惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六
〔自学时数〕5学时
〔面授时数〕3学时
〔目的要求〕
1.熟悉惊悸的病机、脉证和治疗。
2.掌握出血疾患的病因病机和辨证施治，了解其治疗上的禁忌和预后。
3.掌握瘀血的证候特征和治疗原则。
4.掌握第一、二、十、十一、十四、十五、十七等条。
5.熟悉第五、六、七、十三等条。
6.了解第三、四、八、九、十二等条。
概述
本篇论述惊悸病、出血病、瘀血病等疾病。惊悸病，即指心悸善惊，为心气虚弱、神不内守所致，未出方治，而半夏麻黄丸一方，为饮气凌心之心下悸而设。吐血、鼻衄，大便下血，均为出血病证，其因血寒者，治用柏叶汤、黄土汤等方以温寒止血，其因血热者，治用泻心汤、赤小豆当归散等方以清热止血。瘀血病的主要证候为“胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲嚥，无寒热，脉微大来迟，腹不满其人言我满”，治疗以攻下瘀血为原则。
一、寸口（1）脉动而弱（2），动即为惊（3），弱则为悸（4）。
〔讲解〕本条为论述惊悸的脉象。并以脉象阐明惊悸产生的原因。
（1）寸口：即寸关尺三部。
（2）脉动而弱：即脉象动摇不宁，其状如豆，上下无头尾。脉弱：即脉象虚弱无力。
（3）动即为惊：以惊从外来，使气机逆乱，故脉象动摇不宁。
（4）弱则为悸：以悸从内生，为气血虚少，故脉象虚弱无力。脉动而且弱，为内虚而复加外邪干犯。此处的动弱并见，乃是动见于寸关尺三部中之一部，其余则见弱。
〔临证意义〕惊悸属于一种自觉病证，惊从外得，悸从内生。然惊可以产生悸，悸可以引起惊，二者常常并见，所以连称之曰“惊悸”。临床上其病常伴有失眠、多梦、健忘、头目昏眩等证。
二、师曰：尺脉浮（1），目睛晕黄，衄未止（2）。晕黄去，目睛慧了，知衄今止（3）。
〔讲解〕本条是以脉证判断衄血的止与未止，也就是脉、色合参的具体运用。
（1）尺脉浮：尺主下焦，浮为有热，为下焦肝木之风火逆冲于上。
（2）目睛晕黄，衄未止：由于诸脉皆属于目，肝郁积热，风火上逆，肺失其清肃下降之职，所以目睛晕黄。目睛晕黄，是为目睛黄而且视物不清，将成云翳，这表明了血气逆行，而衄未欲止。
（3）晕黄去，……今止：如果晕黄退去，目睛清慧明瞭，视物清晰，则可以推知风火已熄，肝肾热退，肺之清肃下降的功能恢复，所以知其衄血将要停止。衄血，即是鼻孔出血。
〔临证意义〕衄血的预后，除脉象、目色合参以外，必须结合其证候表现进行判断，方可无误。本条脉象与目色合参，以诊知衄血之止与未止，其风火逆冲而衄血未止者，除以药方辨证治疗外，亦可用鲜旱莲草一大把捣汁服。
三、又曰：从春至夏衄者太阳（1），从秋至冬衄者阳明（2）。
〔讲解〕本条论四时之衄与太阳、阳明的关系。衄血，为阳络损伤，血液外溢所引起的。
（1）从春至夏衄者太阳：如果从春至夏发生衄血者，是属於太阳，这是因为春夏之气外浮，而太阳为表，所以春夏阳络之血伤於太阳，由背上循经至鼻，而发生衄血。
（2）从秋至冬衄者阳明：如果从秋至冬发生衄血者，是属於阳明，这是因为秋冬之气沉敛，而阳明为里，所以秋冬阳络之血伤於阳明，由胸上循经至鼻，而发生衄血。
〔临证意义〕阳络损伤，血液外溢，则为衄血，亦即鼻孔出血。其所谓“阳络”者，乃谓阳经之络脉。三阳经脉，惟太阳、阳明二经循行至鼻，少阳经脉不至鼻，故《伤寒论》中只太阳、阳明二经有衄血之证，而少阳经脉则无衄血之证。衄血之证，后世治以大蒜捣泥敷足心，左鼻孔出血敷右足心；右鼻孔出血敷左足心；两鼻孔出血敷两足心，效果很好。本条四时宜活看。
