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(十三)脉证逆从

(十三)脉证逆从

夫脉者,血之府也(1)。长则气治,短则气病(2),数则烦心(3),大则病进⑷,上盛则气高,下盛则气胀(5),代则气衰,细则气少(6),涩则心痛(7)。

《素问•脉要精微论》

[讲解]

本文论述有其证必有其脉,即脉证相从的病脉主病。指出不同的脉象可以分别辨别正邪盛衰,病势及预后。

(1)“府”,作聚处讲,《玉篇》:“府,聚也。”脉是通行血液的道路,也即血液聚会之处。正如《灵枢•决气》所说:“壅遏营气,令无所避,是谓脉。”脉与血两者关系密切,而血又为气母,所以气血的病变,可以从脉象上反映出来。

(2)“长”,指脉体过于本位。“短”,与长脉相反,指脉体短而不及本位。“治”,有顺之意。脉见长而和缓,是正气充足的平脉。病脉见长洪,或长大,长实,是邪气方张,正气充盛,邪正相持的表现。短脉主气分病,但有虚实之分。属虚者,是正气不足,不能推动血液以充其脉所致;实者,是实邪壅滞,气道受阻,血液不能充其脉所致。

(3)“数”,指一息六至以上的数脉。邪热亢盛,正气不衰,正邪交争则心烦急躁。或阳盛伤阴,阴虚阳亢,虚热内扰也可导致心烦急躁,故数脉而见烦心,皆主热证。

(4)“大”,指脉象满指,大实有力,是邪气亢盛,病情发展的反映。“病进”,是指病势正在向前发展。大则病进,提示人们可以通过观察脉象的变化,测候疾病的动态变化。

(5)“上”,指寸部。“下”,指尺部。王冰注:“上谓寸口,下谓尺中。”“上”盛,指寸脉搏动有力。“气高”,指气促喘满。寸脉盛,是邪气壅滞于上,肺气逆而不降的表现,故见气促喘满之症,所以属脉证相从的情况。尺脉盛,是邪壅于下,故见少腹气滞而胀满。

(6)“代”,指动而中止,不能自还,良久复动,止有定数的代脉。代脉多为脏气衰微,不能接续的表现,故主气衰。“细”,指细如发丝,软而乏力的细脉,细脉主气血两虚,但血少,实由于气虚不能生血所致,所以说:“细则气少”。

(7)“涩”,指往来滞涩,如轻刀刮竹的涩脉。涩脉是气滞血少的反映,气滞血少,则脉涩不通,不通则痛。心主血脉,故脉涩不通,每易导致心痛,所以称“涩则心痛”。


形气有余,脉气不足死;脉气有余,形气不足生。

《素问•方盛衰论》

[讲解]

本文论述形体与脉象相从或相逆所主预后的不同。

“形气”,指形体。“脉气”,指脉象。形体如常,脉衰微不甚应指,预后多不良。这是因为脉之微甚,反映脏气的盛衰,脉微欲绝,说明脏气已败,故主死。形体衰弱,脉尚未衰微欲绝,与形体相比,相对有余的,预后多良好。这是因为脉尚有余,脏气未衰,故主生。


黄帝曰:诸病皆有逆顺,可得闻乎(1)?岐伯曰:腹胀,身热,脉小,是一逆也(2);腹鸣而满,四肢清,泄,其脉大,是二逆也(3);衄而不止,脉大,是三逆也(4);咳且溲血脱形,其脉小劲,是四逆也(5);咳,脱形身热,脉小以疾,是谓五逆也(6)。

《灵枢•玉版》

[讲解]

本文论述脉与病证不相符的逆证,进一步强调辨别脉象,必须与全身形证,对照互勘,审辨逆从。

(1)“顺”,指脉证相从,有其证必有是脉。“逆”,指脉证相逆,脉与病证不相符合。黄帝问道:各种疾病,有的脉证相从,有的脉证相逆,可以讲一讲吗?

(2)脾主升清,胃主降浊,升降相因,则中焦气机畅达。若脾胃中热,脾胃气滞,则脘腹胀满。脾主肌肉,主四肢,脾热熏蒸于外,故肌肤四肢灼热。中焦热盛,当脉大,今反见脉小,是脾胃热盛,中气耗伤,属脉证相逆,主病情危重。

(3)肾阳虚亏,火不生土,则中焦失运,水湿停留,所以腹满,肠鸣,泄泻。脾肾阳虚,四肢失温,所以四肢逆冷。肾阳不足,当脉小,如反见脉大,是肾阳亏竭,浮越于外之象,也属脉证相逆,主病情危重。

(4)肝主藏血,鼻衄齿衄不止,是肝阴虚亏,虚火上炎,灼伤血络所致,所以反复发作,迁延不愈。肝阴不足当脉小,今反见脉大,是肝阴亏竭,虚火躁扰所致,脉证相逆,也主病重。

