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(十六)脏腑病变的综述

(十六)脏腑病变的综述

五藏不平,六府闭塞之所生也⑴。头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也(2)。

​《素问•通评虚实论》

〔讲解〕

本文论述脏腑之间以及肠胃与九窍之间存在着病理联系。

(1)“不平”,即不和、不协调。谓五脏功能失调,也可由于六腑闭塞不通所致。五脏与六腑互为表里,无论在生理和病理上都有密切联系和影响,如果六腑闭塞,传为失常,腑气不通,气机升降出入受阻,五脏的功能活动也会受到严重影响。如马莳说:“五脏本与六腑相为表里,今饮食失宜,吐利过节,以致六腑不能传其化物,而六腑闭塞,则五脏亦不和平,各病自生也。”

(2)“九窍”,即七窍与前后二阴。此句指出,头痛耳鸣及九窍不利的病证,也可由肠胃病变所引起。肠胃主传化水谷,如果因病而影响水谷精气的转输,清阳之气不能出上窍,就会使上部七窍的功能发生障碍,浊阴之气不能出下窍,就会导致二便失常。

〔临证意义〕

本文论述脏腑之间,以及肠胃与九窍之间的病理联系,对临床辨证很有指导意义。六腑闭塞引起五脏功能失调而发生病变,以及肠胃病变引起头痛耳鸣,九窍不利,这也是临床较为常见的。比如饮食积滞胃肠,常常引起脾病,出现腹满腹泻,四肢倦怠等证;热邪闭结肠道,常常引起肝肺方面的病变,或见咳嗽气喘,髙热不退,或见两胁胀痛,目赤肿痛等证。致于肠胃病引起头痛、便秘,及其它诸窍方面的症状,临床也不乏见。如《吴鞠通医案》载:“李某,十三岁,六脉俱弦,不浮不沉不数,舌苔白而滑,不食不饥,不便不寐,九窍不和,皆属胃病,卧时自觉气上阻咽,致令卧不着席,此肝气之逆也;额角上有虫斑,神气若昏,目闭不欲开,视不远。医云有虫,亦复有理。议先与两和肝胃,如再不应,再议治虫。

半夏一两、旋复花五钱、秫米一合

二十日,六腑不通,九窍不和,医者不知六腑为阳,以通为补,每见其二便闭也,则以大黄、蒌仁寒药下之,以后非下不通,屡下屡伤,遂致神气若昏,目闭不开,脉弦缓,而九窍愈不通矣。已成坏症,勉与通阳。

姜半夏三钱,云苓皮三钱,厚朴三钱,白蔻仁二钱,益智仁二钱,鸡内金二钱,广皮二钱,大腹皮三钱。

廿三日,六腑闭塞不通,有若否卦之象,按否之得名,以坤阴长阳消之候,将来必致上下皆坤而后已。坤为腹,故腹大无外,坤为纯阴,初爻变震为复;然则欲复其阳,非烈如震者不可,岂大黄等阴寒药所可用哉!

天台乌药散二钱,加巴霜二分,和匀,分三份,先服一份,候五时不便,再服第二份,得快便即止。

廿四日,服一次,五时得快便,宿物下者甚多,目之闭者已开,神气亦清,稍食粥饮,知顽笑矣。”


五气所病(1):心为噫(2),肺为咳(3),肝为语(4),脾为吞(5),肾为欠为嚏(6),胃为气逆为哕为恐(7),大肠小肠为泄(8),下焦溢为水(9),膀胱不利为癃,不约为遗溺(10)、胆为怒(11),是谓五病。

​《素问•宣明五气论》

〔讲解〕

本文论述五脏六腑气机失调的病变,

(1)“五气所病”,主要指五脏之气上逆所致的病变,张志聪注:“五气所病者,五脏气逆而为病。”五脏之气上逆,既可由自身功能失调所致,也可由外来邪气入侵引起。

(2)“噫”,音义同嗳,证名,即嗳气。《释义》:“噫,饱食息也。”即饱食后气上逆之声。“心为噫”,因心气与胃气相通,如果心气郁而不舒,胃气滞而不降,则心气不得下行而反上逆,故作嗳气。嗳气亦可由脾胃病变引起,这里提出“心为噫”,主要从气逆的角度来讲的。

