（二）证候
（二）证候
面肿曰风。
《素问•平人气象论》
[讲解]
上文讨论风火证的临床特征。
“面肿”，指头面部、眼睑等浮肿。“风”，指风水证，水肿因风而得之，故曰风水。由于风为阳邪，易犯人体高位。故风邪犯肺，宣降失职，水道不行，水液停聚于上而为水肿，故以眼睑与头面部为著。
勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于藏府，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿。本之于肾，名曰风水。所谓玄府者，汗空也。
《素问•水热穴论》
[讲解]
本文论述风水证的发病原因。
“肾汗”，指因过劳伤肾而致汗出，如《素问•经脉别论》说：“持重远行，汗出于肾。”“汗空”，即汗孔。因勇过劳，包括房事太过，伤及肾气，肾气受扰则汗出。由于汗出之时，腠理空虚，风邪乘虚而入侵，客于玄府，致使肌表的水气内不得入于五脏六腑，外不能出于皮肤腠理，阻遏于皮里，影响水液运行，因而形成水肿。此病因过劳伤肾，又复受风邪而致，所以名曰风水，又名肾风。张志聪注：“此言劳动肾液上出为汗，逢于风而闭溢于皮肤之间为胕肿。……经云：‘用力过度则伤肾’，又曰：‘持重远行，汗出于肾'。盖勇而劳甚则伤骨，骨即为肾。肾气动则水液上升而为汗矣。逢于风则内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿。本之于肾，名曰风水，盖因风而致水肿于皮肤间也。”
有病肾风者，面胕痝然壅，害于言，可刺不（1）？歧伯曰：虚不当刺。不当刺而刺，后五日，其气必至（2）。帝曰：其至何如？歧伯曰：至必少气时热，时热从胸背上至头，汗出手热，口干苦渴，小便黄，目下肿，腹中鸣，身重难以行，月事不来，烦而不能食，不能正偃，正偃则咳，病名曰风水（3）。论在刺法中。帝曰：愿闻其说。歧伯曰：邪之所凑，其气必虚，阴虚者，阳必凑之，故少气时热而汗出也（4）。小便黄者，少腹中有热也。不能正偃者，胃中不和也。正偃则咳甚，上迫肺也（5）。诸有水气者，微肿先见于目下也。帝曰：何以言？岐伯曰：水者，阴也；目下,亦阴也。腹者，至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也（6）。真气上逆，故口苦舌干。卧不能正偃，正偃则咳出清水也。诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也(7)。腹中鸣者，病本于胃也。薄脾则烦不能食，食不下者，胃脘隔也。身重难以行者，胃脉在足也（8）。月事不来者，胞脉闭也。胞脉者，属心而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也（9）。
《素问•评热病论》
[讲解]
本文讨论肾风的病因病机、症状、误治的变证和病理。
（1）“肾风”，过劳伤肾，汗出遇风，风邪入肾，肾病则水液停聚，发为水肿，故称肾风，又名风水，张志聪注:“肾风者，因风而动肾脏之水，故又名风水。”“面”指面目。“胕”，通浮，浮肿的意思。“痝”，音mang茫。“庬然”，据《素问识》疑作“痝然”，肿大貌。可从。《说文》：“庬，石大也。”段玉裁注：“石大，其本义也。引申之，为凡大之称。《释诂》曰：“庬，大也’。”“壅”，指目下壅起，如卧蚕之形。“面驸庬然壅”，即面目浮肿，目下壅起如卧蚕的形状。“害于言”，指妨碍说话。由于肾主水，调节水液代谢。若因过劳等致肾汗出，风邪乘虚入侵肾脏，肾受风邪而病，水液代谢失常，泛溢于上，故而目浮肿壅起。肾脉贯肾，上循咽喉，挟舌本，水气上逆，故言语障碍。黄帝问，这样的病可用针刺泻之否。
