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(二)望形态

(二)望形态

诊病之道,观人勇怯、骨肉、皮肤(1),能知其情,以为诊法也(2)。

​《素问•经脉别论》

[讲解]

本文通过论述人体体质因素与发病的关系,提出了诊断疾病必须观察患者体质这一重要法则。

(1)“勇怯”,指人体质的强弱。吴崑注:“壮者谓之勇,弱者谓之怯。”勇,指体质健壮,正气充足;怯者,与之相反。在同样的致病因素作用下,如在夜行、堕恐、惊恐、渡水、跌仆等情况下,虽因气行逆乱而见喘息。但体质强壮之人,因平素气血通畅、经脉和调,迨时过境迁,逆乱之气能及时平复,可不发病。反之,体质虚弱之人,因正气先衰,经脉不和,故遇仓促之变,气血逆乱,因正气难复,常留而发病。由此可见,疾病的发生、发展,与患者的体质强弱有着密切的联系,所以观察患者的体质状态,有助于了解疾病的发生、发展,是重要的诊断方法。

观察体质,可从形体入手,如骨骼的大小,肌肉的坚脆,皮肤的色泽和疏密。人是一个有机的整体,体内脏腑的情况,可以通过骨、肉、皮肤反映出来,察骨可知肾,察肉可知脾,察皮肤可知肺,所以察骨肉、皮肤,可知体质的强弱。

(2)察骨肉、皮肤,以知体质。知体质,有助于正确诊断疾病。只有重视观察体质,才算掌握了诊病大法。


[临证意义]

疾病的发生,是内因与外因两个方面同时起作用的结果。致病因素作为外因,是发病的重要条件。机体的体质状态,决定着机体对致病因素的易感性,病因作用于机体后的反应性,及其病变类型的倾向性,作为内因的重要方面,在一定条件下,对疾病的发生与发展起着决定性作用。《灵枢•五变》用树木作类比,指出,同一棵树,不同部位,由于本质各异,坚脆程度不同,同样用刀砍,受伤程度也各不相同。人亦如此,体质不同,遭受同样的邪气,所形成疾病的性质、轻重、证型都不相同。所以临证了解患者的体质状态,对审察病情,作出正确诊断有极其重要的意义。例如外感病,患者容易感受什么外邪,感邪以后将形成什么类型和性质的疾病,在相当程度上也决定于体质。正如《灵枢•五变》指出的“肉不坚,腠理疏,则善病风”。“粗理而肉不坚者,善病痹”。“小骨弱肉者,善病寒热”。临床症见初起无汗,恶寒较甚,发热或微热,脉不浮而反沉者,如能注意到患者的阳虚体质状态,就能较容易地得出证属阳虚外感的正确诊断。同样是外感风寒,但初起症见心烦舌赤,口渴咽干者,是风寒之邪入里化热,阴虚津不上承所致,阴虚体质是形成上述见症的决定性因素,因此如能注意审察患者的体质状态,就大大有助于作出阴虚外感的正确诊断。


夫五藏者,身之强也(1)。头者,精明之府(2),头倾视深,精神将夺矣(3)。背者,胸中之府,背曲肩随,府将坏矣(4)。腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣(5)。膝者,筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣(6)。骨者,髓之府,不能久立,行则振掉,骨将惫矣(7)。得强则生,失强则死(8)。

​《素问•脉要精微论》

[讲解]

本文论述望患者形态,以判断病变的部位及预后的方法。

(1)“身”,形体也。五脏主藏精气,形体组织,即头面七窍,四肢筋骨等均赖五脏精气濡养。五脏精气充盛,则形体强壮,所以五脏是形体强壮的根本。

(2)“精明”,指五脏精气及正常的精神意识思维活动。“府”,聚也。此指精气、脏腑、形体组织汇聚的某些部位,下同。头为诸阳之会,内藏脑髓,头面与七窍均需赖五脏精气上注。五脏精气充盛,则头部转侧俯仰自如,耳目聪明,鼻闻香臭,口辨五色。心之精气充盛,精神正常,神思不乱,则两目视物灵敏,精彩内含,炯炯有神。头面与七窍的功能状态,是五脏精气盛衰与精神意识是否正常的外在表现,故称头为“精明之府”。