(3)咳为肺病的常见症状,也是肺气上逆的表现。无论外感内伤,一旦影响肺气的宣降作用,均可引起肺气上逆而发生咳嗽。

(4)“语”,这里指多言。肝病多言,是因为肝气抑郁而使精神活动受到刺激的一种表现。肝气不舒,常有语言过多的表现,一方面患者是想通过言语以表明其冤屈,另方面,也是肝气借以求得疏泄的反应。如姚止庵注:“语者,所以畅中之郁也,肝喜畅而恶郁,故为语以宣畅气机之。”

(5)“吞”,指吞口津或吞酸。如张志聪注:“脾主为胃行其津液,脾病而不能灌溉于四脏,则津液反溢于脾窍之口,故为吞咽之证。”故此证有表现为口中津液分泌过多的,与脾胃阳虚有关。另有表现为胃中酸水上泛,不及吐出而咽下,有若吞酸之状的,多因脾虚肝郁所致。

(6)“欠”,即呵欠。“嚏”,即喷嚏。呵欠是阳衰于上,阴引于下,阴阳相引则发生呵欠。“嚏”,是阳气上达,鼓邪外出,阴阳和利的表现。由于肾为元阴元阳之本,故欠、嚏皆与肾有关。例如:肾虚久病则无嚏,久病得嚏,多为肾阳渐复,病有好转的征兆。

(7)“哕”,即呃逆。胃气以下行为顺,胃病则气失和降而反上逆,故发生呃逆。其证多由寒、热、气虚所致。若胃病痰火内郁,上扰心神,或阳明气虚,心神失主,也可出现恐惧感。

(8)大肠职司传导,转输糟粕;小肠受盛水谷,分清泌浊。如果大小肠病,致使传化功能失常,就会发生腹泻。

(9)“水”,指水肿。下焦为肾与膀胱所在部位,主管水液的代谢和排泄。如果肾阳虚衰,膀胱气化失常,水道不利,则水液泛溢,潴留肌肤而发生水肿。

(10)“癃”,即小便不通。“约”,约束,控制的意总,膀胸之气不化,则小便不通为癃闭,膀胱之气不能约束,则小便不禁。前者多见于实证,后者多见于虚证。

(11)怒为肝志,肝胆互为表里,其气皆刚,又为相火寄藏之脏,故胆气郁而化火,亦易于发怒。如唐容川说:“胆者木生之水,木气条畅,火气宣达,则其人和平,若木郁生火,火郁暴发则为震怒。凡病之易怒,皆责之于胆也。”

〔临证意义〕

本文所列举的五脏六腑病证,多因气逆而致。如心气之逆而为噫;肺气之逆而为咳;肝气之逆而多言;脾气之逆而口津溢等,但不过举例说明罢了,并非五脏气逆之证仅见于此。应该看到,上述诸症多是五脏气少郁滞,欲求自解的表现,而且不是一脏所独有。例如:噫气有发生于脾胃虚弱,肝气上逆,或肺气失降,或胃寒气滞等等。《灵枢•九针》曰:“心为噫。”《素问•痹论》曰:“心痹者,溢干善噫”。《诊要经终论》曰:“太阴终者,善噫作呕。”《素问•脉解篇》曰:“太阴所谓上走心为噫者,阴盛而上走于阳明,阳明络属心,故曰上走心为噫也。”《口问篇》曰:“寒气客于胃,厥逆从不上散,复出于胃,故为噫。”由此观之,心脾胃三脏皆有是证。因火土之郁,而气不得伸舒,故为此证。可见五气为病所列举的症状,无非借以说明五脏之气上逆的病变而已。又如肺为咳,亦属肺气上逆的表现,但肺气上逆亦不仅见于咳症,诸如“上气喘逆,咽中塞,如呕状”,等等,皆为肺逆所致。而且咳虽然与肺有关,但引起咳嗽的原因却是多方面的,所谓“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”,《内经》中已有详细的论述,这里就不再重复了。


