（二）证候
（二）证候
有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦。
《素问•痿论》
[讲解]
本文论述引起肺热叶焦的原因。
“失亡”，指不如意，不顺心的事。“所求不得”，指思虑太过。“肺鸣”，肺属金，金不平则鸣，指凡肺气上逆，所致喘息有音之证。“肺热叶焦”，即肺中有热，津液灼伤，肺叶焦枯。由于情志不舒，思虑太过，致气郁化火，火热灼伤肺津，肺燥气逆，则喘息有音，而发为肺热叶焦。
故肺热叶焦，则皮毛虚弱急簿著，则生痿躄也。
《素问•痿论》
[讲解]
本文论述痿躄的成因。
“急”，疑是衍文。“薄”，指干枯萎缩；著，附着。“薄著”，指肌肤干枯萎缩而附着于骨上，“皮毛虚弱薄著”，即皮毛肌肉虚弱、干枯萎缩，附着在骨上。“痿躄”，痿指肢体萎软不用；躄指下肢软弱无力，不能步履之意。痿躄，统指四肢萎废不用。因肺朝百脉，输精于皮毛，故七情内伤，气郁化火，销烁肺金，致肺热叶焦。肺热津伤，精气津液不能敷布全身，皮毛肌肉失养则虚弱，见干枯萎缩，而附着在骨上。五脏失养、筋骨肌肉无以濡养，四肢不用，发为痿躄。
始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。
《素问•疏五过论》
[讲解]
本文进一步论述情志内伤是引起痿躄的重要病因。
“始富后贫”，即过去富贵，而今贫穷，必然忧愁思虑，情志不舒。“虽不伤邪”，指虽不伤于六淫外邪，但因忧愁思虑，损伤心肺，却致上焦不得布达气血，筋脉皮肤失养，于是，皮毛憔悴，筋脉萎缩拘挛，发为痿躄。
悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。
《素问•痿论》
[讲解]
本文论述脉痿的成因。
“胞络”，指心包络脉，心包络代心用事。“绝”，阻闭不通的意思。崩，山倒塌，这里形容大量出血。“心下崩”，即心血下崩。由于悲哀太甚，心气内伤，致使心包络脉阻绝，心之阳气不得下交，郁而为火，心火内动，迫血妄行，血借小肠而出，故见数溲血。血下过多，大经空虚，经脉血少发为脉痿。
心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。
《素问•瘘论》
[讲解]
本文论述心气热引起的脉痿证。 “厥”，上逆之义。“枢折挈”，“枢”，枢纽，这里指关节。“折”，断也。“挈(qiè切)”，提举的意思。又，郭霭春校：“‘挈’上疑脱‘不’，字，王注‘膝腕枢纽如折去而不相提挈’，是王注本明作‘不挈’。”可从。故枢折不挈，指四肢关节弛缓如折，不能提举。“胫纵”，即小腿松弛不收。“任”，使用。由于心气热，火热上炎，下部血脉之血随之上逆，血逆于上则下部脉即空虚，血不濡养下肢关节，故见下肢关节活动不利，小腿弛纵无力，不能行走，而成脉痿。
思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿，及为白淫。
《素问•痿论》
[讲解]
本文论述情志内伤引起的筋痿证。
“意淫于外”，指意志淫佚，离散不收。“筋痿”，这里指诸筋弛缓，足痿不收。由于宗筋聚于前阴，故宗筋弛纵，则阳痿四肢不收。“白淫”，指男子遗精、滑精，女子带下。由于无休止地苦思冥想，而所盼望的又不得实现，终于思虑过度、意志淫佚离散，暗耗精气。加之入房太甚，直接耗散精气，精气受损，水不涵木，肝主筋，肝木失于濡养，故宗筋弛纵，发为筋痿。肾精外泄，故为白淫。本证为意淫或房劳太过，内伤精气，肝肾阴伤，宗筋失养所致。
肝气热，则胆泄口苦，筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。
《素问•痿论》
[讲解]
