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(一)概论

(一)概论

风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述痹证的病因与证候分类。

“痹”,有闭阻不通之意。如张志聪注:“痹者闭也,邪闭而为痛也。”“著”,有重著,留著难去之意。由于风寒湿三气错杂侵袭人体,壅闭经络,血气凝聚,闭阻不通,所致的病证,称为痹证。痹证虽因风寒湿三气错杂侵袭人体所致,但三气之邪各有偏盛,可因此形成不同证型的痹证。其中风气偏胜者,由于风为阳邪,善行数变,故以疼痛游走而无定处为其特点,称为行痹;寒气偏胜者,因寒为阴邪,其性收引凝滞,使气血凝涩不行,故以疼痛剧烈为其特点,称为痛痹;湿气偏胜者,因湿邪粘滞重浊,最易困遏阳气,阻遏气血流行,故以肢体沉重,顽麻不仁,留着不去为其特点,称为著痹。


阴气者,静则神藏,躁则消亡。饮食自倍,肠胃乃伤(1)。淫气喘息,痹聚在肺;淫气忧思,痹聚在心;淫气遗溺,痹聚在肾;淫气乏竭,痹聚在肝;淫气肌绝,痹聚在脾(2)。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述五脏痹的主证及主要病机,并强调脏腑痹的主要致病因素是内伤。

(1)“阴气”,指五脏之气。张景岳注:“阴气者,脏气也。”“神”,指正气。如《灵枢•小针解》说:“神者,正气也。”若形不妄动,情志安静,则五脏之气内守,正气固密,而邪气不能侵入五脏形成五脏痹证。但如果形体躁扰不宁,情志波动不安,则五脏精气耗散衰减,邪气乘虚侵入,就能形成五脏痹证。脏腑精气赖后天水谷精微的滋养,故如饮食不节,肠胃损伤,脏腑精气失其滋养,则外邪容易乘虚侵入脏腑,形成脏腑痹证。《内经》在此指出脏腑痹证形成的根本原因,在于劳隐、七情、饮食不节等内伤致病因素,导致脏腑精气不足,邪气乘虚痹阻脏腑。

(2)“淫气”,指侵淫脏腑的邪气。如张琦注:“淫气者,邪气也。各随脏之虚,则病聚之。”邪气侵入肺脏,肺气闭阻,失于清肃,则呼吸不利而喘息。故淫邪之气引起喘息的,是痹阻在肺。若邪气侵入心脏,心气闭阻,因心主神明,故情志抑郁不舒而使人忧愁思虑。故淫邪之气引起忧思的,是痹阻在心。邪气侵入肾脏,因肾司二便,肾气闭阻,故膀胱气化失司而遗尿。故淫邪之气引起遗尿的,是痹阻在肾。邪气侵入肝脏,因肝藏血而主筋,为罢极之本,肝气闭阻,则筋脉失养,疲倦无力。故淫邪之气引起疲乏的,是痹阻在肝。邪气侵入脾脏,脾气闭阻,不能运化水谷精微充养肌肉,则肌肉瘦削干槁,出现所谓肌绝的病症。故淫邪之气引起肌肉消瘦的,是痹阻在脾。


痹在于骨则重;在于脉则血凝而不流;在于筋则屈不伸;在于肉则不仁;在于皮则寒(1),故具此五者,则不痛也(2)。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述五体痹不痛的机理和症状。

(1)“重”,指身体沉重,转侧活动不利。如《素问•长刺节论》说:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”邪气入舍于骨,气血闭阻不通,故身重。邪气闭阻血脉,则脉中气血凝滞,流行不畅。邪气入舍筋脉,闭阻气血,筋脉失养,故筋脉挛急而屈伸不利。如《素问•长刺节论》说:“病在筋,筋挛节痛不可以行,名曰筋痹。”邪舍肌肉,营卫气血不荣,则麻木不仁。风寒湿邪久滞皮肤,则营卫运行迟滞不畅,皮肤失于温养,故自觉寒冷。

