疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八
〔自学时数〕2学时
〔面授时数〕2学时
〔目的要求〕
1.掌握痈肿的辨证和肠痈的辨证施治。
2.了解浸淫疮的概念和治疗。
3.掌握第一、二、三、四、六等条。
4.熟悉第五、七、八等条。
5.了解附方的应用。
概述
本篇论述金疮、痈肿、肠痈、浸淫疮等疾病。痈肿初起，为脉浮数而洒淅恶寒，其身有一痛处。如以手掩其肿上，热者即已成脓，这是辨别痈肿化脓与否的方法。肠痈病，少腹肿痞，按之痛，时发热，汗出，恶寒，脉迟紧，为脓未成，以大黄牡丹汤为治；身甲错，腹皮急而按之濡，如肿状而腹无积聚，身无热而脉数，为脓已成，以薏苡附子败酱散为治。金疮病，为刀斧所伤，身有创伤而脉见浮微而涩，治用王不留行散续绝伤、行血气而复经脉。浸淫疮，发於肌肤，初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出浸渍肌肤，浸淫渐阔乃徧体，治以黄连粉清热胜湿。
条目
一、诸浮数脉，应当发热（1），而反洒淅恶寒（2），若有痛处，当发其痈（3）。
〔讲解〕本条论述痈肿将发的诊断。
（1）诸浮数脉，应当发热：脉现浮数，浮为主风，数为主热，浮数之脉一般主风热之证，而必见发热。
（2）反洒淅恶寒：今不见发热而反见洒淅恶寒，为卫气被遏，不能畅行之故。
（3）若有痛处，当发其痈：如身体某处有疼痛之感，则为营卫稽留，气血阻滞、郁着一处，发为痈肿。
〔临证意义〕外感疾病亦可见脉浮数而身恶寒，与痈肿初发之证同。但外感病的疼痛在全身，而痈肿的疼痛只在身体的某一处。
二、师曰：诸痈肿，欲知有脓无脓，以手掩肿上（1），热者为有脓，不热者为无脓（2）。
〔讲解〕本条为痈肿有脓无脓的辨别方法。
（1）诸痈肿，……肿上：痈肿，欲知其有脓还是无脓，辨别方法，以手掩覆於痈肿部位之上，此即祖国医学的触诊。
（2）热者为有脓，不热者为无脓：如有热感，即为脓成而有脓，若无热感，说明脓未成而无脓。这是由于痈肿成脓，是邪热久聚痈肿之中，腐败气血而成，故有脓则其局部热邪已聚盛而以手掩之有热感；无脓则局部热邪尚未盛聚而以手触之无热感。
〔临证意义〕以手触按痈肿，辨别脓成与否，在临床上很有实际意义。后世在这个基础上，结合实践，创立了更多的辨别方法。如从痈肿的软硬、陷起、疼痛、颜色等各方面进行辨别，往往能得出比较正确的诊断，从而对痈肿的治疗提供了可靠依据。对于痈肿治疗，虽未出方，但据其形成及其发展过程，在痈肿初期，脓尚未成，可用疏散以消痈；在痈肿后期，其脓已成，则可用托里以排脓。
三、肠痈之为病（1），其身甲错（2），腹皮急（3），按之濡，如肿状（4），腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓（5），薏苡附子败酱散主之（6）。
薏苡附子败酱散方
薏苡仁十分 附子二分 败酱五分
上三味，杵为末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服，小便当下。
〔讲解〕本条是论述肠痈脓已成的辨证和治疗。
（1）肠痈之为病：肠痈病的形成，为邪热壅滞、营卫不利所致。由于病变部位在肠，故名肠痈。
（2）其身甲错：营气不利，营血郁滞於肠而不能外荣於肌肤，故身体之肌肤干裂粗糙，甚至如鳞甲之交错。