四、衄家不可汗（1），汗出必额上陷脉紧急，直视不能眴，不得眠（2）。
〔讲解〕本条论衄家忌汗和误汗以后所出现的变证。
（1）衄家不可汗：素有衄病之人，往往阴亏血少，阴液不足于内，所以不可发汗。
（2）汗出必额上陷脉紧急，……不得眠：若误发其汗，则会重伤其阴而发生变证，以致出现额上陷脉紧急，两目直视不能眴动，且伴有不得眠睡之证。其额上，即指两额角部；陷脉，即是陷中之脉；眴，同“瞬”，即目珠转动。此证误发其汗，使经脉、目睛、心神均失其所养，故现出证候如此。
〔临证意义〕衄家不可发汗，明示了血液与汗液的关系。血液与汗液是同出于一源的，汗液伤则血液伤；反之。血液伤也可致汗液伤，所谓夺血者无汗，夺汗者无血。
本条亦见於《伤寒论•太阳病脉证并治中》，可参阅。
五、病人面无血色，无寒热（1）。脉沉弦者，衄（2）。浮弱，手按之绝者，下血（3）；烦咳者，必吐血（4）。
〔讲解〕本条论述衄血、下血、吐血的脉证。
（1）病人面无血色，无寒热：病人面无血色，是亡血的体征，由于亡血，气血不能上荣于面部，所以面色㿠白无华。无寒热，说明病为内伤而非外感。病人面无血色，无寒热，这两句是本条之纲，包括其下衄血、下血、吐血三者。然欲知其血究竟从何亡失，则当结合其它脉证以得之。
（2）脉沉弦者，衄：如果兼见沉弦之脉者，则为阳气郁陷于内而气滞血瘀，瘀积日久则生热，热邪上刑于肺金，使肺气不能清肃下降。故上逆而衄。
（3）浮弱，……下血，如果兼见脉浮弱无力而重按之则无者，则是阳气升浮而不降，为里气虚弱，阳气阴血失其交纽之带，故病下血。下血，指男子下血，女子崩中。
（4）烦咳者，必吐血：如果兼见烦咳之证者，则是肺气不能清降，郁热逆冲不止，咳久络伤，络伤则血从口中而出，所以吐血。
〔临证意义〕面色㿠白之证，有因血液亡失，致血气虚少而无以华色者；有因阳气虚弱不能行血而致血不能华色者。然亡血色白，脉多见细弱或芤或革；阳虚色白，则脉多见沉迟或微或虚。此条论亡血，故直指之曰“面无血色”。
六、夫吐血，咳逆上气（1），其脉数而有热、不得卧者，死（2）。
〔讲解〕本条论吐血死证。
（1）夫吐血，咳逆上气：吐血患者，吐血之后，阴血不足，阴血不足，则虚火遂生，虚火上刑肺金，则咳逆上气。
（2）其脉数而有热，……死：阴虚阳亢，其脉数而身热，不得卧者，是为气血交相为病，阳气浮越而根断，阴精虚脱而消亡，阳浮阴绝，神气失守，所以主死。
〔临证意义〕上条“烦咳者，必吐血”，乃先咳嗽后吐血，较易治，以其为咳久络伤，而咳嗽愈则络脉自复。此条“吐血，咳逆上气”，乃先吐血后咳嗽，较难治，以其为阴血亡失，虚火刑金，而血失不能骤复，且又加“脉数、身热、不得卧”等证，表明其病阴绝阳浮，神失其守，实为危笃之极。然后世有用“二加龙骨汤加阿胶”滋阴血、镇浮阳、清虚热、敛神气，曾治愈数十患者。
七，夫酒客咳者，必致吐血（1），此因极饮过度所致也（2）。
〔讲解〕本条论述酒客吐血的成因。
（1）酒客咳者，必致吐血：饮酒过多，则湿热内蕴，肺失清肃而作咳，如果上伤肺络，则络伤血溢，所以出现吐血。
（2）此因极饮过度所致也：为自注句，解释吐血之原因是嗜酒生热，伤于肺络所致。
〔临证意义〕酒客咳嗽而致吐血，当根据具体证候处以方药外，酌加葛花、枳椇子等以消酒毒。
八、寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。