二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消,其传为息贲者,死不治⑴。

三阳为病发寒热,下为痈肿,及为痿厥腨㾓,其传为索泽,其传为颓疝(2)。

一阳发病,少气善咳,善泄,其传为心掣,其传为隔(3)。

二阳一阳阴发病,主惊骇。背痛,善噫善欠、名曰风厥⑷。

二阴一阳发病,善胀,心满善气(5)。

三阳三阴发病,为偏枯痿易,四肢不举(6)。

​《素问•阴阳别论》

〔讲解〕

本文论述三阴三阳的发病情况。

(1)“二阳”,指阳明。张景岳:“二阳,阳明也,为胃与大肠二经,然大肠小肠,皆属于胃,故此节所言,则独重在胃耳。”“隐曲”有多义,有指大小便,如本论的“三阴三阳俱搏,心腹满,发尽,不得隐曲,五日死。”有指房事,如《素问•至真要大论》:“阴中乃疡,隐曲不利”。有指心情抑郁,王冰注:“隐曲”,隐蔽委曲之事也。“不月”,指月经不行。“风消”,指因热生风而消耗津液,使肌肉消瘦。“息贲”,息,指呼吸。贲(音奔),指气逆。息贲,即呼吸气喘。“二阳之病发心脾”,以及“有不得隐曲”历来注家有两种不同见解,一是认为先有胃肠病变而后影响心脾,并解“隐曲”为房事如张志聪注:“人之精血,由胃腑水谷之所资生,脾主为胃行其津液者也,二阳病,则中焦之汁竭,无以奉心神而化赤,则血虚矣。水谷之精,脾无转输于五脏,则肾无所藏而精虚矣。男子无精,有不得为隐曲之事,在女子无血,则月事不得以时下矣。此病本于二阳而发于心脾也。”二是认为先有心脾病变而后影晌胃肠,并解“隐曲”为隐情。如马莳注:“夫二阳者,足阳明胃经也,为仓禀之官,主纳水谷,而乃不能纳受者,何也?此病由心脾所发耳。正以女子有不得隐曲之事,郁之于心,故心不能生血,血不能养脾,始焉胃有所受,脾不能运化,而继则胃渐不能纳受矣。故知胃病发于心脾也。由是则水谷衰少,无以化精微之气,而血脉遂枯,月事不能时下矣。”证之临床,以上二说均各有见地,宜并存互参。

(2)“三阳”,即太阳,指手足太阳经脉。“痿厥”,即下肢逆冷,软弱无力。“腨”(chuái揣上声),指腓肠肌。“㾓”,(音渊),即痠疼的意思。“腨㾓”,即腓肠肌痠疼。“索泽”,“索”,消散;“泽”,润泽;“索泽”,即肌肤枯燥,失去润泽,有如皮肤甲错(皮肤燥裂,有如鱗状)的表现。“颓”,同“㿗”。“颓疝”,即㿗疝,证见阴囊肿大(当是睾丸肿大)坚硬,重坠胀痛,或顽痹不仁,妇女则见少腹肿痛,太阳主表卫外,邪犯太阳之表,正气抗邪于外,则出现恶寒发热的症状。寒邪入于营血,日久邪从热化,热毒聚于肌肤,则发生痈肿。足太阳之脉,其支者从腰中扶脊,贯臀,入腘中,下贯踹内,出外踝之后,若为风寒之邪所伤,气血运行阻滞,不能温养下肢经脉,则可引起两足无力而逆冷,小腿痠痛,若日久不愈,病情进一步发展,皮肤失去营卫之气的温煦濡养,就会变得干燥而不润泽;若寒湿之邪下注睾丸,则可变生为㿗疝之类病证。

(3)“一阳”,即少阳,指手足少阳两经。“掣”,牵扯,拉引的意思。“心掣”,即心部掣急而痛。“膈”,指隔塞不通之证。少阳内寄相火,少阳病则相火妄动,火与元气不两立,壮火食气,故见气少;如孙沛所说:“少阳乃阳气之始,生于三焦,为宗气之发源,盖壮火食气,赖正气以养之,少阳病则邪热盛而生气少,壮火失养矣。”相火上乘肺金,故善咳;木火乘于中土,故善泄;若病情进一步发展,火邪归并于心,则可导致心前掣急疼痛;胆火郁滞于胃,日久津伤,又可导致胃脘阻隔不通,形成噎膈。

