跳转至

(十)阴阳虚实内外寒热的病理

(十)阴阳虚实内外寒热的病理

阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒(1)。

​《素问•调经论》

阳受气于上焦,以温皮肤分肉之间,今寒气在外,则上焦不通,上焦不通,则寒气独留于外,故寒慄(2)。

有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热(3)。

上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热(4)。

厥气上逆,寒气积于胸中而不泻,不泻则温气去,寒独留,则血凝泣,凝则脉不通,其脉盛大以涩,故中寒(5)。

​《素问•调经论》

〔讲解〕

本文主要论述阴阳虚实,内外寒热的病理变化。

(1)“阳”,指阳气,这里主要指卫外阳气。阳主外,故其病理变化离不开体表。“阴”,指阴气,这里主指五脏精气。阴主内,故其病理变化离不开体内。本文所说的阴阳盛衰变化,主要是从阴阳运动规律来讲的。阳气的活动倾向于外,阴气的活动倾向于内,所以《素问•太阴阳明论》说:“阳者天气也,主外;阴者地气也,主内。”《素问•阴阳应象大论》说:“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也。”只有了解到这点,才会明白经文提出“阳虚则外寒”而不言内寒的意思。“阴虚则内热”,同样是从“阴主内”的角度来讲的。所以这里的阴虚,并不局限在一般所谓的阴虚,而是泛指内脏的精气虚。

(2)“寒慄”,是指畏寒战栗。人体阳气要依赖胃中水谷精气的充养,并通过上焦肺气的宣发使它敷布全身,对肌表起着温煦、捍卫的作用,故说:“阳受气于上焦,以温皮肤分肉之间。”由于阳气虚不能充分宣达于外,使肌表失去应有的温煦,所以相对地感到寒气在外。上焦阳气不得布散,因此出现畏寒战栗的现象。过去注家有的认为本文指阳虚感受外寒,但外寒属表实,与经文的“阳虚”概念不符,而且文中仅有“寒栗”见证,亦不足以说明即是“外寒”。再说,阳虚使人畏寒,这也是临床所习见的。

(3)“上焦不行”,指心肺不能正常宣行气血。“下脘”,即胃下口。“下脘不通”,指胃气不降。本文论述“阴虚则内热”的道理。五脏贮藏精气而位于体内,脾胃为水谷精气生化之源,气机出入升降之枢纽,若因劳倦过度,致使形体气力衰疲,内伤脾胃。脾胃运化功能减弱,水谷精微之气不足以上输于肺,则所以上焦不行。脾胃升降之气是相互作用的,脾气不升,则胃气不降,胃气郁遏于中而生热,热熏胸中,故谓之阴虚内热。

(4)“玄府”,即汗孔。本文论述“阳盛则外热”的道理。阳气的主要生理功能是“卫外而为固”,若寒气骤袭肌表,致上焦阳气不通,皮肤致密,肌腠闭阻,卫气不得发泄,阳气郁于肌表而不能外达,故导致外热盛。即《内经》所谓:“伤于寒者,则为病热。”但是,伤寒化热是有条件的,正如张琦所说:“以卫阳素盛,与寒相持,恶寒少而发热多,故谓之阳盛,否则为外寒矣。”

(5)“厥气”,厥逆之气,这里指寒厥之气。“不泻”,即不除去。“涩”,即不通利。“中寒”,即内寒。本文论述“阴盛则内寒”的道理。上焦阳虚,下焦阴寒之气则乘虚上逆而留积于胸中,胸中阳气耗损,寒气独盛,因此血行凝涩,脉道不利,证见脉象盛大而涩,所以形成阴盛生内寒的病理。

〔临证意义〕

例一:“恶寒多属阳虚卫弱”。如《伤寒百问》说:“体凉面白,头不疼,口不渴,洞房重帏,无风亦怯,心虚惊悸,胆怯多疑,自汗无寐,神倦懒言,饮食如常,喜热恶冷,皆系元阳虚极之证,在天谓之严寒,在人谓之真寒,非用大温补不治。”

《医史》载:“余子元病恶寒战栗,持捉不定,两手皆冷汗侵淫,虽厚衣炽火,不能解。樱宁生即与真武汤,凡用附六枚。一日病者忽出,人怪之。病者曰:吾不恶寒,即无事矣。或以问樱宁生。生曰。其脉两手皆沉微,余无表里证,此盖体虚受寒,亡阳之极也。”

按:恶寒虽多见于阳虚,但亦可见于表、实、热证,治宜脉证合参。

例二:按《内经》“阴盛则内寒”所说的病理,多属“胸痹”,“心痛”之类的疾患。如喻嘉言说:“胸中阳气,如离照当空,旷然无外。设地气一上,则窒塞有加。故知胸痹者,阳气不用,阴气上逆之候也。然有微甚不同,微者但通其不足之阳于上焦,甚者必驱其厥逆之阴于下焦。仲景通胸中之阳,以薤白、白酒、或栝蒌、半夏、桂枝、枳实,厚朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮,选用对症三四味即成一方。不但苦寒尽屏,即清凉不入,盖以阳通阳,阴药不得预也。甚者用附子、乌头、川椒,大辛热以驱下焦之阴,而复上焦之阳。”(《医门法律》)

按:用通阳法治胸痹,要掌握证之轻重而调剂用药之分寸。