本文论述肝气热引起的筋痿证。
“筋膜”，指肌肉的肌腱部分。胆附于肝，互为表里，故肝气热，则火热上炎，而胆汁上溢，为口苦。肝主筋，肝热则津液不能濡润筋膜，筋枯收缩，失去约束的作用，肢体运动无力，于是成为筋痿。日久不愈，还可导致肌肉萎缩。
有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。
《素问•痿论》
[讲解]
本文论述因湿而引起的肉痿证。 “渐”，吴崑注：“渐，近也。”即接触。“有渐于湿”，谓接触水湿，如在潮湿地区居处等。“以水为事”，指在水湿环境中工作。“事”，工作。“居处相湿”，今据《甲乙经》改作“居处伤湿”。“濡”，润也；“渍”，浸也。“肌肉濡渍”，即肌肉为水湿浸润。“痹而不仁”，即麻木不仁。由于时常接触水湿，或居处潮湿之地，或在水湿环境中工作，以致水湿内留，浸渍肌肉，营卫之气不行，肌肉失于温养，而见麻木不仁，发为肉痿。
脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。
《素问•痿论》
[讲解]
本文论述脾气热而引起的肉痿证。
脾胃相合，开窍于口。脾气热，热灼津液，故胃干而渴。从“口渴”一症即可测知体内脾热胃干津液少的病机。因脾藏营，主肌肉，脾气热，则津液伤，营血亦少，肌肉无以濡养，故为顽麻不知痛痒，正如《素问•逆调论》所说：“营气虚则不仁。”于是成为肉痿之证。
有所远行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热舍于肾，肾者水藏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿。
《素问•痿论》
[讲解]
本文论述骨痿的成因。
“阳气内伐”，指阳热之气内耗阴液。由于远行劳倦，耗伤精气，适逢气候大热，阳热内攻，津液耗伤，表现为口渴，欲饮水自救。阳热内耗阴液，损伤肾精。肾为水脏，水盛本能制火，今阳盛阴消，水不胜火，阴精不足，故骨枯髓虚，足不能支持身体，成为骨痿。
肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。
《素问•痿论》
[讲解]
本文进一步论述骨痿的病机。
肾藏精，肾气热则精液燥竭。腰为肾之府，肾脉贯脊，故肾精不足，腰脊不能随意伸举。肾生骨髓、主骨，故肾气热，精液竭，致髓虚而骨枯，发为骨痿。
帝曰：治之奈何？岐伯曰：各补其荥而通其俞（1），调其虚实，和其逆顺（2），筋脉骨肉，各以其时受月，则病已矣（3）。
《素问•痿论》
[讲解]
本文论述痿证的针刺方法和治疗原则。
(1)“荥”，指荥穴。十二经荥穴为：鱼际（肺）、二间（大肠）、内庭（胃）、大都(脾)、少府（心）、前谷(小肠)、足通谷(膀胱)、然谷（肾）、劳宫(心包）、液门（三焦）、侠溪(胆）、行间（肝）。“俞”，指俞穴。十二经俞穴为；太渊（肺）、三间（大肠）、陷谷（胃）、太白（脾）、神门（心）、后溪（小肠）、束骨（膀胱）、太溪（肾）、大陵（心包）、中渚（三焦）、足临泣（胆）、太冲（肝）。各补其荥而通其俞，即针刺荥穴以补其正气，针刺俞穴以疏泄其邪气。具体方法是：既要治取阳明，又要根据受病之经的不同而同时兼治。正如马莳所说：“今曰独取阳明，又必兼取所受病之经。假如治筋痿者，合胃与肝而治之。补阳明之荥穴内庭，肝之荥穴行间，胃之俞穴陷谷，肝之俞穴太冲。”
(2)“调其虚实”，即实者泻之，虚者补之。如张志聪注：“调其虚实者，气虚则补之，热盛则泻之也。”强调治疗痿证，要审察其属虚属实，不能一概认为痿证属虚。“和其逆顺”，即和调气血，使之平衡，正如《素问•至真要大论》说：“疏其血气，令其条达，而致和平。”
