消渴小便利淋病脉证并治第十三
〔自学时数〕4学时
〔面授时数〕2学时
〔目的要求〕
1.了解消渴、小便利、淋病的概念及三者之间的关系。
2.掌握消渴、淋病的辨证施治。
3.掌握第三、六、七、十等条。
4.熟悉第二、八、十一、十二、十三等条。
5.了解第一、四、五、七等条。
概述
本篇论述消渴病、小便利病、淋病等三种疾病。消渴病，以“口渴引饮”为主要证候。渴欲饮水，口干舌燥者，为燥热熏灼肺胃，治用白虎加人参汤方；渴欲引水不止者，为水衰不能制火，治用文蛤散方；男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便亦一斗者，为肾气亏损，治用肾气丸方。淋，古与“癃”字同声通用。淋病的主要证候，为“少腹弦急”和小便涩痛，或小便点滴不通，或小便不利。其因肝郁血滞者，治用蒲灰散方；水郁血结者，治用滑石白鱼散方；肾虚脾弱者，治用茯苓戎盐汤方。其消渴和小便不利并见者，则有五苓散证、猪苓汤证、栝蒌瞿麦丸证等。至於小便利，除与消渴并见的肾气丸证外，未见专文论述，似为脱简而然。
条目
一、厥阴之为病（1），消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐蚘（2），下之不肯止（3）。
〔讲解〕本条论厥阴消渴证状和治禁。
（1）厥阴之为病：厥阴，是手厥阴心包和足厥阴肝。厥阴与少阳为表里，故厥阴为病，多波及少阳而同病。
（2）消渴，……吐蚘：厥阴有病，则肝木之气郁陷而产生风燥，包络之火不降而热邪炽炎，风燥炽热影响於少阳，与少阳相火相煽，逆冲於心胸肺胃，导致心胸之气不利，肺胃之阴被灼，从而出现消渴，心中疼热，饥而不欲食；木郁生虫，虫闻食臭则出，所以食则吐蛔（蛔通蚘）热盛阴伤，气逆於上，病在厥阴少阳。
（3）下之不肯止：如果误下，则更伤阴而耗气，其证愈甚而不肯止息，故下法为本证所禁。
本条亦见於《伤寒论•厥阴病脉证治》，宜参看。
〔临证意义〕本条论述的实为蛔虫消渴证，治以苦楝根皮，射香二药为丸服。
二、寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳（1）；虚则卫气不足，劳则营气竭（2）。
〔讲解〕本条借脉象论述消渴的病机，说明消渴病的发生是由虚劳引起的。
（1）寸口脉浮而迟，……为劳：寸口主上焦，以候心肺二脏，肺主气属卫，心主血属营，肺卫气虚，则脉现浮：心营血虚，则脉现迟。迟浮相见，是为虚劳。
（2）虚则卫气不足，劳则营气衰竭：营卫俱衰，则气血不能濡润滋养，故可由虚劳产生消渴。
三、趺阳脉浮而数（1），浮即为气，数即消穀而大坚（2）；气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴（3）。
〔讲解〕本条亦以脉象论述消渴的病机，说明消渴也可以由胃热气盛引起。
（1）趺阳脉浮而数：趺阳为胃脉，胃中浊气盛而上鼓，所以脉现浮象。胃中热邪盛而不熄，所以脉现数象。
（2）浮即为气，数即消榖而大坚：胃中热气熏蒸上鼓而脉浮，所以说浮则为气。热能杀穀，又能耗津，以致胃中燥坚，所以说数即消谷而大坚。
（3）气盛则脉数，……消渴：热气太盛，胃中燥坚，水入不能浸润，但从旁下转，且又为火气所迫而不留，偏渗于膀胱，致使小便频数。因溲数而津液偏渗，阴气被耗，肠道失濡，燥坚愈甚，所以大便坚硬。大便燥坚，小便频数，津液耗竭，是为消渴。
