跳转至

七、制方用药

七、制方用药

(一)组方制宜

方制君臣何谓也?岐伯曰:主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使,非上中下三品之谓也。

​《素问•至真要大论》

[讲解]

本文论述方剂组成配伍的基本原则,

“方制”,即制方,是指组织方剂的原则和方法。方剂由君臣佐使等部分组成。“佐”,有辅助之意。“君”是针对主证,起主要治疗作用的药物。“臣”是辅助君药,以加强君药功效的药物。辅助君药有不同的方式,其中制约主药毒性和性味过偏,故助主药治疗一些次要证候的药物,后世又称之为佐药。“应”,有呼应、应答之意。“应臣之谓使”,具有引导诸药直达病所,及调和诸药功用的药物,犹如作为向导与进行交往的使臣,所以称为使药。这里所讲的君臣佐使是方剂中的有机组成部分,与《神农本草经》根据药物的大小有无及其作用,将药物分为上中下三品的含义不同。


君一臣二,奇之制也;君二臣四,偶之制也⑴;君二臣三,奇之制也;君二臣六,偶之制也(2)。故曰:近者奇之,远者偶之,汗者不以奇,下者不以偶(3),补上治上制以缓,补下治下制以急,急则气味厚,缓则气味薄,适其至所,此之谓也⑷。

​《素问•至真要大论》

[讲解]

本文主要论述制方的规律和方剂的分类。

(1)“君”,指君药,即方剂的主要药物。“臣”,指臣药,即方剂中的次要药物。“奇”,指单数。“制”,制方,即组方的规定。“奇之制”,即奇方。所谓奇方,一是指组成药物合于单数;一是指作用单一的单方。“偶”,即双数。“偶之制”,即偶方。一是指组成药物合于双数;一是指由两个单方复合组成的复方。由一味主要药物即君药,配合二味次要药物即臣药组成的方剂,因仅一味主药,作用单一,所以称为奇方。由二味主要药物配合四味次要药物组成的方剂,由于主要药物有二味,使方剂能发挥二方面的作用,所以可以看成是由两个单方构成的复方,故称为偶方。如八珍汤气血双补,就为偶方。应当指出,对方剂的奇偶分类,主要的根据是主药的单数和双数所决定的方剂作用的专一还是复合,不能拘泥于药味的单数或双数,如麻黄汤和承气汤,都由四味药组成,但因作用专一,仍应属于奇方。

(2)由两种主要药物和三种次要药物组成的方剂,就组成药物的数量而言仍为单数,所以也称为奇方,但就其配伍来说有两个君药,发挥复方的作用,仍应属于偶方。“君二臣六”,即由两种主要药物、六种次要药物组成的方剂,不论就药物的数量,还是其作用来说,都属于偶方。所不同由“君二臣六”所组成的偶方较“君二臣四”组成的药味较大,力量较大,属于偶方中的大方。

(3)“近”,指病程较短,病位较浅,病势较轻的疾病。这时疾病初起,其病在上在表,所以可用作用单一药味较少的奇方轻剂,发散泄越外邪。“远”,指病程较长,病位较深,病势较重的疾病。这时病情留连,邪实正虚,病发于里,所以要用药味较多,多方兼顾的偶方重剂进行治疗。“汗者不以奇,下者不以偶”。病在表,病情轻浅,故要用奇方轻剂发散为治,不需用偶方重剂,攻伐无过。病在里,病情深重,要用偶方重剂,才能直达在里之病所,所以泻下的方剂应是偶方,而不是奇方。

(4)“上”,指上焦。“缓”,指作用缓和的缓方。“急”,指作用迅捷的急方。上焦如雾,病势多缓,所以治疗上焦的疾病,需要用作用缓慢的方剂,稽留在上焦,逐渐布散上部而发生作用,所以要用缓方。缓方都是由气味淡薄的药物组成的。下焦如渎,病势多急,所以治疗下焦的疾病,需要用作用迅捷的方剂,直达下焦,快速发生作用,所以要用急方。急方都由气味浓厚的药物组成。不论是用急方还是用缓方,都是针对病邪所在,病情轻重缓急,所采取的适当治疗指施,所以治疗疾病方剂有缓急之分,总以恰到病所,恰合病情为其准则。


[临证意义]