(3)“头倾”,指头低垂不能抬举,是五脏精气败绝,不能上注于头的征象。“视深”,为两目深陷凝视而无光泽,是心神失守的表现。所以“头倾视深”,反映精与神即将衰竭。

(4)五脏之俞皆位于背,背与五脏有着密切的联系,背是五脏,尤其是心肺两脏之外应,故称背为“胸中之府”。“随”,同垂,楼英《医学纲目》作“肩垂”。“背曲肩随”,是指背曲不能伸,肩垂不能举的病态。五脏经五俞以养肩背,故“背曲肩随”是五脏精气败坏,心肺失强的表现。

(5)肾附于腰部十四椎两旁一寸半处,故称腰为“肾之府”。腰部赖肾精充养,始能转侧自如。“惫”有衰败之意。肾脏精气亏损,不能充养腰部,则腰部酸痛,不能转侧。所以“转侧不能”是肾脏精气衰败的表现。'

(6)关节是筋会聚之处,膝关节之所以能屈伸自如,有赖于筋的维系伸缩,所以称膝为“筋之府”。“偻”,佝偻也,即曲弓其身。“附”,通俯。“偻附”,即弓腰俯身的病态。两膝关节不能自由屈伸,行走时弓腰前俯,是肝之精血衰败,不能养筋所致,为肝虚筋将衰败不用的表现。

(7)髓纳藏于骨腔之内,充养骨髓,故称骨为“髓之府”。“振”,动也。“掉”,摇也。不能久立,行则步态不稳,振颤摇晃,为肾虚精亏,髓减骨弱的表现,反映肾虚,骨将衰败不用。

(8)五脏精气旺盛,则形体强壮,故生,五脏精气衰败,则形体羸弱,多死。所以从形体的变化,可测候五脏精气的盛衰。


大骨枯槁(1),大肉陷下(2),胸中气满,腹内痛(3),心中不便,肩项身热(4),破䐃脱肉,目眶陷(5),真藏见,目不见人,立死(6)。

​《素问•玉机真脏论》

[讲解]

本文论述望形态,并结合真脏脉,判断死证的方法。

(1)“大骨”,指躯干、四肢的主要骨骼,肩、股、脊、膝之骨皆是。“枯槁”,指干枯软弱无力。如肩垂,项倾,腰折,膝败,脊骨突起,都属“大骨枯槁”之证。肾藏精生髓主骨,肾精亏竭,髓无由生,骨不得养,而见上述“大骨枯槁”诸证,故为肾败之象。

(2)“大肉”,指尺肤、臂、腿、臀等处隆盛肥厚的肌肉。“大肉陷下”,指因重病肌肉消瘦枯削。脾主肌肉,脾气将绝,肌肉失养,则大肉瘦削,故为脾败之象。

(3)肺主气,肺气将绝,失于宣降,其气逆于胸中,故胸中气满不舒。脾居腹中,脾气将绝,肝木乘之,脾气郁结不通,故腹内痛。

(4)“心中不便”,指心内痛而不舒,为心气将绝之候。心与小肠相表里,手太阳小肠之脉,从肩络心,故心气将绝,心阳浮越,而见痛引肩背而身热。

(5)䐃(jiǒng窘),指肘,膝、髀肌肉结厚隆起之处。破䐃脱肉,指肌肉瘦削枯瘪。此因脾气将绝,内热暗耗所致。肝藏血,开窍于目。肝气败绝,血不濡目,则见目眶深陷。

(6)出现真脏脉,是脏腑之气败绝,真象显露之候。五脏六腑之精气上注于目,目才能视物精明。故两目不能见人视物,是五脏精气俱败的表现。大骨枯槁为肾气绝;大肉陷下为脾气绝;胸中气满为肺气绝;心中不便为心气绝;目眶陷为肝气绝;出现真脏脉,目不见人为五腑之精气败绝,所以一般立即死亡。


形气相得,谓之可治(1);色泽以浮,谓之易已(2);脉从四时,谓之可治(3);脉弱以滑,是有胃气,命曰易治,取之以时(4)。形气相失,谓之难治(5);色夭不泽,谓之难已;脉实以坚,谓之益甚;脉逆四时,为不可治(6)。必察四难,而明告之(7)。

​《素问•玉机真脏论》

[讲解]

本文论述望形态与望五色、切脉搏等合参,以推测疾病预后的方法,进一步强调了四诊合参的重要意义。

(1)“形”,指形体。“气”,指正气。形盛气亦盛,形瘦气也弱,即为形气相得。相得者,相称也。即人的形体与正气相一致,形体属阴,正气属阳,故形气相得,为阴阳和平,无偏盛之弊,其病易治,预后良好。

