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(二)证候

(二)证候

肝热病者,……热争则狂言及惊,胁满痛、手足躁,不得安卧。

​《素问•刺热篇》

[讲解]

本文论述肝热所致的胁痛。

“热争”,即热邪与正气相争,也即邪正相争的意思。吴崑注:“热甚则与脏气相薄,邪气分争”。“惊”,指惊骇。“手足躁”,即手足躁动不宁。肝经火热炽盛,邪热与正气相争,则热势更甚。火热炎上,上扰神魂,不得内藏,故狂言惊骇。肝脉布胸胁,火灼肝经,故胁痛胀满。火热内盛,灼伤肝血,血不养筋,肝风内动,故手足为之躁动。肝热乘土,“胃不和则卧不安”,故不得安卧。


热病先胸胁痛,手足躁,刺足少阳,补足太阴。

​《素问•刺热篇》

[讲解]

本文论述足少阳经热所致的胁痛。

“先胸胁痛,手足躁”,即热病中先见胸胁疼痛、手足躁动之症。热病先胸胁痛,手足躁,提示病位在足少阳经。由于足少阳经下胸中贯膈属胆络肝,循胁里,故火热内迫足少阳经,经气不利,故胸胁疼痛。足少阳与足厥阴同属木而主筋,故热甚则筋急,见手足躁动。如果不及时进行正确的治疗,病邪可深入于里。邪热犯于手足三阳三阴经,其传变的一般规律是由表入里。少阳为一阳,为三阳之末,三阳传尽则当传入三阴。太阴为至阴,三阴之始,故邪传三阴,太阴先受其邪。因此,治疗应当一方面泻足少阳的热邪,另一方面补足太阴之正气,以先安未受邪之地。


寒气客于厥阴之脉,……则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。

​《素问•举痛论》

[讲解]

本文论述寒邪客于足厥阴所致的胁痛。

“泣”,同涩。“血泣”,即血行滞涩不通。“急”,拘急。“脉急”,指肝经之脉拘急。肝足厥阴之脉络阴器,抵少腹,上贯肝膈,布胸胁。肝藏血,主筋。寒邪侵袭于肝经,则肝脉气血凝涩不通,筋脉拘急,故胁痛,牵引少腹而痛。


燥气下临,肝气上从……胁痛,目赤。

​《素问•五常政大论》

[讲解]

本文论述燥气伤肝所致的胁痛。

“燥气下临”,燥气,这里指凉气。在阳明燥金司天之年,气候偏凉。“肝气上从”,上从,指受司天之气的影响。人体的肝气,因阳明司天之年,气候偏凉,燥属金,金能乘木,而受影响,发生疾病。肝脉循于胸胁,上络于目,燥气伤肝,肝气失于疏泄,故胁痛。肝失疏泄,郁而化热,上炎于目,故目赤。


风淫所胜,……心痛支满,两胁里急,饮食不下。

​《素问•至真要大论》

[讲解]

本文论述风气偏胜所致的胁痛。

“风淫所胜”,指厥阴风木在泉之年,风气偏胜。“心痛”,这里指胃脘痛。“支满”,即脘腹胀满。“两胁里急”,即两胁肋部抽掣而痛。由于厥阴风木在泉之年,风气偏胜,人体肝气亦相应偏胜,肝脉循胁,肝气偏胜,筋脉拘急,故两胁抽掣而痛。木能乘土,肝气偏胜,乘于脾胃,胃主纳,脾主运,脾胃不和,故胃脘痛,脘腹胀满,饮食不下。


肝病者,两胁下痛引少腹,令人善怒。

​《素问•藏气法时论》

[讲解]

本文论述肝气郁滞所致的胁痛。

肝主疏泄。足厥阴肝脉过阴器,抵少腹,又上贯膈布胁肋。故情志不舒,肝气郁结,或肝有实邪,都能导致胁痛,甚则牵引少腹。肝气不舒,郁极而发,故其人多怒。


邪在肝,则两胁中痛,寒中,恶血在内。

​《灵枢•五邪》

[讲解]

本文论述血瘀所致的胁痛。

“寒中”,指胃中寒。“恶血”,即瘀血。肝主疏泄,主藏血,疏泄功能正常,则气机条畅,血流无阻。肝脉布胸胁。故肝受情志、六淫等致病因素影响,疏泄失职,气机郁滞,血行瘀阻,则见两胁中痛。肝木乘土,中阳不振,故胃中寒。关于本证的治疗,《内经》提出,一要“取之行间,以引胁下”;行间是足厥阴肝经穴位,取行间以条畅气机,复疏泄之职,而止胁痛。二要“取血脉以散恶血”,因气滞而血瘀,只行气不祛瘀,病不能去。故针刺肝经血络以活血祛瘀。因中阳不振,故三要“补三里以温胃中”。如是则标本兼顾,其病始愈。


胆足少阳之脉,……是动则病口苦,善太息,心胁痛不能转侧。

​《灵枢•经脉》

[讲解]

本文论述胆热所致的胁痛证。

“是动则病”,即经脉因受外邪侵犯所发生的病证。由于足少阳胆经受外邪侵袭而发病,胆气不舒,故时常叹息。胆主相火,邪犯于胆,易从热化,火热炎上,胆汁上泛,故口苦。足少阳经脉下胸中,循胁里,胆热灼伤阴血,血不养筋,筋脉拘急,故见胸胁疼痛,身体转侧活动不利。


太阴之胜,……病在胠胁。

​《素问•至真要大论》

[讲解]