(2)巢元方《诸病源候论》认为痛的基本机理是“正气与邪气交争相击”,或“风冷相侵,血气击搏”。《温病条辨》也说:“正邪不争不痛”。故邪气盛,正气不衰,正邪交争,血气搏结,则疼痛明显或剧烈。反之,正气衰惫,正邪击搏无力,或正气不与邪争,则不痛或痛亦轻微。《素问•痹论》指出:“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不痛。皮肤不营,故为不仁。”说明病久入深,营卫运行滞涩,血气衰少,正气无力与邪气相争,则疼痛轻微或不知疼痛。故五体痹,若病久入深,气血不足,则不痛。


凡痹之类,逢寒则虫(1),逢热则纵(2)。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述痹证遇寒遇热后的病理变化。

(1)“虫”,通痋,音义同疼。《说文解字》段注:“痋即疼字。今义疼训痛。”痹证乃风寒湿邪闭阻经脉气血而致。故遇到天寒,则气血运行更加闭阻不通,故逢寒则疼痛加剧。

(2)“纵”,指缓解。马莳注:“逢天热则其纵,诸证皆当缓。”《素问•调经论》说:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”故遇到天气温热,则经脉气血得以畅通,而疼痛缓解。验之临床,痹证多有这种情况。


五藏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述五体痹不已,内侵脏腑的机理。

五脏都有与之相联系的五体,如心合脉,肝合筋,脾合肉,肺合皮,肾合骨。如果五体痹病久不愈,将使所合内脏的脏气逐渐衰减,若再度感受风寒湿邪,则必内传于与其相合的内脏,从而发生五脏痹。如骨痹不已,又复感于风寒湿邪气,则内传于肾,形成肾痹;筋痹不已,又复感邪气,内传于肝,形成肝痹;脉痹不已,又复感邪气,内传于心,形成心痹;肌痹不已,又复感邪气,内传于脾,形成脾痹;皮痹不已,又复感邪气,内传于肺,形成肺痹。


帝曰:其客于六府者,何也?岐伯曰:此亦其食饮居处,为其病本也(1)。六府亦各有俞,风寒湿气中其俞,而食饮应之,循俞而入,各舍其府也(2)。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述六腑痹形成的机理。

(1)食饮不节,起居失常,每易损伤肠胃等传化之腑,如本篇上文所说,“饮食自倍,肠胃乃伤”。肠胃受伤,后天失养,则正气虚衰,不能御邪,则外邪易于侵入六腑,形成腑痹。故认为上述食饮起居失调是六腑痹发生的根本原因。

(2)“俞”,指俞穴。六腑与五脏一样,也有俞穴通于体表。如风寒湿邪外中俞穴,加之内伤饮食起居,正气不足,俞穴空虚,则内外相应,病邪从俞而入,稽留于六腑,形成六腑痹。六腑痹虽因邪气经俞穴侵犯六腑所致,但若无内伤,正气不衰弱,邪气就不能乘虚而入。正如姚止庵注:“然俞为六腑之门户,风寒湿气固易于中,而苟无饮食不节之患,则所入者亦仅至毫腠而止。惟起居不密,饥饱失时,六腑之气先已不固,而后风寒湿气乃得从而入之也。”


逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述营卫之气与痹证形成的关系。

“逆”,指不正常。“从”,指正常。“气”,指营卫之气。营卫之气失调,即营气与卫气的运行,失却正常的协调平衡,包括营卫之气虚和逆乱两种情况。营气精柔,能入于脉中,循脉上下而灌注五脏六腑,濡养全身脏腑肢节;卫气慓悍、滑利,不能入于脉中,而行于皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹。故营卫之气虚弱或逆乱,都能致使皮肤腠理疏松,经脉涩滞,筋骨关节、五脏六腑失于温煦濡养,此时最易受到风寒湿气的侵袭,从而闭阻经络气血,发为痹证。本段经文说明,痹证的形成与营卫之气失调有密切关系,强调以内因为主,故云“逆其气则病”;但又不排除外邪致病的重要作用,故又云“不与风寒湿气合,故不为痹”。痹证已成,如能进行适当处理,调和营卫,恢复营卫的正常运行,机体抗御外邪的能力恢复,则侵犯筋骨皮肉的外邪自无容身之地,痹证就较易痊愈。


痛者,寒气多也,有寒故痛也(1);其不痛不仁者,病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通(2);皮肤不营,故为不仁(3)。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述痛、不痛、不仁的机理。

