（二）证 候
(二）证候
肺咳之状，咳而喘息有音，甚则唾血。
《素问•咳论》
[讲解]
本文论述肺咳证。
“有音”，指喉间痰鸣有音。“唾血”，即咯血。肺主气，司呼吸，其性肃降。肺咳多因外感寒邪，内贪生冷，外内合邪所致。寒邪侵犯，肺气失降，气逆而上，呼吸不利，发为咳嗽。寒饮结于胸中，故气逆而喘息有声。咳甚损伤肺络，血溢脉外，随气上逆，血随咳而出，为唾血。
心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹。
《素问•咳论》
[讲解]
本文论述心咳证。
“介介”，梗塞不利之状。“梗”，据《太素》作“哽”，《释文》：“哽，塞也。”可从。“喉痹”，指咽喉阻塞肿痛一类疾病。由于心脉起于心中，出属心系，上挟咽喉。复从心系上于肺，气通于喉。故心受邪气，络脉阻滞，气机不通，见心胸部疼痛。心邪循脉上归于肺，导致肺失宣降，上逆为咳。邪气入侵于心，循脉上犯咽喉，阻痹气血，故感喉中如物阻塞，甚则咽肿、喉痹。
肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。
《素问•咳论》
[讲解]
本文论述肝咳证。
“胠”，（qū区)，腋下胁部。据杨上善说：“胠，有本作胁也。”故这里可理解为胁肋。由于肝脉布两胁，上注于肺，因此，肝受邪气，邪气循经上乘于肺，肺失肃降，故上逆为咳。邪气滞留肝经，经脉不利，故咳则两胁下痛。肝经气血阻滞，筋脉拘急，故身不可以转动，活动不利。转则肝气逆乱，必致两胠胁胀满。
脾咳之状，咳则右胁下痛，阴阴引肩背，甚则不可以动，动则咳剧。
《素问•咳论》
[讲解]
本文论述脾咳证。
“阴阴”，即隐隐，指隐隐疼痛。肺治在右，脾居中央。脾属土，肺属金，土能生金。肺主气，脾为气之母。可见脾肺关系甚为密切。如果脾受邪气，脾病及肺，导致肺气上逆，则为咳嗽。肺气降于右，肺气失调，故咳则右胁下痛。姚止庵注：“右者肺治之部，肺主气，脾者气之母，脾病则及于肺，故令右胁下痛。”肺俞在肩背，脾病波及于肺，致经俞不利，故疼痛隐隐牵引肩背。咳甚不可以活动身体，因为动则气愈逆，肺气不宁，故动则咳剧。
肾咳之状，咳则肩背相引而痛，甚则咳涎。
《素问•咳论》
[讲解]
本文论述肾咳证。
“涎”，指涎沫稀痰。肾脉贯脊，其直者入肺中，循喉咙，故肾受外邪，循经上袭于肺，肺气不降则咳。肺俞在背，腰为肾之府，肾病则邪凝于腰部，及肺则肺气不利，故腰背牵引作痛。肾主五液，窍通舌下的廉泉、玉英，故肾受邪，水气上泛则咳吐痰涎。如高士宗注：“水气上逆而咳涎。”
脾咳不已；则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出。
《素问•咳论》
[讲解]
本文论述胃咳证。
“长虫”，即蛔虫。脾与胃相表里，脾咳不已，影响及胃而使胃气上逆。肺手太阴经脉起于中焦，下络大肠，返回循环胃口，胃气循脉上逆，则肺气亦不得下降而上逆，肺胃气逆，故咳而呕吐。逆甚呕剧则蛔虫不能安居，随咳呕而出。张景岳注：“长虫，蚘虫也。居肠胃之中，呕甚则随气而上出。”
肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。
《素问.咳论》
[讲解]
本文论述胆咳证。
肝胆相合，肝咳不已，邪传于胆。胆气上逆，逆气冲胃，则胆汁随胃气上泛，故见呕吐胆汁而口苦。胆气上逆，逆气冲肺，肺气不降则咳。
肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。
《素问•咳论》
[讲解]
本文论述大肠咳证。
“遗失”，据《甲乙经》、《太素》均作“遗矢”，今从。矢，同屎。遗矢，即大便失禁。肺合大肠，肺咳不已，邪传大肠。大肠气滞，则肺气失于宣降，故仍咳嗽不已。大肠主传导糟粕，大肠受邪，传导失司，魄门不约，故咳嗽伴见大便失禁。
心咳不已，则小肠受之，小肠咳状，咳而失气，气与咳俱失。
《素问•咳论》
[讲解]
本文论述小肠咳证。
“失气”，俗称放屁。张志聪注：“失气，后气也。”“气与咳俱失”，谓失气与咳嗽同时出现。心与小肠相合，心咳不已，小肠受邪。邪传小肠，厥气迫肺则为咳，腑气下奔则为失气，故咳而失气，失气与咳俱见。张志聪注：“夫厥气上逆则咳，下逆则为失为遗。”
肾咳不已，则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺。
《素问•咳论》
[讲解]
本文论述膀胱咳证。
“溺”，音义同尿。肾与膀胱相合，肾咳不已，邪传膀胱。膀胱主贮藏津液，膀胱受邪，失于约束，故咳而遗尿。正如《灵枢•九针论》所谓：“膀胱不约则遗溺。”
久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮。
《素问•咳论》
[讲解]
本文论述三焦咳证。
三焦为一腔之大府，包容五脏六腑，总司上下内外之气化功能，为水谷、气、津液运行的通路。故各种咳嗽，日久不愈，皆可传入三焦。三焦受邪，升降出入失常，气机不利，故见咳嗽、腹满、不欲食饮。正如姚止庵注：“此总论久咳之为害也，咳久则病不止于一藏一府而无所不病矣。故久咳不已，则三焦受之。三焦者，复帱(dào,覆盖)上下，囊括一身，以气为用者也。所以咳在三焦，则气壅闭而不行，故令腹满而不思饮食。”
[临证意义]
咳嗽为临床常见病症。由于肺为气之本，司呼吸，主宣发肃降。如果肺受内外邪气的影响，而失于宣降，肺气上逆，都能引起咳嗽。故《素问•宣明五气》说：“肺为咳。”《阴阳应象大论》也说：肺“在变动为咳”。明确指出咳嗽是肺系疾患的主要症候。
关于咳嗽的病因病机，《内经》指出，由于肺合皮毛，主一身之表，开窍于鼻，司呼吸，主宣降。一旦外邪侵袭，从皮毛，而内舍于肺，致肺气壅遏不宣，清肃之令不行，气逆即为咳嗽。《内经》认为，咳虽为肺病主症，但引起咳嗽的原因却很多。如风、寒、湿、燥、火等外邪入侵，都能够引起咳嗽。但《内经》强调，因肺为华盖，受百脉朝会，与五脏六腑之气相通。所以其它脏腑有病变，均可累及于肺，导致肺气失调，发为咳嗽，如肾水泛肺；肝气横逆，气逆犯肺；肝火犯肺；心火上炎；脾湿上蒸等。故《素问•咳论》开篇即云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，以醒人眼目，以示人圆活，而不囿于肺病。《内经》关于咳嗽的病因病机，对后世医家认识咳嗽影响甚大。因六淫犯肺者，多属外感；因脏腑病变，传之于肺者，多属内伤，故如《景岳全书》说：“咳嗽之要，止为二证。何为二证？一曰外感，二曰内伤，而尽之也。”《张氏医通》也说：“盖咳嗽为病，有自外而入者，有自内而发者。风寒暑湿，先自皮毛而入，皮毛者肺之合，故虽外邪欲传脏，亦必先从其合而为嗽，此自外而入者也。七情郁结，五脏不和，则邪火逆上，肺为气出入之道，故五脏之邪上蒸于肺而为咳，此自内而发者也。”
