦之经皆行于耳，故这些脏腑的病变，亦可引起耳鸣、耳聋，临床辨证时亦应注意。

二阴，即前阴与后阴，前阴主排尿与生殖，后阴主排泄粪便。肾与前后二阴关系密切，故有“肾司二便”之说。尿液的排泄虽在膀胱，但须依赖肾的气化才能完成。故尿频、遗尿、尿少以及小便失禁及癃闭，均与肾的气化功能失常有关，至于人的生殖功能，亦为肾所主，已见前述，不再复赘。在此还应指出，前阴除与肾有关外，与肝、脾、胃、膀胱等脏腑均有关。其中肝经循阴器，故肝经脉气终绝，便有囊缩之证。前阴又为宗筋所聚之处，故阳痿不举之证与肝有密切关系。脾家湿热下注，亦可有疝气、癃㿉之证。胃为主谷之海，主润宗筋，若阳明虚，则不能润养宗筋，则宗筋痿软。后阴即肛门，或称魄门，其排泄粪便的功能虽为大肠所主，但亦与肾之气化有关，如肾阴不足，可使肠液枯而便秘；肾阳虚损，又可因气化无权而出现阳虚便秘或泄泻；肾失封藏，则可见久泄滑脱。此外，后阴与肺、脾、肝等脏亦相关，故《内经》称魄门为“五脏使”。其中肺与大肠相表里，若肺热则大肠不利而便秘，或生痔疮。脾胃气虚，因摄无权可见脱肛。肝失疏泄，亦可见大便燥结或痛泄等等。

（3）在液为唾唾为口津中较粘稠者。《难经·三十四》说：“肾液为唾”是说唾为肾精所化。若咽而不吐，又具有滋养肾中精气的作用，如多唾久唾，则损耗肾精。故古代导引（今时称气功）家主张咽唾以养肾精。

（4）在志为恐恐为七情之一。肾在志为恐，是说恐惧这一情志活动与肾相关。故《素问·阴阳应象大论》说“肾……在志为恐”，肾主藏精，若精气充盈，则对惊恐一类刺激耐受力强，若精气不足，则易于惊恐。同时，过度的惊恐，亦会损伤肾主闭藏的功能，故《素问·阴阳应象大论》说：“恐伤肾”。《素问·举痛论》说：“恐则气下”。即是说，在恐惧的状态下，气迫下焦。影响肾主闭藏的功能。此时可出现下焦胀满，甚至遗屎遗尿。而屎、尿之遗，正是肾主闭藏功能失调的反应。故言肾在志为恐。

〔肾与四时气候的关系〕

肾气通于冬肾气通于冬，是说肾与冬季的气候相关。《素问·六节脏象论》说：“肾者…通于冬气”，《素问·四气调神大论》说：“冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰于阳，……此冬气之应，养藏之道也，逆之则伤肾”，均说明肾与冬气相通。冬为寒水，内通于肾，故冬令脉多见沉。若逆于冬气，则多伤于肾。正如《素问·四气调神大论》所说：“逆冬气，则少阴不藏，肾气独沉”。

2、膀胱

膀胱位于下腹部，为储尿的器官，其于五行亦属水，与肾之经脉相互络属，故互为表里。膀胱的主要功能是贮尿与排尿。故《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。

膀胱的贮尿与排尿功能，主要依靠肾的气化作用。膀胱的病变，主要表现为尿频，尿急，尿痛。或见小便不利，尿有余沥，甚至尿闭；或为遗尿，甚至小便失禁。如《素问·宣明五气篇》所说：“膀胱不利为癃，不约为遗尿”。

3、肾与膀胱的关系

肾与膀胱通过经脉互为络属，构成表里关系。肾主水液而司二便，膀胱贮尿液而司开合，二者关系极为密切。若肾气充足，气化正常，则膀胱开合有度，从而使人体水液代谢正常。若肾气不足，气化失常，则膀胱开合失度，可出现小便不利或失禁，或遗尿、尿频等症。

〔附〕命门

命门一词，首见于《内经》。《灵枢·根结》说：“命门，目也”。自《难经·三十六难》提出“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门”之说后，遂为后世医家所重视，对命门的部位及生理功能，提出种种不同见解，现归纳摘录如下，以供参考。

（1）右肾为命门说：肾有二枚，左肾为肾，右肾为命门之说，始自《难经》。《难经·三十九难》说：“其左为肾，右为命门，命门者，诸精神之所舍也。男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通”。这是对命门的部位、意义及生理功能的简要论述。自此以后，主右肾为命门说的有晋·王叔和、元·滑寿及明·李梴等人。

（2）两肾俱称命门说：明确指出这一观点的是明代的虞搏。他在《医学正传》中说：“两肾总号为命门”，在《医学或问》中又说：“夫两肾固为真元之根本，性命之所关，虽为水脏，而实有相火寓乎其中，象水中之龙火，因其动而发也。愚意当以两肾总号为命门……”。其后，明·张景岳亦从此说。

（3）两肾之间为命门说：此说首倡于明代的赵献可。他在《医贯》中说：“命门在人身之中，对脐附脊骨，自上数下，则为十四椎，自下而上，则为七椎。《内经》曰：七节之旁，中有小心。此处两肾所寄，左边一肾属阴水，右边一肾属阳水，各开一寸五分，中间是命门所居之宫，其右旁即相火也，其左旁即天一之真水也。此一水一火，俱属无形之气，相火禀于命门，真水又随相火，自寅至申，行阳二十五度；自酉至丑，行阴二十五度。日夜周流于五脏六腑之间，滞则病，息则死矣”。此外赵氏认为命门的功能，就是真火，主持人体一身之阳气。其后，清代医家陈修园、林佩琴、张璐、黄宫琇等均从此说。

（4）命门为肾间动气说：此说虽然认为两肾中间为命门，但其间非水非火，而只是存在着一种原气发动之机，同时认为命门并不是一个具有形质的脏器。提出此说的是明代的孙一奎。他在《医旨绪余》中说：“细考《灵》《素》，两肾未尝有分言者，然则分立者，自秦越人始。秦越人两呼命门为精神之舍，原气之系，男子藏精，女子系胞者，岂漫语哉!是极贵重于肾为言，谓肾间原气，人之生命，故不可不重也。……越人亦曰：肾间动气，人之生命，五脏六腑之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。命门之意，该本于此。观铜人图命门穴，不在右肾，而在两肾俞之中可见也。……命门乃两肾中间之动气，非水非火，乃造化之枢纽，阴阳之根蒂，即先天之太极，五行由此而生，脏腑以继而成。若谓属水、属火、属脏、属腑，乃是有形之物，则外当有经络动脉而形于诊，《灵》《素》亦必著于经也”。

以上各家对命门的认识，各有不同见解。从形态言，有有形与无形之论，从部位言，有右肾与两肾之间之辨；从功能言，有主火与非火之争。但他们对命门的主要生理功能是没有分岐的；对于命门的生理功能与肾息息相通也是没有分岐的。肾为五脏之本，内寓真阴和真阳，人体五脏六腑之阴都由肾阴来滋助，五脏六腑之阳又都由肾阳来温养。故肾阳即命门之火，肾阴即命门之水。肾阴、肾阳，亦即真阴、真阳和元阴、元阳。古代医家所以称之曰命门，只是为了强调肾中阴阳的重要性而已。