(1)“寒气多”,指外感阴寒之气,加上阳虚阴寒之体,两寒相逢,故曰寒气多。人之血气喜温而恶寒,血气得温则行,得寒则凝。寒主凝滞,故阳虚之体,又感受寒邪,则经脉气血凝涩不流,不通则痛。如张志聪注:“寒气胜者为痛痹。故痛者,寒气多也。《终始篇》曰:‘病痛者阴也。’人有阴寒,故痛也。上寒字言天之寒邪,下寒字言人之寒气。盖天有阴阳,人有阴阳。如感天之阴寒,而吾身之阳盛,则寒可化而为热。如两寒相搏,凝聚而为痛痹矣。”

(2)“疏”,空虚的意思。“不通”,《甲乙经》作“不痛”,为是。邪气深入,久留不去,损伤营卫,营卫之气运行滞涩,血气衰少,经络空虚,正气无力抗邪,故不痛。

(3)“不仁”,指肌肤顽麻不知痛痒,即麻木不仁。由于营卫运行滞涩、营虚血少,不能濡养肌肤,故为麻木不仁之候。正如《素问•逆调论》说:“营气虚则不仁。”治疗本证,可考虑补脾益气,调和营卫之法。


痹入藏者死(1),其留连筋骨间者疼久(2),其留皮肤间者易已(3)。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述痹证的病位与预后的关系。

(1)“死”,应该理解为病情严重,预后不良,不能就作“死亡”看。对五脏痹证,一般来说,治疗困难,预后不良。因为痹邪深入于内脏,损伤五脏精气,正虚邪盛,故预后多不良。如吴崑注:“入脏者死,伤元神也。”张景岳也说:“入脏者死,伤真阴也。”

(2)邪气留连筋骨之间,气血阻闭故痛。由于病在筋骨,部位较深,邪气不易出表而散,又不易传入于里,故久留于筋骨之间,痛久而病不愈。孙沛注:“其留于筋骨间者,邪着于一处而不移,外不易出,内不得入,故疼久。”

(3)邪气入侵,滞留于皮肤之间,病位较浅,邪易祛散,且体内正气尚盛,若治疗得当,其病易已。如孙沛说:“若邪留于皮肤之间,邪尚在表,浅而易散,故易已。”


诸痹不已,亦益内也(1)。其风气胜者,其人易已也(2)。

​《素问•痹论》

[讲解]

本文论述痹证的一般传变规律和预后。

(1)“益”,同溢,引申为蔓延、传变。“益内”,即病甚向内发展之意。各种痹证,日久不愈,皆可由表入里传变。因为痹证日久不愈,必耗伤正气,正气日渐亏虚,邪气日渐亢盛,故逐渐深入于里。这是痹证的一般传变规律。如五体痹日久不愈,又复感于邪,正虚邪盛,传入于里,形成五脏痹。

(2)其风为阳邪,易行易散,并且风邪多伤于肌表,故风邪偏胜的痹证,易于通过汗解而愈。故张志聪注:“风者,天之阳邪,伤人皮肤气分。……而风气胜者其性善行,可从皮腠而散,故其人易已也。”而寒湿之邪为阴邪,多滞留于人体而不行,故寒湿偏胜的痹证较之风气偏胜的痹证难于治愈。


病在阳者命曰风,病在阴者命曰痹,阴阳俱病命曰风痹。

​《灵枢•寿夭刚柔》

[讲解]

本文论述风、痹与风痹的病位。

“阳”,指皮肤。“阴”,指筋骨。如《灵枢•寿夭刚柔》说:“在外者,筋骨为阴,皮肤为阳。”风为阳邪,首先侵袭于皮肤而发病,故说病在阳者,命曰风。寒湿之邪为阴邪,多伤人筋骨肌肉,闭阻气血,发为痹证,故云病在阴者,命曰痹。《素问•宣明五气》说:“邪入于阴则痹。”张景岳注:“邪入阴分,则为阴邪,阴盛则血脉凝涩不通,故病为痹。寿夭刚柔篇曰:病在阴命曰痹。《九针论》曰:“邪入于阴,则为血痹。”若皮肤筋骨俱受邪,表里阴阳俱病,必然是风寒湿三气杂至,而风邪偏胜所致,故名为风痹。