（2）岐伯曰：“气”，指病气。“其气必至。”指因肾风病误用针刺之后，病气复至，病情加重，出现变证。肾风之病，始由肾阴先虚，复伤风邪而致。虚证不应当用刺法，若误将水肿认作实证，反用针刺泻其邪气，则正气益虚，而病情加重。张景岳注：“虚者本不当刺，若谓肿为实，以针泻之，则真气愈虚，邪必乘虚而至。后五日者，脏气一周而复至其所伤之脏，病气因而甚矣。”
（3）“时热”，指时时发热。“口干苦渴”，指口干而渴、口苦。“正偃”，即仰卧。肾风病，因虚而不当用针刺泻之。若误用针刺泻之，必病情加重。可见呼吸气少，时常发热，热势从胸背上至于头部，出汗，手掌热，口干作渴，口苦，目下肿，小便黄，腹中鸣响，身体沉重而行走困难，月事不来，胸中烦闷而不能进食，不能仰卧，仰卧则作咳嗽。
（4）“凑”，侵袭的意思。邪气侵袭，引起疾病，必先由于正气之虚。故谓之“邪之所凑，其气必虚”。如丹波元坚所说：“此非邪凑则气虚之谓，言气所虚处，邪必凑之。”本段经文阐明了外邪伤人致病的原因。对后世在认识疾病的发生，和养生防病等方面都有重要影响。在这里是用以阐述肾风病的发病机理。“阴虚者，阳必凑之”，“阴”，指肾阴。“阳”，指风邪，因风为阳邪。阴虚者，阳必凑之，指肾阴不足，风邪乘之，此承上文进一步阐述肾风病的发病机理。正气充盛则邪不可干，若正气亏虚，则邪气乘虚侵袭。如果劳倦太过，房事不节，损伤肾阴，则风邪乘虚而侵入肾脏，肾病则水液代谢失常，水液泛溢于肌肤，形成肾风。由于肾阴不足，则不能化气，故少气。阴虚而风阳乘之，故时热。肾经上至胸中，肾与膀胱相表里，膀胱行肩背而上至于头巅，故热势循经上行，从胸背上行至头。阳邪主散，汗为阴液，故阳热之邪蒸津外泄而汗出。
（5）肾与膀胱相表里，二脏皆居于少腹。肾受风邪，热在少腹，移热于膀胱，热灼津液，故小便黄。肾者，胃之关也，肾脉贯肝膈，入肺中，其支者注胸中。肾水上逆，迫于胃，胃气不降而逆，故不能正偃。正如《素问•逆调论》所谓“阳明者胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安，此之谓也。”肾水上泛，胃气上逆，致肺气失于肃降，上逆作咳。
（6）“至阴”，指脾。脾为至阴，居于腹中，主下眼睑。水邪停聚于腹，循脾胃经脉上逆，故目下肿起。张志聪注，“太阴者，至阴也。水邪上乘于腹，始伤胃而渐及干脾，故微肿先见于目下，脾主约束也。”
（7）“真气”，指心火之气。张志聪注：“真气者，脏真之心气也。”水气上凌于心，则心气上逆。心属火，心脉上络舌本，故心火之气上逆，见口苦，舌干。水液停聚，水不化津以布于上，则见口干而渴。足少阴经脉上入肺中，故肾水上逆于肺，则肺失宣降之职，因而不得仰卧，仰卧则咳出清水。卧则水气上凌于心，心神不宁，故惊悸不安。水气凌心故惊，心气上逆于肺，则咳甚。
（8）脾胃居于腹中，属土，土能制水。今水气上逆于脾胃，土不制水，水气阻隔，故腹中鸣响，食不下。“薄”，逼迫的意思。脾的经脉上膈注心中，脾主运化，故水气迫于脾，则见烦闷而不能食。胃主肌肉，其脉下行至足，水气壅于经脉肌肉之中，故身重难以行走。
