疟病脉证并治第四
〔自学时数〕2学时
〔面授时数〕2学时
〔目的要求〕
1、熟悉疟病的病机与治疗原则。
2、掌握疟病的辨证施治。
3、掌握第二、三、四等条。
4、熟悉第一、五等条。
5、了解附方牡蛎汤、柴胡去半夏加栝蒌根汤、柴胡桂姜汤的用途。
概述
本篇论述疟病一病。首揭“疟脉自弦”，提示“痎疟皆生於风”。其临床表现多寒少热者为牡疟，治以蜀漆散；无寒但热、骨节疼烦，时呕，其脉如平者为温疟，治以白虎加桂枝汤；但热不寒，手足热而欲呕，少气烦寃者为瘅疟，未出方；疟病日久，外有寒热，内有癥瘕者为疟母，治以鳖甲煎丸。
条目
一、师曰：疟脉自弦（1），弦数者多热（2），弦迟者多寒（3）。弦小紧者下之差（4），弦迟者可温之（5），弦紧者可发汗针灸也（6），浮大者可吐之（7），弦数者风发也，以饮食消息止之（8）。
〔讲解〕本条首先指出疟病的主脉，然后根据脉证所出现的不同，又指出病情性质和不同的治疗方法。
（1）疟脉自弦：为疟病的主脉。《内经》说：“夫痎疟皆生於风”。风邪为病多弦脉，所以疟病之脉当出现弦象。由於患者的具体情况和病邪性质的差异，所以疟病之弦脉有弦中带数、弦中带迟、弦中带小紧等等之象。
（2）弦数者多热：以热邪属阳而行速，致脉行加快，则知其病多热。
（3）弦迟者多寒：以寒邪属阴而行迟，致脉行缓慢，则知其病多寒。
（4）弦小紧者下之差：如果脉见小紧，是病邪入於里阴，邪在里则不可表散而只可从里解，故说弦小紧者下之差。差，指病愈。
（5）弦迟者可温之：脉见弦迟，多为内寒，故可用温剂。
（6）弦紧者可发汗针灸也：脉见弦紧而无沉象者，为寒脉而不是里阴之脉，病邪不在里而在表，故可用发汗针灸。
（7）浮大者可吐之：疟病之脉皆弦而忽见浮大之象者，是邪在高分，故可用催吐法治疗。
（8）弦数者风发也，以饮食消息止之：弦数之脉，必是多热；热极则生风，故云弦数者风发也；其风邪发生，势必出现肝木乘侮脾土而传其热於胃，伤耗津液，须以饮食消息制止其邪热，这正是“风淫於内，治以甘寒”之意。
〔临证意义〕“疟脉自弦”列於篇首，说明“弦”为疟病的主脉。但是，在临床上由於各种不同的因素，脉象往往有所差异。譬如：疟病寒热发作在不同的阶段上，脉象是不一样的，在寒战期多现弦脉，而在高热期则多转为洪大而数和滑数。疟病除弦脉以外，尚见“蓄作有时的欠伸寒战、继之高热口渴、再汗已证退”等证候特征。
二、病疟以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解（1）；如其不差，当云何？师曰：此结为癥瘕，名曰疟母（2），急治之，宜鳖甲煎丸（3）。
鳖甲煎丸方
鳖甲十二分，炙 乌扇三分，烧 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分，熬 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分，熬 石韦三分，去毛 厚朴三分 牡丹五分，去心 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分 人参一分 䗪虫五分，熬 阿胶三分，炙 蜂窝四分，炙 赤硝十二分 蜣螂六分，熬 桃仁二分
上二十三味，为末，取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲於中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。
〔讲解〕本条论述疟病的自然转机和疟母形成原因，以及它的方治。
（1）病疟以月一日发，……尽解：任何疾病，当它发展到一定的时候，都有其一定的转归，或向好的方面转，或向坏的方面转。疟病也是这样。在一般的情况下，疟病经过十五日或一个月后，正气往往可以胜於邪气，使邪气告退而病痊愈。