(3)“筋脉骨肉”，指筋痿、脉痿、骨痿、肉痿。“各以其时受月”，即各以脏腑所主的季节而进行针刺治疗。正如高士宗说：“肝主之筋，心主之脉，肾主之骨，脾主之肉，各以其四时受气之月而施治之，则病已矣。受气者，筋受气于春，脉受气于夏，骨受气于冬，肉受气于长夏”。
[临证意义]
痿证，是指肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久因不能随意运动而致肌肉萎缩的一种病证。 《内经》在《痿论》一章中，比较详细地论述了痿证的病因病机、症状和治疗方法、原则等，为后世医家论治疗痿证奠定了理论基础。
关于痿证的病因病机，《内经》认为，外感六淫，或内伤七情，化火灼肺，津液耗伤；或因七情、劳倦等致五脏病热，阴精耗伤；或因脾胃虚弱，气血生化不足，都能致使皮肉脉筋骨五体失养，而形成痿证。包括感受湿邪，湿郁化热，湿热之邪，浸淫筋脉，所引起的痿证在内。
痿证的主要治疗原则是治痿独取阳明。这里的阳明，包括脾胃及大肠。治痿独取阳明的原则，是针对痿证的主要病机提出来的。从《痿论》中可以看出，虽然致痿的原因不同，累及的脏腑各别，发生的痿证类型有异，但是，“阴精不足”和“湿邪浸淫”是痿证的主要病机。此外《内经》说：“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿而不用矣。”说明阳明为五脏六腑，十二经脉之海，若阳明病虚，则气血生化之源不足，脏腑经脉失养、而发生痿证。治痿独取阳明作为大法，就是针对瘘证的主要病机提出来的治疗原则。采取这一治疗措施，加强阳明生理功能，使气血津液充足，筋脉得以濡养，又使湿邪化除，有利于治愈痿证。后世医家深谙此理，总结出治痿独取阳明三法：一为润燥，无论肺热叶焦，或五脏气热阴伤，皆赖阳明以复其阴精的不足。所以怀抱奇说：“治痿之法，以润燥为第一义。”二为除湿，因脾主运化，故程国彭说：“取阳明者，所以祛其湿也。”三为补中，因阳明主润宗筋，补阳明既以润宗筋。正是这三法，为后世所遵循，他所创立的“五痿汤”即把治痿取阳明三法熔于一炉，而随证加减。
后世从“治痿独取阳明”中悟出，临床见证复杂多端，并非上述三法即可囊括，并且治取阳明，也不全在补，因此有用舟车丸，濬川散，承气汤从大肠泻下而痿证得愈的，这又是对《内经》理论的临床发挥。如李士材治朱太学，八年痿废，屡治无功，诊其人，六脉有力，饮食如常，认为此是实热内蒸。用承气汤，下六七行，左足便能伸缩，再用大承气汤，又下十余行，手中可以持物，更用黄连黄芩各一斤，酒蒸大黄八两，蜜丸，日服四钱，以人参汤送下。一月之内，去积滞甚多，四肢皆能展舒。曰：今积滞己尽，煎三才膏与之，以收其功。所以《灵枢•根结》说：“痿疾者取之阳明，视有余不足。”即强调痿证取之阳明，应当辨别虚实，而采用相应的补泻之法，当补则补，当泻则泻，万万不可拘泥于治痿用补。
《内经》在治痿独取阳明的原则下又提出要各补其荥而通其俞。如前所述，“治痿独取阳明”是针对痿病的主要病理过程而提出来的治疗原则。在临床上，对不同类型的痿证，都应注意考虑这一治疗原则的运用。此外，从理论上说，这一治则的提出，体现了《内经》辨病施治的精神。《内经》具体论述了五痿各自的病因病机及症状，在治痿独取阳明的基础上，提出了各补其荥而通俞的治疗原则，体现了《内经》辨病与辨证相结合的思想，即凡痿皆可取阳明而治，但同时又当着重治疗受病经脉与脏腑，通过前者以解决本病的基本矛盾，又通过后者以解决本病过程中的主要矛盾。后世医家接受这一治疗法则，而应用于临床，获得良好效果。如朱丹溪取《难经•七十五难》“泻南补北方”之法，用于痿证的治疗。对肺热叶焦之证，溶上述二种治疗原则，既清肺热，又调阳明，即所谓泻南方则肺金清，而东方有制，土不受戕。补北方则心火降，而西方有养，金不苦燥。