〔临证意义〕此两条所论消渴病之脉象，一见于寸口者为浮而迟，乃营卫俱虚，一见于趺阳者为浮而数，乃胃热炽盛，二者之脉均见浮，但前者为气不足，其脉当浮而无力；后者为气有余，其脉当浮而有力。不仅迟，数为辨。
四、男子消渴（1），小便反多，以饮一斗，小便一斗（2），肾气丸主之（3）。方见上。
〔讲解〕本条论肾虚消渴的证治。
（1）男子消渴：所谓“男子”，乃指房劳伤肾。肾气虚弱，阳浮于上，致口咽干燥，所以消渴不已。
（2）小便反多，……一斗：其下部无阳，无以蒸化水液，而水液溜于下，所以小便反多，从而以饮一斗，小便一斗，形成上热下寒证。
（3）肾气丸主之：本证是肾气亏虚，不能蒸津化气所引起，治以肾气丸，以干地黄、薯蓣、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻等所谓“六味地黄丸”滋补阴精，以附子、桂枝温助肾阳，且引火归元，蒸动肾精以化生肾气。
〔临证意义〕 1）本条消渴、小便利多，乃房劳伤肾引起的。其病当还具有“腰部痠软”或'腰部空痛”、以及脉象沉细无力而两尺尤甚等证。
2）本篇论述的小便利多一证较简略，除与消渴并现的肾气丸证外，别无专文论述，这可能是本篇内容有所脱落的缘故。考历代文献记载和临床实践，小便利多这一病证确实存在，而且是不少见的。例如：缩泉圆之丈夫小便频；醉仙圆之劳心，肾经寒，小便多；阿胶汤之肾虚小便多等等。缩泉圆是由乌药，川椒，吴茱萸、益智等药组成，但一般是以乌药、益智、山药为治，醉仙圆是白茯苓、黑豆、苡仁、枣汤组成；阿胶汤是由阿胶、人参、干姜、远志、附子、甘草、大麻仁组成。这三方都是针对小便利多一证而设的。
五、脉浮，小便不利，微热消渴者（1），宜利小便发汗，五苓散主之（2）。方见上。
〔讲解〕本条论消渴小便不利的证治。
（1）脉浮，……渴者：膀胱为州都之官，能贮藏津液、气化排尿，又外应皮毛而主一身之表。邪入膀胱水府，水热互结。不能化气行水，则水液停蓄于膀胱，而下为小便不利，上为口渴、脉浮、微热，是水邪停积于膀胱而外应于皮毛，以致营卫不和使然。
（2）宜利小便发汗，五苓散主之：表里双解，发汗利尿，治以五苓散，茯苓、猪苓、泽泻、白术渗利水湿，桂枝通阳化气而行水兼以解肌发汗。
此条亦见于《伤寒论•太阳病脉证并治中》，当参看。
六、渴欲饮水（1），水入则吐者（2），名曰水逆，五苓散主之（3）。
〔讲解〕本条为水逆的证治。
（1）渴欲饮水：水停则不能化气，气不化，则津不能布。此渴欲饮水，正是水邪停，气不化，津不布引起的。
（2）水入则吐：水邪停蓄，其气冲逆，则外水被格拒而不能入，所以水入则吐。
（3）名曰水逆，五苓散主之：病由饮邪止逆使然，故名之曰“水逆”。亦以五苓散通阳化气，利水渗湿。
此条亦见于《伤寒论•太阳病脉证并治中》。宜参看。
〔临证意义〕五苓散证虽有杂病与伤寒之不同，但事实上在临床上可以通用。
七、渴欲饮水不止者（1），文蛤散主之（2）。
文蛤散方
文蛤五两
上一味，杵为散，以沸汤五合，和服方寸匕。
〔讲解〕本条为渴欲饮水不止的方治。
（1）渴欲饮水不止者：肾为主水之脏器，心为主火之脏器，在正常的情况下，心火下交于肾，肾水上济于心，心肾相交，水火既济。其病肾水衰弱，不能制约心火，则心火无制而燥烈，故渴欲饮水。火热之邪坚结，水入不能消除其热，却反为热邪所消，所以渴欲饮水而不止。
（2）文蛤散主之，文蛤散性寒味咸，滋水润燥以导心火下行、交通于肾，而达到心肾相交，水火既济，其渴即已。