本文论述痰湿所致的胁痛。

“太阴之胜”,指太阴湿土主岁之年,气候潮湿。“胠”,指腋下胁部。在太阴湿土主岁之年,湿气偏胜,湿邪侵袭人体之后,聚而生痰化饮。湿属土,从五行而言,湿胜则能反侮肝木,所谓“气有余则……侮所不胜”。痰湿阻滞,反侮肝木,厥阴肝脉循于胸胁,肝气失于条达,故在胁胠部位发生多种病症。本证病之本在脾湿,而病之标在肝木。


[临证意义]

胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证。《内经》所论之胁痛,多是两胁疼痛。

关于胁痛的病因病机,《内经》认为寒、热、燥、风等外邪以及气滞、瘀血、痰饮等内因,都可引起胁痛。如寒邪侵犯足厥阴之脉,寒主凝滞,致肝经气血运行不畅,筋膜拘急而致胁痛,甚则牵引少腹作痛。治疗可用暖肝煎等加减。若热在肝胆,失于疏泄条达,也能引起胁痛。属肝经火旺者,可用丹栀逍遥散;属肝胆湿热者,可用龙胆泻肝汤等加减治疗。胆经火热者,《内经》提出有口苦、叹息、胁痛不适等症,用仲景小柴胡汤治之最适。风气偏胜者,肝经气盛,又乘脾土,《内经》认为有两胁胀满疼痛,胃脘也痛,并有食不下、或腹痛、腹泻、胃中寒诸症,治疗应当以疏肝理气为主,用柴胡疏肝散、痛泻要方、逍遥散等。若是七情久郁,肝气郁滞,失于条达,可见两胁胀痛,善怒等症,可用柴胡疏肝散等。如果气滞或者外伤,致淤血停着肝经,脉络痹阻,胁痛不移。《内经》称之为“恶血在内”,当祛瘀通络,行气止痛,用复元活血汤等。若痰饮内聚,留阻胁间,也能引起胁痛,仲景立有悬饮证,正是本证的运用和发展。《内经》还认为感受秋燥凉爽之气,也能引起肝气失调,致生胁痛,其症有咳嗽喘息,胸胁疼痛,牵引少腹。后世医家补充了肝之气血阴阳虚弱所引起的胁痛,使中医学对胁痛病因病机的认识更趋完善。如叶天士说:“杂证胁痛,尽属厥阴肝经,以肝脉布于胁肋,其证有虚实寒热,不可概论。”

胁痛一证,医家大多以为与肝胆有关。因肝胆二经循于胁。即使《内经》,也以为胁痛大多属肝胆疾患,如“邪在肝,则两胁中痛”,“邪客于足少阳之络,令人胁痛”等。但是,这只是言其常规,如果因而以为胁痛全属肝胆有疾,则又属谬误。因为在《内经》中还论述了肺病、心病、肾病、脾病所引起的胁痛。如燥气偏胜,肺经受病,则咳逆上气,肺金太盛,乘以肝木,则见胁痛,治疗以从肺为主。后世医家如张景岳指出,胁肋处是肝胆二经所过,病位虽在肝胆,但病本则可在他脏他经。他说:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉,皆循胁肋故也。然而心肺脾胃肾与膀胱亦皆有胁痛之病,此非诸经皆有此证,但以邪在诸经,气逆不解,必以次相传,延及少阳厥阴,乃致胁肋疼痛。故凡以焦劳忧虑而致胁痛者,此心肺之所传也。以饮食劳倦而致胁痛者,此脾胃之所传也。以色欲内伤、水道壅闭而致胁痛者,此肾与膀胱之所传也。……病在本经,直取本经,传自他经者,必拔其所病之本,辨得其真,自无不愈矣。”此外,由于有些脏腑经脉也循于胁,故其脏腑有病,也可引起胁痛。如《内经》认为心经、心包络经、足太阴、阳明之筋等循于胁,故心病、脾胃病等可以导致胁痛,此时如果治取肝脏,则断难取效。如岳美中氏治一男性患者,39岁。患慢性肝炎六年,两胁间歇性疼痛,大腹胀满,纳食乏味,嗳气频频,肠鸣矢气,大便溏薄,一日二次或隔日一行。曾用柴胡疏肝散等方治疗无显著效果。诊得六脉虚迟无力,舌胖大,苔腻而浮。缘起病于早年饥饱劳役,脾胃升降失职,健运无权,恰与《金匮要略》“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”之证相符,则给予:法半夏、枯黄芩、潞党参各9克、炙甘草、干姜片各6克、吴萸炒黄连3克、大枣4枚。一月后纳差、肠鸣、矢气等症状大减,但仍有腹胀胁痛,舌脉同前,拟《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤,20剂后,腹胀大减,基本减失,除胁有隐痛之外,诸症均除。后以半夏泻心汤及补中益气丸调理。本病例虽有胁痛,按舒肝理气法用柴胡疏肝散治疗无效,说明病属脾胃阳虚,先用半夏泻心汤以辛开苦降,诸症大有好转,仅腹胀等不效,则说明脾阳衰惫转甚,改用厚朴生姜半夏甘草人参汤,获得明显疗效(《岳美中医案集》)。因此、治疗胁痛,一定要辨证施治。不可一见胁痛,治疗就不离肝胆,遍试治肝胆诸方,技穷告终。而应当重视其他脏腑病变与胁痛的关系。病在肝胆,治从肝胆,病在他脏,治从他脏。这种观点,贯串于《内经》全书,尤以《咳论》“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”一句最为醒目,学者不可不知。