（9）“胞”，指胞宫，即子宫。“胞脉”，即子宫的络脉。胞脉属心而络于胞中，主冲任之血，冲任血海满溢，则月事得以时下。血液来源于中焦水谷，在心气的作用下变化而为赤色的液体，以奉养周身，充盈于血海而为月事。如张志聪说：“夫中焦受气，取汁变化而赤，此专精而行于经隧之血也。流溢于中，布散于外者，是流溢于胞中，布散于皮肤之血也。胞脉属心，得心气下通而为血。冲脉任脉皆起于胞中，……血气盛则充肤热肉。血独盛则淡渗皮肤，生毫毛。男子至唇口而长髭鬚，女子至胸中而下为月事。”故肾水泛滥，上迫于肺，则肺气不降而上逆，心气不得肺气之助以下通为血，故胞中无血而月事不来。高士宗注：“胞脉主冲任之血，月事不来者，乃胞脉闭也。中焦取汁，奉心化赤，血归胞中。故胞脉者，属心而络于胞中。今水气上迫，心气不得下通，故月事不来也。”
湿胜则水闭胕肿。
《素问•六元正纪大论》
[讲解]
本文论述湿邪阻滞而致的水肿。
“胕肿”，即浮肿。气候潮湿、或居处工作在水湿环境之中，湿邪侵袭人体，脾喜燥恶湿，湿困脾阳，则气机阻滞，而水道不通，水液潴留肌肤，形成水肿。张景岳注：“水闭胕肿，水道不利，而肌肉肿胀，按之如泥不起也。”
感于寒湿，则民病身重胕肿，胸腹满。
《素问•六元正纪大论》
[讲解]
本文论述感受寒湿而致的水肿。
寒湿之邪，侵袭人体。因寒为阴邪，易伤人阳气，寒主收引凝滞；湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气。故感受寒湿邪气，每损伤阳气，阻滞气机，致使阳气不能化气行水，水液代谢失常，潴留于肌肤，故身体沉重而出现水肿。脾胃为寒湿所伤，阳气不运，气机阻滞，故见胸腹满闷。
帝曰：肾何以能聚水而生病？岐伯曰：肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也(1)。上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也(2)。
《素问•水热穴论》
[讲解]
本文论述肾病产生水肿的病理。
（1）“肾者，胃之关也"，“关”，出入的门户。肾司二便，开窍于二阴，水谷入胃，糟粕、水液所出赖肾所主司，肾病则二便不利，直接影响胃的功能。如张景岳注：“关者，门户要户之处，所以司启闭出入也”。肾主下焦，开窍于二阴。水谷入胃，清者由前阴而出，浊者由后阴而出。肾气化则二阴通，肾气不化，则二阴闭。肾气壮，则二阴调，肾气虚，则二阴失禁。故曰：‘肾者，胃之关也。’“聚水而从其类也”，意谓肾病则不能化气行水而水液积聚。气与水同类，气能行水，水能化气，故病理上相互影响。今肾病，关门不利而气停，气不行水，故水亦随之积聚。如马莳说：“故曰肾者胃之关也。关闭则气停，气停则水积，水积则水盛，水盛则气溢，故曰关门不利，当聚水而从其类也。”
（2）“胕肿”，即浮肿。肾病则关门不利，气化失常，水液代谢失常，小便不利，水湿内聚，泛滥于全身上下的皮肤，发为浮肿。因此，浮肿是由于水气停聚而形成的。
故水病下为胕肿大腹，上为喘呼，不得卧者，标本俱病，故肺为喘呼，肾为水肿，肺为逆不得卧，分为相输俱受者，水气之所留也。
《素问•水热穴论》
[讲解]
本文论述肺肾同病发生水肿的机理和兼症。