(4)“二阳”,指阳明。“一阴”即厥阴。“惊骇”即突然受到大惊恐惧。“噫”,即嗳气。“欠”,指呵欠。“风厥”,指肝气逆乱。阳明厥阴发病是木土合病。其病理主要是厥阴气逆,胃失和降。噫气、呵欠,皆因肝胃不和所致,肝气上逆而犯胃,故嗳气;肝气抑郁而欲伸,故呵欠。“肝胃二经皆主惊骇”,但亦与心神有关,如《类证治裁》说:“《内经》以惊属肝胆,风木震动,胃土受克之理,良由心主先虚,乍有所触而心骇神乱也。”背痛常见于肝郁犯胃之证,此与阳明之筋有关。因“手足阳明之筋,皆夹背也”。(张介宾语)

(5)“二阴”,指少阴。“一阳”指少阳。“善胀”,即腹部易于作胀。“满”,同懑“心满”,即心中烦闷。“善气”即叹气,“二阳一阴发病”,主要指少阴肾与少阳胆的病变。胀满见于上腹,多见胆热阻滞脾胃,如张介宾说:“胆经邪盛则侮脾,故善胀。”若胀满见于下腹,则与肾之气化不行有关。如张志聪注:“经云:肾气实则胀,三焦病者,腹气满,小腹尤坚,此肾气与生阳并逆,故善胀。”心满乃心中烦闷,常见于少阳热郁气滞,如吴崑注:“胆与三焦俱病,则上焦不行,下脘不通,亦令善胀心满。”善气即时欲叹气,多因肝胆气机郁滞,故欲作太息以伸之,如孙沛说:“胆与肝相表里,肝志怒,肝气有余故善气。”

(6)“三阳”,即太阳。“三阴”,即太阴。“偏枯”,指半身不遂。“痿易”,瘘,指肢体痿软;“易”,与弛通。《尔雅•释诂》:“弛,易也。”当指筋脉弛纵。如《痿论》说: “除筋弛纵”。三阴三阳合病的机理,如张景岳所说:“膀胱之脉自头背下行两足,小肠之脉自两手上行肩胛,且脾主四肢,肺主诸气,四经俱病,故当为偏枯,为痿易,为四肢不举。”

〔临证意义〕 了解三阴三阳的发病规律及其病理特点,对临床辨证有着重要意义。例如:“二阳之病发心脾”,后世医家本此以治虚劳及血枯经闭之症,每多能取得一定效果,而且临床体会亦较为深刻,如张石顽说:“手足阳明,皆曰二阳,不得隐曲,言情欲不遂,而病发于心脾也。风消者,发热消瘦,胃主肌肉也。息贲者,喘息上奔,胃气上逆也。此节虽言病发心脾而实重在胃气。”并说:“婺(wù音务)妇师尼,所欲未遂,阴阳离绝,郁火亢极,不得发泄而成血枯证者,较之房劳更甚。始则肝木郁热,继则龙火上煽,致心肺受病,而喘嗽烦热,甚则迫血骤亡者有之, 经闭不行而吐衄者有之。此证宜开郁降火,增损柴胡汤,加味逍遥散选用。阴火亢极者,可用滋肾丸、玉浊散先泻郁火,后服滋养之药如乌骨鸡丸之类。”男女情怀抑郁,这在婚姻不得自由的封建社会确是常有的事。近人张锡纯也认为“夫二阳之病发心脾,与下三阳为病发寒热,一阳发病,少气、善咳、善泄,句法不同,即讲法可以变通,盖二阳之病发心脾,谓其病自心脾而来也。三阳为病发寒热,是形容三阳之病状也,故将之病之字易作为字。至一阳发病数句,其句法又与三阳为病不同,而其理则同也。”张氏治疗阴虚劳热,及女子血枯不月,用资生汤(生山药一两、玄参五钱、於术三钱、生鸡内金二钱、牛蒡三钱),热甚者加生地黄五、六钱,亦为临床一些医家所习用。并云:“女子月信,若日久不见,其血海必有坚结之血。治此等证者,但知用破血通经之药,往往病犹未去,而人已先受其伤。鸡内金性甚和平,而善消有形之郁积,服之既久,瘀血之坚结者,自然融化。此方与健脾滋阴之药同用,新血活泼滋长,生新自能化瘀也。”

