（九）五实五虚的症状和预后

脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实（1）。脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚（2）。帝曰：其时有生者何也？岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活（3）；身汗得后利，则实者活。此其候也（4）。

《素问•玉机真藏论》

〔讲解〕

本文论述五实五虚的症状及预后。

（1）“脉盛”，心主血脉，故脉盛为心气之实。“皮热”，肺主皮毛，故皮热为肺气之实。“腹胀”，脾居中洲，腹胀是脾胃壅遏不通的表现。“前后”，指二阴。“前后不通”，即二便不通，肾主二阴，司二便开阖，故二便不通，为肾气之实。“闷瞀”，即昏闷，为肝气上逆所见之证，故闷瞀为肝气之实。“实”，即邪气盛则实。“五实”，指五脏邪气盛而出现的实证。

（2）“脉细”，为心血不足的表现。“皮寒”，为肺气虚，不能宣发卫气以温煦体表的表现。“气少”，肝为阳气升发之脏，肝气虚则阳气不升，生气不充，故表现为气少。“泄利前后”，指二便泄利无度，不能约束，为肾气虚，门户不要之故。“饮食不入”，胃主受纳，脾主运化，脾胃气竭，故饮食不入。“虚”，即精气不足之象。“五虚”，指五脏精气虚衰的证候。

（3）浆粥尚能入胃，说明胃气未至败绝；大便泄泻停止，说明肾气犹能固藏。胃为后天之本，肾为先天之本，本源未至败绝，所以虚者尚有生机。

（4）“后利”，指大便通利。五实的病证，得身汗则表邪可解，得后利则里邪可除，表里之邪皆有去路，所以实证也可痊愈。

〔临证意义〕

本文所列举的五实证和五虚证，仅是代表五脏的病变反映，其它具体证候，应结合《内经》有关篇章进行学习，如张景岳曾根据经文内容作了以下论证：

“心实者，多火而多笑。肝实者，两胁少腹多有疼痛，且复多怒。脾实者，为胀满，气闭，或为身重。肺实者，多上焦气逆，或为咳喘。肾实者，多下焦壅闭，或痛，或胀，或热，见于二便。”

“心虚者，阳虚而多悲。肝虚者，目䀮䀮无所见，或阴缩，筋挛而善恐。脾虚者，为四肢不用，或饮食不化，腹多痞满，而善忧。肺虚者，少气息微，而皮毛燥涩。肾虚者，或为二便不通，或为二便失禁，或多遗溺，或腰背不可俯仰，而骨酸痿厥。”

以上所举病证，也仅是五脏的部份证候。而本经文的重点，则旨在说明虚实证的预后机转，正如周学海说：“要之，病之实，实有百也；病之虚，虚有百也；实之泻，泻有百也；虚之补，补有百也。而大旨总视胃气之盛衰有无，以为吉凶之主。《内经》曰：五实死，五虚死。脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀，此谓五实。脉细、皮寒、气少、泄利前后、饮食不入，此谓五虚。其时有生者何也？曰：浆粥入胃泄注止，则虚者活。身汗得后利，则实者活。全注云：此皆胃气之得调和也。韪哉者乎！缪仲醇曰：谷气者，譬国家之饷道也。饷道一绝，则万众立散；胃气一败，则百药难施。若阴虚，若阳虚，或中风，或中暑，乃至泻利滞下，胎前产后，疔肿痈疽，痘疮痧疹，惊疳，靡不以保护胃气，补养脾气为先务，本所当急也。故益阴宜远苦寒，益阳宜防增气，祛风勿过燥散，消暑毋轻下通，泻利勿加消导。滞下之忌芒硝、巴豆、牵牛，胎前泄泻之忌当归，产后寒热之忌黄连、栀子，疔肿痈疽之未溃忌当归，痘疹之不可妄下，其他内外诸病，应投药物之中，凡与胃气相违者，概勿施用。夫治实者急去其邪，治虚者治专于补，其顾胃气，人所易知也，独此邪盛正虚，攻补两难之际，只有力保胃气，加以攻邪，战守俱备，敌乃可克。昔人谓孕妇患病，统以四物加对证之药，此固不足为训，然其意可师。推而行之，保胃气以攻邪，其理正如是也。（《读医随笔》）