《内经》对咳嗽成因进行了总结，明确指出，咳嗽原因虽多，病机复杂，但与肺胃的关系甚为密切。因为肺为皮毛之合，皮毛先受邪气，则内传于肺；胃为五脏六腑之海，肺脉起于中焦，环循胃口，故寒冷饮食入胃，寒邪循肺脉上至于肺，内外合邪，客于肺中，肺失宣降，引起咳嗽。《张氏医通》说：“岐伯虽言五脏六腑皆令人咳，其所重全在肺胃，而尤重在外内合邪四字。”如果五脏六腑发生病变，其病邪可以内聚于胃，而上关于肺，导致咳嗽。如三焦气化不行，或脾病不为胃行其津液，或肾病，关门不利；或肝失疏泄，不能调畅气机，通利水道，都能引起津液停聚，化为痰饮，留积于胃，而上逆犯肺，发为咳嗽。陈修园说：“盖胃中水谷之气，不能如雾上蒸于肺而输诸脏，只是留积于胃中，随热气而化为痰，随寒气而化为饮，而胃中既为痰饮所滞，而输肺之气亦必不清，而为诸咳之患矣。”(《医学三字经》原注）故《内经》“聚于胃，关于肺”指出了五脏六腑虽皆令人咳，但以肺胃二脏的关系最为密切。
关于咳嗽的辨证施治，《内经》认为，首先应该审因论治。因外感风寒湿燥火，皆能影响肺的宣降功能，发为咳嗽。因此，要确定病邪性质，审因论治，以疏散外邪，宣通肺气为主要治则。其次认为，应当分经论治。《内经》以“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的理论，从整体观念出发，揭示了咳嗽一症与五脏六腑之间的病理关系。并且还叙述了五脏六腑之咳的不同兼症，提示人们在临床上治疗咳嗽，不能单从肺脏见症着眼，还应当考虑他脏他腑的病变，否则治之无功，为人们在临床上辨治咳嗽提供了理论依据。这些理论至今仍有效地指导着临床治疗。如肝咳证，由肝病及肺，症见咳嗽、两胁下痛、不可转侧活动。可用小柴胡汤、黛蛤散、当归龙荟丸等。如《成方切用》说：“当归龙荟丸，治一切肝胆之火，……两胁痛，引少腹，肝移热于肺而咳嗽。”再如肾阳虚衰，水饮停蓄，上射于肺，引起咳嗽喘息，咳唾多量泡沫清稀痰涎，与《内经》之肾咳证颇为相似。《伤寒论》316条指出，此属少阴阳虚，水饮内停之证，治疗以真武汤温阳散寒，化气行水。又如秦伯未氏用五苓散加人参治疗膀胱咳，其症为咳而遗尿。认为肺气不利，膀胱失约，故咳则气松而尿自流出，非人参补气无济；膀胱不利，水道不畅，则肺气难以清肃，非五苓散荡除不可，两者兼施，病乃痊愈。《内经》治咳，十分注重肺胃。《素问•咳论》指出“聚于胃、关于肺”是临床辨治咳嗽的要领。因肺合皮毛，受百脉朝会；胃为五脏六腑之海，故五脏六腑之咳，皆与肺胃有关。同时也指明咳嗽的主要原因，一是感受外邪，二是痰饮内聚。张仲景深得经旨。查其治咳方药，纵有寒热加减，但总不放弃姜、辛、味。因姜能行能散，生胃气、布津液，开肺止咳。细辛温肺散寒，五味子酸收逆气而安肺，是治在肺胃的极好例证。再如对既有表寒，又内有寒饮者，应当表里同治，“散而泻之”。如《伤寒论》第40条指出，“伤寒表不解，心下有水气”，外寒内饮，壅塞于肺，肺失清肃，则咳嗽喘息。用小青龙汤外解风寒，内散水饮。又如吴达说，“有脾阳素虚，久咳而成痰饮者，形体日削，面色鲜明，重则背寒。是证当治饮，不当治咳。《金匮》有苓桂术甘汤，术燥其脾，苓渗其湿，土燥则阳旺，脾湿则木郁，有桂枝通经以疏之，木气亦得上达，然土木均已上升，胃气必令顺降，用炙草和胃生津，胃降则肺气自然西行，如此则土燥木达，胃降肺宁，不治咳而咳自愈矣。”（《医学求是》）总之，咳嗽的病理变化虽然较多，而“聚于胃，关于肺”，则为咳嗽的辨治要领。