(2)“泽”,即润泽。“浮”,指浮显。精气盛衰,病邪深浅,均可表现在面部五色。如病色润泽浮浅,为正气未衰,其邪尚浅,为病尚轻,所以容易治愈。

(3)“从”,顺从。天有春夏秋冬四季,人体适应自然界四时的变化,表现在脉象上有春弦、夏钩、秋毛、冬石的不同。如果患病后,上述脉象四季节律变化依然存在,这是正气尚能适应自然界变化的反应,故其病可以治愈。

(4)脉弱,为和缓之象;脉滑,为气血流利之证。脉来从容和缓。流利通畅,是胃气未衰,水谷精气尚能充养机体的表现,所以其病容易治愈。形气相得,色泽以浮,脉从四时,脉有胃气,是四种易治的脉证,但也应及时治疗,不能延误,而使病情发展。

(5)形体与正气不相称,为形气相失。如形盛气虚,形体丰盛而脉小,气不足以息;形弱气盛,形体瘦削而脉大,胸中气满。皆为阴阳偏盛偏衰,失去平衡之表现,所以其病难以治愈。

(6)面色晦暗而枯槁,为失神之色,说明病情危重,难以治愈。脉来坚实是指强硬,而失从容和柔的真脏脉,为无胃气之象,故主重病。脉与四时不相应,出现与时令强克的脉象,即春得肺脉,夏得肾脉,秋得心脉,冬得脾脉,根据“死于其不胜”的理论,可断为死证。

(7)“四难”,即形气相失,色夭不泽,脉实以坚,脉逆四时四种难治的脉证。医生必须注意审察分辨这四种难治的证候,并明确告诉病家,病之吉凶。


形盛脉细,少气不足以息者危(1)。形瘦脉大,胸中多气者死(2)……形肉已脱,九候虽调犹死(3)。

​《素问•三部九候论》

[讲解]

本文进一步论述望形态需与切脉搏相参,才能正确推断死生。

(1)形盛,指形体肥盛。形体肥盛,而脉反细弱,气短,呼吸困难,为形体有余而正气不足,形气相失阴阳不和之证。所以尽管外表形体丰盛,但因正气不足,抗邪无力,病则危重。

(2)形体消瘦,是阴精衰竭,不能充养形体。脉反盛大,喘息,胸中闷满,是阴精亏竭,阳气浮越将脱,所以是阴阳离决的死证。

(3)脾主肌肉,所以形体肌肉消瘦枯削,是脾气败绝的表现。脾为后天之本,气血生化之源,故脾气败绝,尽管九候的脉象仍然和调,也是死候。

[临证意义]

《内经》认为人的形体内合五脏,故形体强弱肥瘦,头背腰膝骨的异常表现乃至病人形体的动静姿态和异常动作,都与脏腑气血的盛衰、邪正的消长相应,所以望病人形体,可测知内在的病变,并有助于判断疾病的预后。后世在《内经》这一理论的指导下,广泛运用了望形态这一诊断方法,积累了丰富的经验。如《证治准绳》从诊察形态,辨别阴阳着眼,指出:“凡病人身轻,自能转侧者,易治;若身体沉重,不能转侧者,则难治也。盖阴证则身重,必足冷而踡卧,恶人,常好向壁卧,闭目不欲向明,懒见人也。又阴毒身如被杖之疼,身重如山而不能转侧也。又中湿、风湿,皆主身重疼痛,不可转侧,要当辨之。大抵阳证身轻而手足和暖,开目而欲见人,为可治。若头重视身,此天柱骨倒,而元气败也。凡伤寒传变,循衣模床,两手摄空,此神去而魂乱也。”《望诊遵经》从辨虚实分左右入手,指出:“稽之于古,则谓坐而仰者肺实,实则胸盈仰息;坐而伏者肺虚,虚则伏而短气。叉手冒心者,汗后血虚;以手护腹者,里实心痛。其坐而下一脚者,腰痛之貌;坐而掉两手者,烦躁之容。但坐不得眠,眠则气逆者,咳嗽肺胀;但眠不耐坐,坐则昏沉者,血夺气虚。……转侧不能者,痿痹之状;坐卧不定者,烦躁之形。”又说:“腰痛左卧,踡左足痛减者,病在左肾;右卧踡右足而痛减者,病在右肾。……病在肺之左者宜于左,病在肺之右者宜于右;其肺痈生于左者,右卧则更痛,生于右者,左卧则更痛。其水病左半着床,则左半身愈肿,右半着床,则右半身愈肿。”