（3）腹皮急：痈在肠而肠居腹里，营卫阻滞，气血不荣于腹，则见腹皮紧急。
（4）按之濡，如肿状：然其痈在肠而不在腹，故腹皮虽急，而按之仍柔软。
（5）腹无积聚，……痈脓：一般说来，积聚为壅胀之本，脉数为身热之征，此病腹如肿状而内无积聚，身不发热而脉见数象，说明营血郁滞而肠内有痈。
（6）薏苡附子败酱散主之：以薏苡附子败酱散消肿排脓，薏苡仁清热利湿排脓，附子宣通辛散，败酱消肿排脓、解毒祛瘀。
〔临证意义〕薏苡附子败酱散是治疗肠痈其脓已成的方剂，与下文大黄牡丹汤之治肠痈其脓将成未成者有别，此已正虚，彼尚邪盛。
四、肠痈者，少腹肿痞（1）。按之即痛如淋，小便自调（2），时时发热，自汗出，复恶寒（3）。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血（4）。脉洪数者，脓已成，不可下也（5）。大黄牡丹汤主之（6）。
大黄牡丹汤方
大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血。
〔讲解〕本条论述肠痈脓将成未成的证治。
（1）肠痈者，少腹肿痞：邪热壅聚，营卫气血瘀滞，故少腹肿满痞塞。
（2）按之即痛如淋，小便自调：其病为邪实，所以按之即疼痛如淋病一样。病变在肠，未及膀胱，气化正常，所以小便自调。
（3）时时发热，……恶寒：时时发热、自汗出、復恶寒，为邪正相争，热郁于营，营卫失调所致。
（4）脉迟紧者，……当有血：其脉迟紧者，表明热毒未聚而未成脓。脓既未成，正气不虚，仅热结血分，所以用攻下之法以逐其瘀结。
（5）脉洪数者，……下也：如脉象洪数，则为热毒盛聚、气血腐败，已成为痈脓，治当排脓，而不可用大黄牡丹汤以攻下。此为插叙句，应在下文“大黄牡丹汤主之”之后。
（6）大黄牡丹汤主之：此文应接在“可下之，当有血”句下。大黄牡丹汤、大黄、芒硝下其瘀热结聚，丹皮、桃仁凉血散瘀，瓜子仁消痈散结排脓。
〔临证意义〕大黄牡丹汤是治疗肠痈初起、痈脓将成未成、邪盛而正不虚之证，故方后云“有脓当下”。此方今人用于治疗急性阑尾炎，效果颇佳。
五、问曰：寸口脉浮微而涩，法当亡血，若汗出（1）。设不汗者云何？答曰：若身有疮，被刀斧所伤，亡血故也（2）。
〔讲解〕本条论金疮脉证.
（1）寸口脉浮微而涩，……亡血：浮微，主阳气微弱；涩，指阴气涩少。浮微与涩并见，为阳气不能外固，阴气不能内守，则当见亡血或汗出之证。
（2）设不汗者云何？……故也：假设不汗出者，则是身有金疮，为刀斧所伤，出血过多使然。
六、病金疮（1），王不留行散主之（2）。
王不留行散方
王不留行十分，八月八日采 蒴藋细叶十分，七月七日采 桑东南根白皮十分，三月三日采 甘草十八分 川椒三分，除目及闭口，去汗 黄芩二分 干姜二分 厚朴二分 芍药二分
上九味，桑根皮以上三味烧灰存性，勿令灰过，各别杵筛，合治之为散，服方寸匕。小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服。如风寒，桑东根勿取之。前三物皆阴干百日。
〔讲解〕本条承上条提出金疮的方治。
（1）病金疮，患金疮之病，由于肌肉受外力器械损伤，经脉断绝，营卫气血不能循经而行，伤口一时难以愈合。
（2）王不留行散主之：治以王不留行散，行气血、和阴阳，消肿止痛。王不留行活血通经止痛，为治疗金疮的要药，蒴藋细叶清毒热，续筋骨，桑东南根白皮主伤中脉绝，治流血不止，芍药、黄芩清热凉血以防腐，川椒、干姜通行血络，加强血行，厚朴行气破滞，甘草和诸药，解百毒。