“大腹”，指腹部臌大。“标本倶病”，指肺肾同病。肺病为标，肾病为本。“分”，指肺与肾有区别。“相输”，即相互影响的意思。“俱受者”，指肺肾俱受水气的影响。“分为相输俱受者”，意为肺与肾虽然各有其生理功能，但肾脉上注肺中，两者有密切的联系，因此，水湿停聚，肾水上逆于肺，则肺肾同病。肺为上逆之水气所迫，肺气不降，气机闭阻，故喘呼、不能平卧。肾水泛滥，故胕肿大腹。如马莳注：“水病者，下为胕肿腹大之证，上为喘呼不得卧之证。下病为本，上病为标，是乃标本俱病也。故在肺则为喘呼，在肾则为水肿，肺气逆所以不得卧也。此二经之分，本为相输相应。俱受其病者，以水气之所留也。”这是肺肾标本同病，水气停留，相互影响的病证。
肝脉……其耎而散，色泽者，当病溢饮，溢饮者，渴暴多饮，而易入肌皮肠胃之外也。
《素问•脉要精微论》
[讲解]
本文论述因肝病失于疏泄所致水饮泛滥的脉症。
“耎”，即软。指脉象软弱无力。“散”，指散脉，表现为浮大无根。软而散的脉象，是正气不足之象。姚止庵注：“耎而散者，以正气虚而言也。”肝脉“耎而散”，表示肝气虚。“溢饮”，即水饮泛滥于肌肤之病。“易入肌皮肠胃之外”，易，即溢的假借字。滑寿云：“易，当作溢。”肌皮肠胃之外，应理解为肌肤之中，肠胃之外。因其人肝气素虚，疏泄失职，加之口渴暴饮，水液不能疏泄运行，泛滥于肌肤而为水肿。由于水蓄皮下，故见皮肤薄泽而光亮。张志聪注：“肝主疏泄。肝气虚而渴暴多饮，以致溢于皮肤，肠胃之外而为饮也。”
阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于迴肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。
《灵枢•五癃津液别》
[讲解]
本文论述三焦闭塞、津液停聚而病水胀的机理。
“阴阳气道不通”，指阴阳各经经气阻闭不通。“四海”，指气海、血海、髓海和水谷之海。“别”,作积聚讲。回肠，指小肠的下段，上接空肠、下连大肠。“别于回肠”，指水谷积聚于回肠之中。由于阴阳不和，气机阻闭，气道不通，则津液运行的道路也随之阻滞不通。故水谷入胃之后，津液因道路不通，不能输注于四海、全身以濡养人体。水谷并行肠胃之中，积聚在回肠之内，小肠主分清泌浊，水谷积聚于回肠，不能分清泌浊，津液不能渗入膀胱而从前阴排出，泛滥于肌肤则为水肿。“三焦者，决渎之官，水道出焉”，今津液运行道路闭塞，不能各走其道，不能渗膀胱而出，是三焦不通、气化不行而致，故谓之“三焦不泻、津液不化”。张景岳注：“此津液之为水胀也。三焦为决渎之官，膀胱为津液之府。气不化则水不行，所以三焦不能泻，膀胱不能渗，而肿胀之病所由作。故治此者，当以气化为主”。
[临证意义]
水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的病证。《内经》对本病的病因病机、症状、治法有较为详尽的论述，至今仍然有效地指导着临床辨证施治。