〔临证意义〕文蛤散方，亦见于《伤寒论•太阳病脉证并治下》，但彼方是“文蛤汤”方之误。文蛤是指有文理的花蛤，不是“蚊合”。蚊合又叫“五倍子”，与此“文蛤”不同。
八、淋之为病，小便如粟状（1），小腹弦急，痛引脐中（2）。
〔讲解〕本条论石淋病的证候。
（1）淋之为病，小便如粟状：由于下焦热盛，膀胱之水液为热所灼，日久结成沙粒、形如粟米之状，所以说淋之为病，小便如粟状。
（2）小腹弦急，痛引脐中：膀胱居于小腹之中，肚脐之下，热壅气滞，膀胱不和，所以尿时小腹弦急而痛引脐中。弦急，即牵掣挛急。
〔临证意义〕本条所论，后世认为是石淋或沙淋。其临床表现为小便艰涩，尿道痛窘，尿中挟有砂石，少腹拘急等。治疗以清热利湿、通淋排石。
九、趺阳脉数，胃中有热，即消穀引食（1），大便必坚，小便即数（2）。
〔讲解〕本条论胃热气盛的脉证。
（1）趺阳脉数，……引食：胃脉数，则胃中有热，热能消穀，所以消縠善饥而引食。
（2）大便必坚，小便即数：由于热邪偏盛，胃气看余，迫使津液偏渗于膀胱，肠道失濡而燥，所以证见小便数而大便坚。可参见前第三条。
〔临证意义〕本条论述脉证即后世所谓“中消”。其证当还有形体消痩，渴喜凉饮，舌红苔黄燥等证，治疗应以通腑泻热，可用承气汤。
十、淋家不可发汗，发汗则必便血。
〔讲解〕本条为淋家之治禁。
素患淋病之人，膀胱热盛，阴液亏损，不可发汗再伤其津液，津液内夺，必迫血下行而现尿血之证。所以淋家之病忌用发汗之法。
本条亦见于《伤寒论•太阳病脉证并治中》，当参看。
〔临证意义〕本条虽云淋家不可发汗，然淋家具有外感表证确非发汗不可为治者，可于发汗药中加入养阴滋液之品以获其阴。
十一、小便不利者，有水气（1），其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之（2）。
栝蒌瞿麦丸方
栝蒌根二两 茯苓 薯蓣各三两 附子一枚。炮 瞿麦一两
上五味，末之，炼蜜丸梧子大，饮服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利、腹中温为知。
〔讲解〕本条论水气内阻小便不利的证治。
（1）小便不利者，有水气：肾主水，水湿内停，肾阳受阻，致三焦失其决渎之用，而水道不通，所以小便不利，其人有水气。
（2）其人苦渴，栝蒌瞿麦丸主之：水气不化，则津液无以化生而上承，故其人苦渴。以栝蒌瞿麦丸治之。栝蒌根、薯蓣生津润燥而止渴，茯苓、瞿麦渗水利湿而通利小便，炮附子通阳化气，温助肾阳，而复三焦决渎之权以治其根本。
〔临证意义〕栝蒌瞿麦丸是肾气丸的变制，治疗肾阳不化、上燥下寒的小便不利证，其证当还有腹鸣，四肢不温，以及脉沉等。
十二、小便不利（1），蒲灰散主之（2）；滑石白鱼散（3）、茯苓戎盐汤并主之（4）。
蒲灰散方
蒲灰七分 滑石三分
上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
滑石白鱼散方
滑石二分 乱发二分，烧 白鱼二分
上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
茯苓戎盐汤方
茯苓半斤 白术二两 戎盐弹丸大一枚
上三味，先将茯苓、白术煎成，入戎盐再煎，分温三服。
〔讲解〕本条承上条小便不利而详论治法。
（1）小便不利：发生小便不利之病，实有多种原因，治疗上也就不能以一方统治，必须根据其致病原因而分别采取治疗措施。