《内经》用君臣类比方剂药物组成主药与辅药的关系,成为后世组方配伍的基本原则,一直为历代医家所推崇,而且延用至今。后世医家对君臣佐使的涵义在《内经》的基础上有明确的说明,如《医门法律》说:“主治者,君也;辅治者,臣也;与君相反而相助者,佐也;引经及引治病之药至于病所者,使也。如治寒病用热药,则热药君也;凡温热之药,皆辅君者也,臣也;然或热药之过甚而有害也,须少用寒凉药以监制之,使热药不至为害,此则所谓佐也;至于五脏六腑及病之所在,各须有引导之药,使药与病相遇,此则所谓使也。”

《内经》奇方偶方之论,在于示人用方要根据病人的具体情况,决定处方的简繁。后世医家对此尤多体会。如《医学源流论》说:“单方者,药不过一二味,治不过一二症,而其效则甚捷,用而不中,亦能伤人,即是所谓海上方者是也。其原起于本草。盖古之圣人,辨药物之性,则必著其功用,如逐风、逐寒、解毒、定痛之类。凡人所患之症,止一二端,则以一药治之,药专则力厚,自有奇效;若病兼数症,则必合数药而成方。至后世药品日增,单方日多,有效有不效矣。若夫外内之感,其中自有传变之道,虚实之殊,久暂之别,深浅之分,及夫人性各殊,天时各异,此非守经达权者,不能治。若皆以单方治之,则药性专而无制,偏而不醇,有利必有害,故医者不可以此尝试。”


(二)五脏用药

肝苦急,急食甘以缓之⑴,......心苦缓,急食酸以收之(2),……脾苦湿,急食苦以燥之(3),……肺苦气上逆,急食苦以泄之⑷,……肾苦燥,急食辛以润之⑸,……肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之(6)。……心欲软,急食咸以软之,用咸补之,甘泻之⑺。……脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之⑻。……肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之⑼。…...肾欲坚,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之(10)。

​《素问•藏气法时论》

[讲解]

本文根据五脏生理功能和病理变化的特点,论述用药的基本规律。

(1)“苦”,指病患。“急”,指肝气急。新校正引全元起注,“肝苦急,是其气有余。”肝体阴而用阳,在志为怒,在体为筋,其病易“急”。“甘”,指甘味的药物。甘性缓,缓能制刚,肝病气急,故以甘味缓和之。如张景岳注:“肝为将军之官,其志怒,其气急,急则自伤,反为所苦,故宜食甘以缓之,则急者可平,柔能制刚也。”

(2)“缓”,有松弛、涣散之意。心主神明,思虑过度,情志所伤,都能使心血暗耗,心气涣散不收。酸性收敛,应当急用酸味的药物收摄涣散之心气。如姚止庵注:“盖心生血而为一身之主宰,善动多虑,其血易亏,病则缓弱,是其常也。然缓则必散,故欲补心必用酸收。”

(3)脾为阴土,喜燥而恶湿,外湿侵袭,最先困脾,又如脾阳不振,运化无权,水湿内生,也能困遏脾阳。苦味的药物性燥,故治疗当以苦味药物以燥其湿,湿热可用苦寒,寒湿可用苦温。

(4)肺主气,喜肃降而恶胀逆,若肺失宣降,则肺气上逆而胸满喘咳,故肺病以上逆为苦。苦味的药物药性沉降,并有疏泄之功,所以肺气上逆的病证,宜用苦味降泄为治。如马莳注:“然肺苦气上逆,惟性苦者可以泄逆,急宜食苦者以泄之。”

(5)肾为水脏,若肾气不化,气化无权,阴液失于蒸腾,人体各组织器官和孔窍失其濡润,则内燥生。辛味药物能行能散,有恢复肾气蒸腾气化阴液的作用,所以可以润肾之燥。

(6)“欲”,指正常的生理功能特点。“补”、“泻”,是针对脏腑本身生理特性而言的治疗方法。药性顺从脏腑本身特性的为补,药性与脏腑本身特性相逆的为泻。与一般所谓的补泻之法,即虚则补之,实则泻之不同。肝性喜条达疏泄,而恶抑郁,木郁不达则病。辛味能散,散则能顺其条达升发之性。故肝郁急以辛散其抑郁。辛味能散,是顺从肝条达疏泄之性的治法,故为补。若肝气有余,疏泄太过,又当用酸味收敛的药物,逆其性进行治疗,收敛因疏泄太过而横逆为患的肝气,故为泻。