《内经》认为外感风、寒、湿邪以及肾虚，肝郁等内在因素均可引起水肿。在形成水肿的病变过程中，与肺、脾、肾三脏的关系极为密切。因肺位居上焦，主通调水道；脾位居中焦，主运化水湿；肾位居下焦，主蒸化水液。如果肺脾肾三脏功能失调，影响人体水液代谢，就会使水液潴留，出现水肿的病证。如张景岳说：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”。而三脏之中，关键又在于肾，因肾为水脏，藏精主水，司开阖。人体内水液的潴留，分布和排泄，主要靠肾气的“开”与“阖”。开，主要是输出和排泄水液；合，是指潴留一定量的水液。如果肾的气化失司，开阖失常，水道闭塞不通，导致水液潴留，泛滥肌肤，则发为浮肿，故水肿常以肾为主。尤其是肾阳虚所导致的水肿，临床更为多见，正如张景岳说：“夫水虽制于脾，而实主于肾”，“气之与水，本为同类，但在化与不化耳，故阳旺则化，而精即是气，阳衰则不化，而水即是邪，……所以水肿之病，多属阳虚”。《素问•汤液醪醴论》虽然以“五脏阳以竭”作为阳虚水肿的基本病理，而五脏的阳气实本源于肾，肾阳虚不仅影响本脏化气行水的功能，还可影响肺气的宣降，脾阳的健运，心阳的布达，肝气的疏泄，以及三焦的决渎，膀胱的气化作用，从而使人体的整个水液代谢发生障碍，故而形成水肿。
后世将水肿分为阴水阳水两大类。阳水虽多为外邪所引起，但亦多有肾虚的因素存在。《素问•评热病论》明确指出：“邪之所凑，其气必虚，明虚者，阳必凑之”。在论述风水水肿时，常以肾虚受风作为本病的基本病理，今人岳美中氏根据《内经》有关理论，结合自己临床实践，“把风水的病因归纳为两种，其一，始病由于强力入房，或持重远行，勇而劳甚，使汗出于肾，逢于风，则酿成‘风水’。其二，由于患者素有肾虚，医者以实证误治，导致小便黄，目下肿等症而形成‘风水’。二者均因肾先亏损，再遇不同外邪而成是病。其症均见脉浮、汗出、恶风”。岳氏在临床上也善于运用仲景的越婢汤，防己黄芪汤等方治疗风水，譬如他说：“仲景越婢汤症之风水，颇似急性肾炎之水肿，一般多为实证。症状为上半身肿甚，发热或不发热，临床上又可分以下几种情况：凡发热重、口渴、尿黄少，舌红、咽痛，脉数急等，方取越婢加术汤，合双花，连翘、牛蒡子、板蓝根、白茅根等清热解毒利尿之品；发热不重，余证基本同前者，用麻黄连翘赤小豆汤加五皮饮等；发热而口不渴，舌质淡，脉不数者，则以麻黄汤为主，如兼心下有水气，水入即吐者，则以五苓散宣肺通阳利水治之”。“开鬼门”之法，是风水证的常用治法。若见汗出身重脉浮者，岳氏认为属于慢性肾炎水肿较轻型，为虚证，防己黄芪汤久服之有效。（《岳美中医话集》）
《内经》对水肿还提出“平治于权衡”的施治原则以及“去郁陈莝”，“开鬼门”、“洁净府”等基本治法。“平治于权衡”有两方面的含义：一是权衡轻重缓急，即是注意分清邪正的盛衰，虚实的多少，这直接关系到治疗的成败。同时在治疗上要分清标本主次，一般急则治标，缓则治本，有时标本同治。但要做到权衡轻重缓急，必须根据水肿的病因，病位，病性、病势等具体情况进行辨证论治，如《类证治裁》说：“湿在下者，用分利；湿在上中下者，用分消；湿浊在里者，洁净府；风水脉浮者，开鬼门；肺脾不运者，消皮水（防己茯苓，五皮饮）；肾阳虚者，用温通；脾阳虚者、用健运；脾肾阳虚者，用气化；中气陷者，用升提；三焦壅滞者，用消利；气兼虚寒者，宜温补；血脉凝涩经隧者，宜捜逐（桃仁承气汤）；病后虚肿，及产后而浮脚肿者，补元气。”二是要注意协调阴阳，纠正阴阳的偏盛偏衰，使之归于相对的平衡，如同样治疗阳虚水肿，有用真武汤或济生肾气丸的区别，前者用于单纯的阳虚，后者却用于阴阳两虚而偏于阳虚者，均着眼于调整阴阳。如张石顽说：“阴阳平治，水气自去”。
电子版注：
1、原文“湿在下者，用分利；湿在上中下者，用分清”，其中“清”字应为“消”，电子版已改。