（2）蒲灰散主之：如小便不利是由于肝郁血滞者，用薄灰散化瘀滞，利窍泄热以为治。
（3）滑石白鱼散主之：如小便不利是由于水郁血结者，用滑石白鱼散散瘀血、利水下气以为治。
（4）茯苓戎盐汤并主之：如小便不利是由于肾虚脾弱者，用茯苓戎盐汤渗湿，健脾补肾以为治。
〔临证意义〕本条小便不利一证的治疗，并列蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤三方。然三方药味的组成不同，在临床上用於治疗小便不利证是有所不同的。蒲灰散是由蒲灰、滑石二药组成，具有化瘀凉血、利窍泄热的作用；滑石白鱼散是由滑石、乱发、白鱼三药组成，具有消瘀止血、利尿通淋的作用；茯苓戎盐汤是由茯苓、白术、戎盐三药组成，具有益肾健脾，清热利湿的作用。
十三、渴欲饮水，口干舌燥者（1），白虎加人参汤主之（2）。方见中暍篇中。
〔讲解〕本条为消渴的证治。
（1）渴欲饮水，口干舌燥者：是为肺胃热盛、津伤气虚之候。有热，则伤津耗气；津伤，则无以润；气虚，则无以布，所以口干舌燥而渴欲饮水。
（2）白虎加人参汤主之：以白虎加人参汤益气生津、清热解渴。石膏、知母清热滋阴，人参、粳米、甘草益气和中。
本条亦见於《伤寒论•阳明病脉证并治》中，宜参看。
〔临证意义〕本条所论证候和方治，后世认为是上消证治。
十四、脉浮发热，渴欲饮水，小便不利，猪苓汤主之。
猪苓汤方
猪苓去皮 茯苓 阿胶 滑石 泽泻各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内胶烊消，温服七合，日三服。
〔讲解〕本条承上条而论邪热炽盛的消渴证治。
上条是肺胃受灼而渴欲饮水、口舌干燥，所以用清金益气之白虎加人参汤治疗：本条是膀胱受灼而渴欲饮水、小便不利、脉浮发热，为邪热既深，肾阴受损，津液耗伤而燥，所以用猪苓汤养阴润燥、清热利水。
〔临证意义〕本条所述脉证与上第五条所述五苓散脉证相同，均为脉浮、发热、口渴、小便不利等证，但五苓散是化气行水，有发汗作用，见於《伤寒论•太阳病篇》：而猪苓汤是育阴行水，多汗禁用，见於《伤寒论•阳明病篇》及《伤寒论•少阴病脉证并治》，宜参看。
小结
本篇论述了消渴、小便利、淋病等三种病，这三病的证候常交互并见，消渴常见有小便病变，淋病即小便病变，小便利病又可见消渴证候。
本篇论述消渴一病，以“善消而大渴”为主要证候，乃厥阴风燥伤津和三焦气化失常所引起。本篇具体地提出了胃热、肾虚和肺胃燥热伤津等三个方面。由于肺胃燥热伤津者，以白虎加人参汤为正治方法，此即后世所谓“上消”，由于肾虚不能化气者，以肾气丸为正治方法，此即后世所谓“下消”；由于肾阴不足，燥火伤液者，以文蛤散为治疗方剂；由于胃热燥结者，本篇未出其方，后世治以承气汤，称为“中消”。
本篇论述小便利一病，只有肾气丸证一条，而且是小便利多与消渴并见。
本篇论述淋病，包括小便不利、小便淋涩疼痛、小便癃闭不通三者在内。由于气化不利、水气内停者，用五苓散；由於郁热伤阴、水湿内留者，用猪苓汤；由于肾虚水停、上有燥热者，用栝蒌瞿麦丸；由于热盛血瘀、湿热为患者，用蒲灰散或滑石白鱼散；由于脾肾不足、湿邪偏盛者，用茯苓戎盐汤。然而，五苓散证、栝蒌瞿麦丸证、猪苓汤证三者，又为淋与消渴并见之方证。
复习思考题
1.肾气丸和白虎加人参汤之主治证状各是什么？
2.肾气丸和栝楼蒌瞿麦丸都有温助肾阳的作用，二者的临床应用有什么区别？
3.何谓淋病？其证治有哪些？