又如三阳为病的痿厥,可与《痿论》的五脏痿相互补充。两足痿弱无力,不仅由肺热津伤所引起,也可因太阳感受风寒而发生,如《蒲辅周医案》载:“苏XX,女性,31岁。1956年3月间顺产一孩,6月14日初诊。据说四月前上街遇大雨,当夜无感觉,次日即不能起床,腰部以下如瘫痪状,两腿疼痛不能移动,只能仰卧,不能翻身。经检查,腰骶关节外部不红不肿,亦无压痛,脉象两关弦虚,两寸尺均无力。依据以上症状,显然由于产后气血虚,受风寒,与内湿搏结而为痹。治拟温经散寒,调和营卫,以黄芪桂枝汤和术附汤加减。

处方:黄芪、桑寄生各五钱,桂枝、白术、生姜各三钱,川附片、炙甘草各二钱,红枣四枚,服后腹内觉热,次日即痛减,两日后月经来潮,小腹有轻微痛,此为产后第一次行经,三剂后能独自来门诊。切脉弦兼数,方予当归、川芎、秦艽、白术、川牛膝各二钱,白芍、桂枝、生地、桑寄生各三钱,黄芪五钱,杜仲四钱,防风一钱五分,细辛、炙甘草各一钱,调和气血,兼祛风湿。连进三剂,痛再减,脉象渐趋缓和,基本上已告痊愈。”

三阳为病还可发生㿗疝,亦作㿗㿉,凡睾丸下坠肿痛(或不痛)之类皆是。《儒门事亲》:“㿗疝,其形阴囊肿缒,如升如斗,不痒不痛是也。”李中梓治常州尹文辉,“嗜烟酒,能饮五斤,五月入闽中,溪水骤涨,涉水至七里,觉腹痛之甚,半月后右丸肿大, 渐如斗形,闽中医者皆与肝经之剂,及温热之品,半载无功, 归而就商于余,余曰:嗜火酒则湿热满中,涉大水则湿寒外束,今病在右,正是脾肺之湿,下注睾丸,以胃苓汤加栀子、枳壳、黄柏、茴香,十剂而略减,即以为丸,服至十八斤全安,经今十五年不再发。”(《医宗必读》)


太阴阳明为表里,脾胃脉也,生病而异者何也(1)?岐伯对曰:阴阳异位,更虚更实,更逆更从,或从内,或从外,所从不同,故病异名也(2)。

​《素问•太阴阳明论》

〔讲解〕本文论述太阴阳明病理差异的原因。

(1)“太阴、阳明为表里”,太阴,指足太阴脾经。阳明, 指足阳明胃经。脾胃一脏一腑,一阴一阳,分主内外,相互配合,其经脉相互络属,一行于下肢内侧,一行于下肢外侧,因此太阴阳明之间形成了互为表里的关系。本文提出问题:足太阴与足阳明经脉互为表里,属于脾胃的经脉,而两者所发生的疾病却不相同,其原因何在?

(2)对此经文的理解,注家看法不完全一致,一般多以杨上善注为主。《太素》注:“太阴为阴,阳明为阳,即异位也。春夏阳明为实,太阴为虚;秋冬太阴为实,阳明为虚,即更虚更实也。春夏太阴为逆,阳明为顺;秋冬阳明为逆,太阴为顺也。手三阴从内向外也,手三阳从外向内也;足三阴从内向外,足三阳从外向内也,十二经脉,阴阳六种不同,生病固亦多也。”这是说,阳明属阳经主表,太阴属阴经主里,阴阳所在部位也是不相同的。从天人相应关系来看,春夏阳气偏盛,阴气偏衰,故阳明之气相对有余(实),其气也相应(从),而太阴之气相对不足(虚),其气也相反(逆);秋冬阴气偏盛,阳气偏衰,故太阴之气相对有余(实),其气也相应(从),而阳明之气相对不足(虚),其气也相反(逆)。所以太阴阳明受四时阴阳之气的影响而产生虚实逆从的交替变化。从它的发病情况来看,或病从内生,或病从外入,由于发病原因不同,所以病名也就各异。