(7)“软”,有柔软之意。心为火脏,其性刚躁,心火太过则为躁越不安,所以心以柔软为常。咸能入肾,咸味的药物能化生肾水,上济以制约过亢的心火,恢复其正常功能。如张景岳注:“心火太过,则为躁越,故急宜食咸以软之。盖咸水化,能相济也。”咸能顺其性而软之,故用咸为补。心气刚烈躁急,可用甘药缓之,但心苦缓,甘则反其性而缓之,故用甘为泻。

(8)“缓”,有冲和从容之意。脾气冲和从容,则脾气升发,胃气下降,若脾病失其和缓之性,因甘味和缓,可顺其性而治,故用甘为补。脾恶湿,脾为湿困,宜用苦味燥湿。但苦味药性沉降,而脾喜升发,故为逆其性而采取的治法,称为泻。

(9)肺气宜敛,敛则肺气清肃宣降,若肺气升散太过,则上逆为患。酸味收敛,可顺其性而治,收敛升散上逆的肺气,故为补。肺气既不能升散太过,又不能郁而不宣,肺气抑郁,又宜以辛味宣散其抑郁之气,但辛散与肺气收敛的特性相反,故用辛为泻。

(10)“坚”,指肾的闭藏之性。肾主藏精,宜固密而不外泄,如相火妄动,则失固密而遗精滑泄,则为不坚。苦能清泻相火,使肾藏精固密,即所谓苦能坚肾,这是顺其性而采取的治疗措施,故为补。咸能软坚,所以用咸味药物治疗肾病,是逆其性而采取的治疗措施,故为泻。


[临证意义]

《素问•藏气法时论》用五脏苦欲理论,阐明五脏补泻的治法,指出药物有五味,五脏有苦欲,各随脏气喜恶的不同而产生不同的补泻作用。如同一酸味的药物,既能敛肺,又能泻肝,敛肺以其能下气,泄肝以其能活血。同是苦味药,既有白术的苦燥,又有黄连的苦泻。由此可见,药物的补泻作用,必须结合脏气的喜恶,病变的性质,药物的气味,才能正确地掌握和使用。《汤液本草》对此结合药物的性味进行了具体的论述,可供临床参考。“肝苦急,急食甘以缓之,甘草;欲散,急食辛以散之,川芎。以辛补之,细辛;以酸泻之,芍药。虚以生姜、陈皮之类补之。经曰:虚则补其母。水能生木,肾乃肝之母。肾,水也。苦以补肾,熟地黄、黄柏是矣。如无他证,钱氏地黄丸主之,实则白芍药泻之。如无他证,钱氏泻青丸主之。实则泻其子,心乃肝之子,以甘草泻之。心苦缓,急食酸以收之,五味子;欲软,急食咸以软之,芒硝。以咸补之,泽泻;以甘泻之,人参、黄芪、甘草。虚以炒盐补之。虚则补其母。木能生火,肝乃心之母。肝,木也,以生姜补肝。如无他证,钱氏安神丸主之,实则甘草泻之。如无他证,钱氏方中重侧泻心汤,轻则导赤散。脾苦湿,急食苦以燥之,白术;欲缓,急食甘以缓之,甘草。以甘补之,人参;以苦泻之,黄连。虚以甘草、大枣之类补之。如无他证,钱氏益黄散主之。心乃脾之母,以炒盐补心,实则以枳实泻之。如无他证,以泻黄散泻之。肺乃脾之子,以桑白皮泻肺。肺苦气上逆,急食苦以泄之,诃子皮,一作黄芩;欲收,急食酸以收之,白芍药。以辛泻之,桑白皮;以酸补之,五味子。虚则五味子补之。如无他证,钱氏阿胶散补之。脾乃肺之母,以甘草补脾,实则桑白皮泻之,如无他证,以泻白散泻之。肾乃肺之子,以泽泻泻肾。肾苦燥,急食辛以润之,知母;欲坚,急食苦以坚之,黄柏。以苦补之,地黄;以咸泻之,泽泻。虚则熟地黄、黄柏补之。肾本无实,不可泻,钱氏只有补肾地黄丸,无泻肾之药。肺乃肾之母,以五味子补肺。”