〔讲解〕本条以脉象阐明男子亡血、女子半产漏下的机理。已见於前《血痹虚劳病脉证并治第六》第十二条，惟彼多“失精”二字。
九、亡血不可发其表，汗出即寒慄而振。
〔讲解〕本条提出亡血忌汗，及论误汗后的变证。
亦见於《伤寒论•太阳病脉证并治中》，文字虽稍异，而其义则完全一样。请参阅彼书，这里不重讲解。
十、病人胸满（1），唇痿舌青（2），口燥，但欲漱水不欲咽（3），无寒热（4），脉微大来迟（5），腹不满，其人言我满，为有瘀血（6）。
〔讲解〕本条论述瘀血脉证，为瘀血病的临床特征。
（1）病人胸满：为血瘀气滞之征。血为气之府，离经之血不得流行。积留壅滞，致气机不利，故血瘀则每见气滞，而气为肺所主，肺居於胸中，故见胸满。
（2）唇痿舌青：唇为脾之外候，舌为心之苗窍，唇痿舌青，乃是心脾血瘀之象。痿，即色萎不润。
（3）口燥，但欲漱水不欲咽：血液瘀结，致津液不布，故口燥而欲漱水。然气分实无热邪，津不亏乏，所以虽口燥而欲漱水，但实在不欲吞咽。
（4）无寒热：由於本病的发生并非外邪引起，所以无寒热之表证。
（5）脉微大来迟：指脉大而不甚，其来迟，乃气并血瘀之象。
（6）腹不满，……瘀血：血属阴，积於膈下阴经之隧道，闭塞於深部，而外无壅塞，故只患者自觉其腹满，而外不见其满胀之象。
十一、病者如热状（1），烦满，口干燥而渴（2），其脉反无热（3），此为阴伏，（4）是瘀血也；当下之（5）。
〔讲解〕本条承上条论述瘀血脉证，并提出其治疗原则。
（1）病者如热状：无热而似热。
（2）烦满，口干燥而渴：“而”，应为“不”字。由於血液瘀滞，使神无以为养，气无以为和，所以证见烦满。津不能为气所化，口不能为津所润，所以口中干燥。因无热邪，所以不渴。
（3）其脉反无热，是说脉象不显浮、滑、数、大、洪、实等象，这是体内原无热邪之故。
（4）此为阴伏：有热证而无热脉，知为血气瘀结而致津液不布，故曰“此为阴伏”。所谓“阴伏”，即是阴血瘀结而深伏於体内。
（5）是瘀血也，当下之：血既凝瘀於体内，故当用破血攻瘀法以下之。
〔临证意义〕 1）以上两条阐明了瘀血病的临床特征及其治疗原则，有很大的临床指导意义。瘀血停积体内，阻塞气机，可以导致许多疾病发生，引起不良后果，故治疗务必去其瘀。此所谓“当下之”者，正谓攻下其瘀血，虽未出方，然下瘀血汤，抵当汤、丸、桃仁承气汤等方，可根据其具体病情选用。
2）关于瘀血病证：瘀血是血液流行受阻而积滞体内的病证。它的发生，常是因寒、因热、因气滞、因跌打闪挫、因出血强止等所引起。本篇论述了瘀血病证的临床特征及其破血攻瘀以下之的治疗原则。然瘀血又是导致许多疾病发生的病因病机。
瘀血为病的治疗，总以“活血祛瘀”为主，因血赖气行，故治疗瘀血为病，常以活血祛瘀法中佐以“行气药”。然临床上由于瘀血为病伴有其它因素，这就必须在“活血祛瘀法中佐以行气药”的基础上加以兼顾。其有寒者，兼以温经散寒；其有热者，兼以凉血清热；其有湿者，兼以行水利湿；其有燥者，兼以滋血润燥；其有风者，兼以祛风和肝；其有痰者，兼以燥湿化痰；其有气滞者，兼以理气；其有坚结者，兼以软坚；其有痞塞者，兼以泻痞；其有脾虚者，兼以建中；其有气虚者，兼以益气；其有血虚者，兼以养血。还有正气虚弱，不能运血，以致血液瘀滞，而为正虚瘀微者，则治又当专补正气，使正复而瘀自化。
十二、火邪者（1），桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之（2）。
桂枝救逆汤方
桂枝三两，去皮 甘草二两，炙 生姜三两 牡蛎五两，熬 龙骨四两 大枣十二枚 蜀漆三两，洗去腥