（2）此结为癥瘕……疟母：假如疟病经过一段时间以后还不解，是为正气不能胜於邪气；如病情进一步发展，正气渐衰，疟邪与痰、食、血等有形之物搏结不散，日久形成痞块，结於胁下，名叫癥瘕，又称疟母。一旦成为疟母，则疟病往往迁延时间很长，并且反复发作。
（3）急治之，宜鳖甲煎丸：疟母为坚结之患，兼有正气虚弱。有坚则软，有结则散，正气不足则补，所以用鳖甲煎丸进行攻补兼施、扶正祛邪。鳖甲咸寒软坚；大黄苦寒攻下祛邪；桃仁、䗪虫、蜣螂活血祛瘀；人参、阿胶、桂枝等药扶助正气、调和营卫气血，这样，邪气得以祛、正气得以补，疾病遂愈。
〔临证意义〕1）鳖甲煎丸是治疗疟母的主要方剂，方剂的组成是由攻邪的药和补正的药而组成的，所以在临床上适用於正虚而邪实的病证，除了用於疟母以外，对於其它的疾病，凡是属於这一类型的积病、癥瘕，都可以运用。须注意的是，本方虽为扶正祛邪之剂，但毕竟是以攻邪为主，对体质虚弱较甚的应慎用，或在具体运用的时候，多配伍一些补益之品。
2）本条的叙述还表明了一个问题：疾病的治疗应以早治为好，这样可以防止疾病的进一步发展和传变，否则，疾病发展或传变，邪气进一步深入，以致病情更加复杂，治也不太容易，还会产生更为严重的后果。
三、师曰：阴气孤绝，阳气独发（1），则热而少气烦寃，手足热而欲呕，名曰癉疟。若但热不寒者，邪气内藏於心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉（2）。
〔讲解〕本条论述但热不寒的瘅疟病机和证状。
（1）阴气孤绝，阳气独发，是指阴津亏竭，阳邪亢盛，是为瘅疟的病理机制。
（2）则热而少气烦寃，……脱肉：由於阴虚阳亢，阳亢则邪热盛极，所以身体发热；邪热伤及气阴，则出现气息短少，肌肉消瘦。影响到心胸，则心中郁闷不舒。四肢属阳，为诸阳之本，阳热盛於手足四肢，则手足发热；胃气受到邪热干犯，则噁心欲呕。所有这些证状的出现，其根本原因就是阴津亏竭而导致阳热偏亢，偏亢的邪热之气充斥於内在的脏腑和外在的肌表，形成内外热盛、表里皆炽。“邪气内藏於心，外舍分肉之间”，正是说明这一点。这就是瘅疟之病。
〔临证意义〕本条未出示方治，但根据瘅疟的发病机理和临床上所表现的证状，临床上当以生津益气为主，可用白虎加人参汤治疗。
四、温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕（1），白虎加桂枝汤主之（2）。
白虎加桂枝汤方
知母六两 甘草二两，炙 石膏一斤 粳米二合 桂枝去皮，三两
上剉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。
〔讲解〕本条论述无寒但热的温疟脉证和方治。
（1）温疟者，……时呕：温疟，也为疟病中之一种，它是伏邪外出之病而不是乍感，故其脉平，正是《难经•五十八难》所说“温病之脉，行在诸经，不知何经之动也，各随其所在而取之”的意思。伏邪化热外出，所以身无寒但热；邪热犯胃，胃气不和，所以时时作呕；温疟为邪气藏于骨髓，至春夏外发而为病，故骨节疼烦。
（2）白虎加桂枝汤主之：本方以白虎汤清热生津；用桂枝辛温解肌因势利导以散欲出之伏邪。据考其文当补“朝发暮解，暮发朝解”两句。
〔临证意义〕本条与上条所论瘅疟，均见身但热无寒而呕。上条瘅疟为阴衰阳盛、伤耗气津而证兼少气烦寃；此条温疟为伏邪化热因时外发而证兼骨节疼烦，故均可以白虎汤清其热邪，只一加人参益气生津，一加桂枝导邪外出。
五、疟多寒者，名曰牡疟（1），蜀漆散主之（2）。
蜀漆散方
蜀漆洗去腥 云母烧二日夜 龙骨等分
上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱。温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。
〔讲解〕本条为寒多热少的牡疟证治。
（1）疟多寒者，名曰牡疟：心为牡藏，痰邪伏于心间为病，以致证见多寒而蓄作有时，故曰“牡疟”。所谓“疟多寒”，是指证候的偏寒。邪伏心间，心阳不能外达，故证候为之多寒。