〔临证意义〕本方是治疗外伤的有效方剂，临床上常用其加减变换而广泛使用。且本方调血气，和阴阳，故可用于产后气血不调，阴阳不和证。但对于产后虚损的证候不宜使用。
排脓散方
枳实十六枚 芍药六分 桔梗二分
上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡子黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服。
〔讲解〕枳实苦寒，除热破滞以为君药，配以芍药和桔梗，芍药通血行痹，桔梗利气开泄，更用鸡子黄甘润补虚，作为化毒排脓之本。本方是用于疮痈将成未成证。
排脓汤方
甘草二两 桔梗三两 生姜一两 大枣十枚
上四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服。
〔讲解〕甘草甘缓解毒，桔梗开泄排脓，生姜、大枣安中健胃。本方是用于病变偏于上，疮痈已成证。
〔临证意义〕排脓散和排脓汤分别是《妇人产后病脉证治第二十一》、《肺痈病篇》中的枳实芍药散加桔梗、鸡子黄；桔梗汤加生姜、大枣而成的。两方仅只桔梗一味药同，其它则异，但都以“排脓”名方，可见桔梗为排脓的要药。由于两方的配伍不同，所以它们的治疗有异：一为治痈脓将成未成，一为治疗欲成痈脓。
七、浸淫疮（1），从口流向四肢者，可治（2）；从四肢流来入口者，不可治（3）。
〔讲解〕本条论述浸淫疮的预后。
（1）浸淫疮：是一种湿热引起的皮肤疾病。其病流水所至即发疮，其疮在皮肤浸淫不已，故名之曰“浸淫疮”。
（2）从口流向四肢者，可治：如此疮从口部开始，而蔓延走向四肢，则表明疮毒外出四散，病情由重逐渐转轻，则属可治。
（3）从四肢流来入口者，不可治：如此疮从四肢蔓延走向口部，则表明疮毒壅聚内入，病情由轻浅向深重发展，则其病即属於不可治疗。所谓“不可治”，就是不易治疗的意思。
〔临证意义〕 1）浸淫疮是一种外科疾患。发病时，肌表皮肤布於小点，有痛痒感，并且有分泌物。初起时范围较小，以后逐渐扩大，遍於全身。此病的发生，是由于湿热火毒所引起。浸淫疮，和今天临床所见的湿疹相类似。
2）对於疾病的预后是轻还是重，是可治还是不可治，是根据多方面情况进行综合分析得出的。浸淫疮从内到外，从外到内，判断其是可治，还是不可治，是祖国医学对疾病预后判断的一个举例而已。
八、浸淫疮（1），黄连粉主之（2）。 方未见。
〔讲解〕本条承上条提出浸淫疮的方治。
（1）浸淫疮：诸痛痒疮，皆为心所主。浸淫疮正是由于火毒内盛、湿热郁蕴而成。
（2）黄连粉主之：其治疗以黄连粉清心泻火、燥湿解毒。
小结
本篇讨论的痈肿、肠痈、金疮、浸淫疮等病，都是属于外科范围，虽然所载内容不多，但对於痈肿、肠痈是否化脓之察，都提出了简明而正确的方法。并为肠痈证未化脓或将化脓者提出一大黄牡丹皮汤方，已化脓者提出一薏苡附子败酱散方。另外，尚有排脓散和排脓汤二方，用以排出内脏之痈脓，也有相当的治疗价值。
至于金疮一病，是由于金刃所伤而成，本篇用王不留行散绝伤、行血气以恢复经脉营卫之正常流行，也是一个很好的方剂，但必须平素储备，方可应急。
本篇对浸淫疮一病也提出了预后和治疗。
复习思考题
1.怎样诊断痈肿之发生？其诊断之理论根据是什么？试加以说明。
2.薏苡附子败酱散和大黄牡丹汤在临床上怎样运用？