(5)心阴不足,心火亢盛,移热小肠,灼伤脉络,所以尿血。火克肺金,心病及肺,肺气虚亏,不足以息,则咳而且喘。肺朝百脉,输精于皮毛,肺气不足,所以形体失养,肌肉消瘦。心气虚亏,脉当小弱,今反见劲强之象,是心气亏竭,心脏脏真之气浮露于外,所以属脉证相逆,主病情危急。

(6)肺气虚亏,不足以息,故咳而且喘。肺虚失于宣降,形体肌肉失水谷精微之养,故形体消瘦。肺气虚亏,当脉小缓,今反见躁疾,是肺气亏竭外浮。肺合皮毛,肺气外越,故兼见身热,皆属脉证相逆,病情危重之象。


[临证意义]

有其证见是脉,如实证而见实脉,虚证而见虚脉,称为脉证相应,属顺证,预后多良好。如新病外感发热脉见浮数有力,实证高热腹满便秘脉见洪实,说明邪气虽盛而正气未衰,足以抗邪,故预后较好。久病、虚证脉见沉细虚弱,说明正气虽虚而邪气亦衰,正气有恢复之机,故疾病预后亦较好。反之,脉证不符,实证而见虚脉,虚证而见实脉,属逆证,预后较差,如新病、实证而脉见沉细弱虚,说明邪盛正衰,无力抗邪,故预后较差。久病、虚证而脉见浮洪数实,说明正气已衰而邪气亢盛,故病多凶险。张景岳对《内经》脉证逆从理论作了很好的归纳,《景岳全书•脉神章》说:“凡内出不足之证,忌见阳脉,如浮、洪、紧、数之类是也;外入有余之病,忌见阴脉,如沉、细、微、弱之类是也。如此之脉,最不易治。……凡暴病脉来浮洪数实者为顺,久病脉来微缓软弱者为顺。若新病而沉微细弱,久病而浮洪数实者,皆为逆也。凡脉证贵乎相合,假若证有余而脉不足,脉有余而证不足,轻者亦必延绵,重者即危亡之兆。”

后世医家十分重视脉证逆从的临床意义,对具体病证的脉证逆从情况作了许多细致的观察,为根据脉证逆从的具体情况,以判别疾病的预后,提供了依据。如《医宗金鉴•四诊心法要诀》病脉顺逆诀说:

“脉之主病,有宜不宜;阴阳顺逆,吉凶可推。

中风之脉,却喜浮迟;坚大急疾,其凶可知。

伤寒热病,脉喜浮洪;沉微涩小,证反必凶。

汗后脉静,身凉则安;汗后脉躁,热甚必难。

阳证见阴,命必危殆;阴证见阳,虽困无害。

劳倦伤脾,脉当虚弱;自汗脉躁,死不可却。

疟脉自弦,弦迟多寒;弦数多热,代散则难。

泄泻下痢,沉小滑弱;实大浮数,发热则恶。

呕吐反胃,浮滑者昌;沉数细涩,结肠者亡。

霍乱之候,脉代勿讶;舌卷囊缩,厥伏可嗟。

嗽脉多浮,浮濡易治;沉伏而紧,死期将至。

喘息抬肩,浮滑是顺;沉涩肢寒,切为逆证。

火热之证,洪数为宜;微弱无神,根本脱离。

骨蒸发热,脉数而虚;热而涩小,必殒其躯。

劳极诸虚,浮软微弱;土败双弦,火炎细数。

失血诸证,脉必见芤;缓小可喜,数大堪忧。

蓄血在中,牢大却宜;沉涩而微,速愈者稀。

三消之脉,数大者生;细微短涩,应手堪惊。

小便淋闭,鼻色必黄;实大可疗,涩小知亡。

癫乃重阴,狂乃重阳;浮洪吉象,沉急凶殃。

痫宜浮缓,沉小急实;但弦无胃,必死不失。

心腹之痛,其类有九;细迟速愈,浮大延之。

疝属肝病,脉必弦急;牢急者生,弱急者死。

黄疸湿热,洪数便宜;不妨浮大,微涩难医。

肿胀之脉,浮大洪实;细而沉微,岐黄无术。

五脏为积,六腑为聚;实强可生,沉细难愈。

中恶腹胀,紧细乃生;浮大为何?邪气已深。

痈疽未溃,洪大脉宜;及其已溃,洪大最忌。

肺痈已成,寸数而实;肺痿之证,数而无力。

痈痿色白,脉宜短涩;数大相逢,气损血失。

肠痈实热,滑数相宜;沉细无根,其死可期。

妇人有子,阴搏阳别;少阴动甚,其胎已结。

滑疾而散,胎必三月;按之不散,五月可别。”