上为末，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升，内诸药(3)，煮取三升，去滓，温服一升。
〔讲解〕本条为火邪致惊的方治。
（1）火邪者：是指因误用熏、熨、艾灸、温针等方法治病所引起的病变之一，以其因火致邪，故名“火邪”。
（2）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之：其火迫汗而出，阳亡神躁，故治以桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，用桂枝、甘草辛甘合化温复心阳，生姜，大枣补益中焦、调和营卫，且助桂枝、甘草以通阳气，蜀漆化痰散邪，龙骨、牡蛎镇心安神，摄纳浮阳，共奏温通心阳、镇惊安神之效。
（3）上为末，……内诸药：应为“上七味”；内，通“纳”，即纳入的意思。
〔临证意义〕本条没有叙述具体的临床证状，但可以根据方药的作用以方测证，并结合《伤寒论•太阳病脉证并治中》有关条文，知其证状有惊狂、烦躁、卧起不安等。
十三、心下悸者（1），半夏麻黄丸主之（2）。
半夏麻黄丸方
半夏 麻黄等分
上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服。
〔讲解〕本条为痰湿胶结而心下悸的方治。
（1）心下悸者，是指心下悸动不安。心下，指胃脘部位。本证是为阳郁，水停心下，土湿之气凌心所引起的。
（2）半夏麻黄丸主之：由于水气上逆日久，化为粘滞之湿痰，所以用半夏蠲湿化痰、降逆驱浊，由于阳气郁而不宣，所以用麻黄发越阳气、泄痞开结。由于病为中气不畅，所以以蜜为丸缓之以服，和养中气。半夏麻黄丸有消痰湿、降胃逆、通阳气、泄痞塞的作用，虽不治悸，但悸当自定。
〔临证意义〕本条仅述“心下悸”一证，而治以“半夏麻黄丸”方，是其尚有脉浮紧而失眠，以及舌苔白滑或白腻等证。
十四、吐血不止者（1），柏叶汤主之（2）。
柏叶汤方
柏叶 干姜各三两 艾三把
上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服。
〔讲解〕本条是中气虚寒而吐血不止的方治。
（1）吐血不止者：中气虚寒，胃气上逆，则肺金失其收敛之功，所以吐血不止。
（2）柏叶汤主之：用柏叶汤方，柏叶、艾叶敛肺理血，以调血气；干姜温中和胃、以止逆气；马通汁引上逆之血而导之下行，则不止血而血自止。
〔临证意义〕 1）中气虚寒引起的吐血证，除所吐之血色暗红以外，还当有其它中气虚寒证候，比如面色萎黄，腹部喜暖喜按，四肢不温，口淡不渴，舌淡苔白滑，脉象迟缓等等，用柏叶汤以温寒补虚，和胃降逆。
2）本方之马通汁乃是马粪绞汁，近人以童子小便代替，疗效很好。
十五、下血（1），先便后血，此远血也（2），黄土汤主之（3）。
黄土汤方 亦主吐血，衄血。
甘草 干地黄 白术 附子炮 阿胶 黄芩各三两 灶中黄土半斤
上七味，以水八升，煮取三升，分温二服。
〔讲解〕本条为大便下血之远血出一方治。
（1）下血：脾虚肾寒，使肝木郁遏而化生风燥，风燥之邪动血，则血液冲泄于肠胃之间，随着大便而下，形成下血病证。下血证，今人谓之“便血”。
（2）先便后血，此远血也：由于先大便而后下血，脾与肛门距离较远，故名曰远血。
（3）黄土汤主之：治以黄土汤，黄土温燥入脾，收涩止血；合白术、甘草补中燥湿止血，以复健行之气；阿胶、地黄、黄芩滋肝血、清风燥，而泄郁热；附子暖肾水，荣肝木，温中土、合为温中健运，养血止血之剂。