〔临证意义〕

太阴阳明两经,分别属脾胃所主。后世医家对脾胃生理病理的认识都有比较深入的了解。脾为阴土,主化、主湿、主升;胃为阳土,主纳、主燥、主降。脾胃在生理上相反相成,主要表现在纳化互用,燥湿互济,升降相因,从而使饮食物得以正常进行消化、吸收和排泄。如果脾胃功能失调,病理上就会出现相互影响,脾不运化则胃不能受纳,胃不受纳则脾无以运化;脾湿太盛则胃阳受损,胃燥太过则脾阴受伤;脾气不升则胃气不降,胃气不降则脾气不升。总之此虚则彼实,此实则彼虚的现象是比较多见的。《医经余论》说:“夫脾为已土,其体常湿,故其用阳,譬之湿土之地,非阳光照之,无以生万物也;胃为戊土,其体常燥,故其用阴,譬之燥土之地,非雨露滋之,无以生万物也。况脾之湿,每赖胃阳以运之,胃之燥,又借脾阴以和之,是二者有相需之用。但胃主收纳,脾主消化。食而不化,责在脾,不能食,责在胃。脾以健而运,胃以通为补。健脾宜升,通胃宜降。故治脾以燥药升之,所谓阳光照之矣;治胃以润药降之,所谓雨露滋之也,此其不同也。然而不特此也,脾与胃二脏之中,又各有阴阳偏胜之别。胃为燥土,有时为水湿所伤,则阳气不振;脾为湿土,有时为燥火所烁,则精液大伤。治法又不可拘泥矣。”罗氏(罗浩)在东垣主升脾,叶氏主降胃的启迪下,对脾与胃在生理、病理上的各自特点,有较为全面的认识,从而在治疗上也有独到的见解。


阳明者,胃脉也,胃者,六腑之海,其气亦下行⑴,阳明逆,不得从其道,故不得卧也(2)。《下经》曰:胃不和则卧不安,此之谓也(3)。夫起居如故而息有音者,此肺之络脉逆也,络脉不得随经上下,故留经而不行,络脉之病人也微,故起居如故而息有音也。夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也,夫水者循津液而流也,肾者水藏,主津液,主卧与喘也(6)。”

​《素问•逆调论》

〔讲解〕本文论述诸气逆喘息的病理机制。

(1)足阳明经脉为胃的经脉。胃为六府之海,主受纳腐熟水谷,六府传化的水谷,皆本源于胃,故胃为六府之海。“其气”,指胃气。三阳经脉皆由头下行足,胃主传化水谷,以通降为顺,故其气也是下行的。

(2)“逆”,指气不顺而上逆。“从”,顺从。“道”,指经脉之道。胃以通降为顺,阳明之脉由头走足,其经脉之气也是下行的,现阳明气逆,胃气不能顺从其经脉之道而下行,所以不能平卧了。因卧则胃气更加上逆,甚至影响肺气肃降功能,引起呼吸不利而有声音

(3)“《下经》”,王冰注:“上古经也”。“胃不和“,指胃的通降功能失常。“不安”,即反复不宁的状态。凡引起胃气的通降功能障碍,阳经之气不得入于阴经,就会出现睡卧不安。至于有因饱食太过,或饮食积滞胃中等引起胸脘胀闷,睡卧不安,也是胃气不和所致。

(4)“起居如故”,即起居正常。“息有音”,指鼻息呼吸,喉间有音。“故留经而不行”,指气留本经之络而不行,如张志聪注:“络脉逆则气留于经,而不行于络矣。”结合上下文来看,“络脉不得随经上下”,“络脉之病人也微”,皆是气留于络的明证。如起居如常,而呼吸有音,是肺的络脉气逆引起的。因肺的络脉之气为邪气所阻,不能通行于大的经脉,并随同经脉之气上下运行,故气留本经之络。气逆于络,则使人呼吸不利而有音。由于病在络脉,其病比较轻微,所以起居仍然正常,只是呼吸有音而已。