（2）蜀漆散主之：以蜀漆散治之。蜀漆乃常山幼苗，具有祛痰截疟的作用，因阳虚寒多，故配云母、龙骨助阳扶正，镇逆安神；云母升清阳之气，使阳气达于外；龙骨降逆以制涌吐之太过。此散剂当于疟病未发前服用，才能奏效。
〔临证意义〕本方是治疗疟病的常用方之一，方中的蜀漆，即常山幼苗，同常山一样是治疗疟病的专药，临床上常被运用，效果十分显著。但须要注意蜀漆有毒，催吐作用比较强，服后往往容易引起恶心呕吐，伤及正气。所以临床上运用时须要煎炙，并且配伍一些和胃止呕、补益正气的药物，比如半夏、陈皮、甘草、党参等等。服用时以未发病之前一至二小时为最好。过早则药力已衰，达不到治疗效果，过迟则药力不达，甚或发作更为剧烈。方后云“未发前”服药，是仲景治疟的创见。
附《外台秘要》方
牡蛎汤 治牡疟。
牡蛎四两，熬 麻黄四两，去节 甘草二两 蜀漆三两
上四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升，内诸药，煮取二升，温服一升。若吐，则勿更服。
〔讲解〕此亦蜀漆散方证之意，而外攻之力比较猛，牡蛎软坚消结，麻黄散寒且发越阳气使通于外，结散阳通，其病即愈。
柴胡去半夏加栝蒌根汤
治疟病发渴者，亦治劳疟。
柴胡八两 人参 黄芩 甘草各三两 栝蒌根四两 生姜二两 大枣十二枚
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日二服。
〔讲解〕本方柴胡黄芩清解少阳邪热，生姜红枣调和营卫，人参甘草扶助正气，栝蒌根生津止渴，故云“亦治劳疟”。应参看《伤寒论•太阳病篇》小柴胡汤方后加减法。
柴胡桂姜汤
治疟寒多微有热，或但寒不热。服一剂如神。
柴胡半斤 桂枝三两，去皮 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎三两，熬 甘草二两，炙
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。
〔讲解〕本方柴胡黄芩和解少阳表里，桂枝牡蛎和解太阳表里，干姜栝蒌根和解阳明表里，甘草调和得宜，故初服微烦，复服汗出得愈。应参看《伤寒论•太阳病篇》柴胡桂姜汤方证。
〔临证意义〕1）后世认为，饮食不节，脾胃损伤，是疟病发生的内在因素，疟邪挟风、挟寒、挟暑、挟湿，从外而感，是疟病发生的外在因素，也是主要致病因素。由于脾虚体弱、营卫不利，疟邪及风寒暑湿之气侵入人体，邪正交争而发病。如果发病日久不解，则往往形成正虚邪留之虚实挟杂病证。
2）疟病的分类，后世在《金匮》的基础上，根据寒战与发热的多少和病情的轻重、病程的长短，邪正的盛衰，把它分为正疟、瘅疟、温疟、寒疟、劳疟、疟母等类型。治疗上，总的原则是，初期以和解祛邪为法，中、后期以扶正截疟为治。具体说来，正疟用和解达邪的方法治疗；瘅疟用清热益气的方法治疗；温疟用清热导邪的方法治疗；寒疟用辛温助阳的方法治疗；劳疟用扶正调和的方法治疗；疟母用化瘀去痰的方法治疗。
小结
本篇专论疟病。首先，提出了“疟脉自弦”一句，作为疟病之总纲，次以“弦迟”、“弦数”之脉象，分别疟病的偏寒、偏热，作为疟病总纲之两翼；同时，并以疟邪之多寒多热和在阴在阳在高之不同，而分别决定汗、吐、下、温、针灸、饮食等治疗方法。
本篇分疟病为瘅疟、温疟、牡疟三种。疟病但热无寒而少气烦寃的为瘅疟，虽未出方，但可以试用白虎加人参汤清解偏盛之热，滋益亏耗之津气；疟病但热无寒而骨节烦痛的为温疟，用白虎汤清解邪热，加桂枝导邪外出；疟病多寒的为牡疟，以蜀漆散吐越疟痰，安神助阳。另外，疟病日久不解，疟邪依假痰、食、血，在左胁下结为“疟母”，以“内有癥瘕，外有寒热”为主要证候，治宜鳖甲煎丸软坚散结，扶助正气。
复习思考题
1、为什么疟脉自弦？疟病有哪些治疗方法？
2、疟病的临床表现是什么？鳖甲煎丸治疗疟母的道理是什么？
3、瘅疟、温疟、牡疟在临床上怎样鉴别？