〔临证意义〕 1）黄土汤方是一温补止血之剂，在临床上可用以治疗下血、吐血、衄血、崩漏等等之因于脾肾虚寒者。其证当伴有面色无华，肢体不温，大便稀溏，舌淡脉弱等等。
2）近人运用本方，有以赤石脂易黄土，黑姜炭易附子者，效果甚好。
十六、下血，先血后便，此近血也（1），赤小豆当归散主之（2）。方见狐惑中。
〔讲解〕本条为湿热下血之近血出一方治。
（1）下血……血也：肝脾湿热下陷，蕴伏于䐈肠，致肠内脉络损伤，伤则血液先便以下，形成先下血而后大便，故名曰近血。所谓近血，是出血处与肛门为近。
（2）赤小豆当归散主之：治以赤小豆当归散。赤小豆芽能疏利郁结，散恶血，除湿热，通行血气；当归行血活血，引血归经，和肝以举血中陷下之气。
〔临证意义〕 1）赤小豆当归散有清热利湿、和营止血的作用，在临床上常合以地榆散加减，治疗便血鲜红、大便不畅、口苦咽干、舌苔黄腻、脉象濡数等证。
2）赤小豆当归散与黄土汤都是治疗下血证的，但是，赤小豆当归散是治湿热蕴结的近血证，黄土汤是治虚寒不摄的远血证。一方是温寒补虚，一方是清热利湿，两者截然不同。
本方亦见于《狐惑病脉证并治第三》，宜前后参看。
十七、心气不足（1），吐血、衄血（2），泻心汤主之（3）。
泻心汤方 亦治霍乱。
大黄二两 黄连 黄芩各一两
上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。
〔讲解〕本条论心火炽盛而吐血，衄血的方治。
（1）心气不足：是说心中之阴气不足。阴气不足，乃心火亢盛所致。
（2）吐血、衄血：心中火热之邪亢盛，则迫血妄行而不已，火势上炎，迫血向上妄行而出于口鼻之窍，则出现吐血、衄血之证。
（3）泻心汤主之：治以泻心汤，用黄连、黄芩之苦寒，泻其心中之火热，且以通便之大黄以釜底抽薪，引火下行，消瘀止血，使火热得除，则血液自宁，而吐衄即止。
〔临证意义〕 1）本条所论之泻心汤证，为心火炽盛迫血妄行而吐衄，故其证除吐衄之血色为鲜红外，当兼有心中懊憹烦乱、便燥口干、舌赤苔黄，脉数等。而临床上每于泻心汤方中加入生地、赤芍、鲜侧柏叶、童子小便等，效果更好。
2）对于出血病证的治疗，一般说来：“血无止法”。以出血强止则易留瘀而为患。然亦有出血不已而治疗上不得不采用收涩药以强行止血者。惟于血止后当继之以化瘀之治，使其淤血去而新血生。我国古代医学家，通过长期临床实践，已总结出了治疗出血病证的可贵经验，即“止血”、“化瘀”、“宁血”、“补血”等四个步骤。
小结
本篇首以脉象论述惊悸之病源，并借以阐明吐衄下血胸满瘀血诸病，悉由木火失调所导致，虽现证不一，而其总的病理机制则相同。
惊悸的发生，多由里气亏虚和外有所触而导致，其与血证，关系亦多密切。仲景于滋阴镇心之常法外，特示半夏麻黄丸之治水气凌心、降胃涤饮、通阳开塞，而收升降阴阳之效。
治疗血证诸方，宜寒宜温，活血行瘀，各有法度。气寒血脱，则温其气；血热上逆，则清其血。篇中如柏叶汤、黄土汤之温通疏肝并兼顾脾肾；泻心汤和赤小豆当归散之清利、化瘀宁血，不使留血为患；至于瘀血停积为病，虽未出方，但已提出破血攻瘀的“当下之”之治疗原则，下瘀血汤等方可以借用。
复习思考題
1.惊悸产生的原因是什么？桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤与半夏麻黄丸在临床上如何运用？
2.治疗血证的两大法则是什么？怎样运用：试举本篇的方剂说明之。
3.胸满瘀血证，在临床上怎样诊断？怎样治疗？