(5)“不得卧”,指不能平卧。“客”,侵犯的意思。此句意指,如果出现不能平卧,卧下就呼吸气喘,这是水气上迫于肺的缘故,由于肾经水气上泛溢于肺络,卧则水气上迫于肺,气道受阻,所以引起呼吸气喘。

(6)本句说明胃经水气上泛的病理。“循”,相沿的意思。水气是沿着津液流行的道路行走的,津液来源于水谷,通过三焦以及各脏经脉输布周流全身。但主管人体水液代谢的主要是肾脏,所以肾有“水脏”之称。它通过气化作用,协同脾肺三焦等脏对水液进行升清降浊,维持水液的正常环流和代谢。如果肾气虚衰,气化不足,则剩余的水气便沿着肾脉上至于肺,溢于肺络,肺气受迫,所以气喘而不能平卧。

〔临证意义〕

气逆喘息,有许多种原因,本文分析了下列三种情况的病理机制:

其一是不得安卧,呼吸不利,喉间有音,这是阳明气逆所致。阳明气逆,上干于肺,常常成为导致咳嗽气逆、喘息的重要原因。《素问•咳论》以:“聚于胃,关于肺”,概括说明咳嗽是以肺胃为病变中心。胃为五脏六腑之本,易为寒饮所伤,肺胃经脉相通,水饮痰浊聚于胃中,常可上迫于肺,引起咳嗽气逆喘息等证。如吴澄在《不居集》中说:“惟胃为水谷之海,万物所归,稍失转味之职,则湿热凝结为痰,依附胃中而不降。”而《临证指南医案》则指出:“然痰与饮,虽为同类,而实有阴阳之别。阳盛阴虚,则水气凝而为痰;阴盛阳虚,则水气溢而为饮。故王晋三先生取仲景之小半夏茯苓及外台饮(茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜)三汤,从脾胃二经分痰饮,立治法。而先生又取仲景之苓桂术甘、外台茯苓饮、肾气丸、真武汤,分内饮、外饮治法,而于痰饮之证,无遗蕴矣”。以上均为辨识阳明痰饮内阻,气逆于肺引起喘咳的主要治法,可供临床参考。

“胃不和则卧不安”,有多种不同情况,因胃热盛而不得安卧者,治宜清热生津,方如白虎加人参汤;因痰热内阻而不得安卧者,治宜豁痰清热,方如黄连温胆汤;因饮食过饱而不得安卧者,治宜消食和中,方如保和丸;因痰饮上干而不得平卧者,治宜温中化饮,方如苓桂术甘汤;因痰气内阻而不得安卧者,治宜和中降逆,通调阴阳,方如半夏秫米汤。《灵枢•邪客》篇说:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳不得入于阴,行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,故目不瞑。……饮以半夏汤一剂,阴阳已通,其卧立至。”

其二是起居如故,但呼吸不利,喉间有音,这是肺络气逆所致。虽然其病比较轻微,也有因调治失宜,日久不愈,时止时作,如风寒之邪深入肺络,即可出现此种情况,所谓“起居如常而息有音,”病人除自觉气紧,喉间呼吸有声外,其它无任何症状。也有平时无病,偶尔伤风着凉,即出现上述症状,治宜温宣肺络,搜剔余邪,可获根治。

其三是不能平卧,卧下则喘促气息加重,如果由于肾水之气上逆所致者,常见痰多而清稀,息促而不足,劳动则剧,气弱脉微,或浮大而弦,重按如无,治宜温阳行水,摄纳肾气,方如真武汤之类,《类证治裁》说:“若夫肾阳虚,火不制水,水泛为痰,为饮逆上攻,故清而沏,治宜通阳泄湿。”如果肾阴肾阳俱虚,又当滋阴助阳以摄纳肾气,如肾气丸之类。《不居集》云:“痰之本也,多在于肾,而虚损之人,肾水未有不亏者也。肾亏则真阳不足而泛滥,真阴不足而沸腾,一则故色清稀,一则痰色稠浊,而皆本于先天之真阴,真阳不足也。宜先补肾,肾足则水无泛滥之虑,而端本澄源(即正本清源之意)矣。”

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1、原文有“以黄芪桂枝汤和木附汤加减”,其中“木”应为“术”,电子版已改